活血化瘀疗法治疗出血性脑卒中的中西医研究进展

彭 形 罗 超

（重庆市中医院，重庆 400021）

·综 述·

活血化瘀疗法治疗出血性脑卒中的中西医研究进展

彭 形 罗 超△

（重庆市中医院，重庆 400021）

活血化瘀疗法一直都是缺血性脑卒中的常规治疗措施，而在出血性脑卒中的治疗中存在很大的争议，其主要原因是对脑卒中的病理病机认识不足所致。出血性脑卒中属于“离经之血”，而在中医理论中，离经之血就是血瘀，可谓是血溢脉道，出血致瘀，瘀血会进一步阻滞血脉，因此活血化瘀疗法在出血性脑卒中的应用也符合中医理论。但是在西医理论中，脑出血发病后血肿压迫脑组织，导致脑水肿和颅内压增高，进而引起血液流变学改变和脑微循环障碍。活血化瘀疗法对于脑出血后血肿清除和微循环改善有显著疗效。因此，只需要把握住卒中的病机，合理应用活血化瘀疗法也应成为出血性脑卒中的常规疗法。

脑卒中 活血化瘀 脑出血 离经之血

活血化瘀是中医学中著名的治疗策略，其在西医中的意思是疏通血管，使血液流通，排除瘀血。在脑出血后，血液聚积脑内形成血肿，压迫周围脑组织，其代谢产物不断刺激损伤颅神经，致远期预后不良。近年来，西医治疗措施不断改进，最近血肿腔内注射尿激酶类药物促进血肿溶解吸收成为研究热点，但其具有易出血的缺点，且腔内注射为有创性操作，增加开颅并发症风险。活血化瘀类药物经传统医学数百年验证，证实其药物的安全有效性。在中风治疗中，活血化瘀类药物常用于缺血性中风的研究，在出血性中风的治疗上虽早有报道，但至今仍存在一定争议，本文将近年来活血化瘀在脑出血后各期的治疗和中西医研究做一综述，为脑出血的活血化瘀治疗提供可靠依据。

1 活血化瘀概述

活血化瘀疗法在中医治法治则中占有举足轻重的地位，广泛运用于各个系统疾病。清代著名的《血证论》中提出“既是离经之血，虽清血，鲜血亦是瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化生，故凡血证总以祛瘀为要”。所谓“离经之血”便是瘀血，其适应范围包括了体内各个脉络和各个系统［1］。那么，“疏其血气，令其调达”便是活血化瘀疗法的基础理念。

现代活血化瘀疗法的概念是使用能消散瘀血、通利血脉、促进血行的中药，作用于血液运行不畅、瘀血阻滞血脉引起的各个系统疾病，如瘀血内阻之经闭、痛经、月经不调、产后瘀阻、痈肿疮疡、瘀血肿痛、关节痹痛、胸胁脘腹痛、跌打损伤、瘀血阻滞经脉所致的出血等证［2］。而脑卒中就属于血行不畅之症，补阳还五汤（生黄芪四两，归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱）开创活血化瘀疗法治疗缺血性脑卒中的先河［3］。现在，活血化瘀疗法在治疗缺血性脑卒中过程中，出现了许多类型的活血化瘀中药甚至成药制剂，在临床实际应用中取得显著的治疗效果。按药物的作用特点不同，活血化瘀类中药可分为祛瘀止痛药，如三七、赤芍等；行气活血祛瘀药，如红花、川芎、蒲黄等；养血活血药，如丹参、当归、赤芍等；破血散瘀药，如水蛭、全蝎等［4］。

2 脑卒中概述

对于卒中的论述最早见于《内经》，是指以猝然昏倒、不省人事，伴语言不利、口角歪斜、半身不遂等为主要症状的一类疾病，是为“卒中”，因其与风之善行数变的特点相似，故类比称其为“中风”［5］。《明医杂著》中关于卒中的见解为“古人论中风偏枯，麻木诸证，以气虚死血为源，是论其致病之根源”［6］。其基本病机有两点：一是阴阳失调，肝阳化风，风痰上扰，气血逆乱，直冲犯脑；二是血瘀阻滞或痰瘀阻滞，脉络受阻，气血失于流畅，筋脉失养。

卒中在现代医学中分为缺血性卒中（脑梗死）和出血性卒中（脑出血）。缺血性卒中为血液黏滞阻塞脉管致病，出血性卒中为血溢脉道，出血致瘀。两种类型均有“瘀”的因素存在，瘀之不去，脉络不通，造成瘀血阻滞，导致再次出血，血溢脉外，血肿进一步扩大。因此瘀血不去，则出血不止，新血不生，进而致瘀，形成恶性循环。所以无论是脑梗死的脑脉瘀阻，还是脑出血的血溢脑脉之外，血瘀经脉始终是各型卒中的主要病机，活血化瘀的治疗策略在脑卒中上应得到广泛的应用［7-8］。

3 活血化瘀疗法在脑卒中的应用

3.1 缺血性脑卒中的活血化瘀治疗 现代医学认为脑血管动脉粥样硬化和血栓形成是发生脑卒中的主要病理生理改变。传统中医理论认为血栓形成是属于“血气不至，血行失度，血脉不通，血凝而不流”所致的血瘀证，故治疗的主法为活血化瘀［5］。活血化瘀药具有扩张外周血管、增加器官血流量、改善微循环、促进血液循环的作用。相比西医抗血栓药，活血化瘀中药虽然抗血栓作用较为温和平缓，但其具有多途径、多靶点发挥作用且不良反应较少等优点。现代医学研究认为活血化瘀类中药均能改善血瘀患者血液的浓、黏、聚、凝状态［9］。浓是指血液的血细胞比容、血浆蛋白、血脂等浓度增高等；黏是指血液黏稠；聚是指血细胞和血小板凝集性增高；凝是指血浆纤维蛋白原增加，凝血时间缩短。卒中患者由此引发血行不畅、血栓形成、血管栓塞，最终致患者卒中。因此，在卒中发病之前，血瘀患者使用活血化瘀中药预防血栓形成、改善微循环成为卒中预防性一级治疗措施，活血化瘀已成为当前中西医预防和治疗缺血性脑卒中的常规疗法。

3.2 出血性脑卒中的活血化瘀治疗 活血化瘀疗法在出血性脑卒中的治疗中仍然存在较大的争议。近年来部分医师尝试采用活血化瘀法分期辨证治疗出血性卒中，但在应用中未全面考虑脑出血病理生理改变及病机特点，未根据这些特点采取相应的治疗措施改变，未准确把握活血化瘀类中药的种类、配伍、用药时机、用量、用法及适应证、禁忌证等，这限制了活血化瘀疗法在脑出血中的运用。“离经之血则为瘀”，血瘀证的理论贯穿于卒中整个过程，瘀血阻滞也是出血性卒中的基本病机之一［10］。患者一旦有了血瘀不畅的基础之后，在体内其他因素的诱导下，引起“身之阳气变动”，阴阳错乱失去平衡，使气血逆乱，脑脉血液过盛，致气迫血走，络破血溢，引发出血性卒中临床表现［11］。西医研究中发现脑出血后的病理生理改变主要为：1）血肿、脑水肿的占位效应造成脑组织机械性损伤；2）脑血流自我调节系统激活，脑血管痉挛，加之微循环障碍，进而导致血肿周围缺血半暗带形成；3）脑出血后释放的刺激性代谢产物加重脑组织的损伤［12］。有研究报道活血化瘀药物可显著减轻血肿周围炎性反应及脑组织肿胀，改善微循环，减轻脑出血后迟发性脑水肿，改善卒中患者的神经功能状况［13-14］。在活血化瘀疗法对脑出血实验动物的一项研究中，研究者选用益气化瘀类中药，如黄芪、当归、赤芍、红花、地龙、川芎等，证实活血化瘀疗法可促进脑内血肿的吸收和消退［15］。中药药理学研究表明，活血化瘀类中药治疗脑出血主要从以下途径发挥作用：1）改善微循环，促进血肿的吸收和消散；2）减轻血管痉挛，增强脑组织对缺氧的耐受性；3）减轻血脑屏障的损伤及脑水肿；4）清除氧自由基，对抗兴奋性氨基酸的毒性作用；5）减少神经细胞调亡，促进血肿周围的神经修复等［16-20］。因此运用活血化瘀疗法治疗脑出血不仅可以清除血管外的积血，缩小血肿，达到止血目的，还可有效清除瘀积血液降解产物，减轻脑出血后的并发症。

传统医学认为，血与水同源，血水可互生，离经之血聚积于脑内，气血瘀滞，“血不利则为水”，因此在脑中形成“蓄水证”。水和痰又是同类，水蓄于脑内，聚则为痰，痰水进而阻碍气血运行，加重瘀滞，因此形成痰瘀互结证候。痰瘀即能化火生风，又可蕴结成毒，从而形成瘀、痰（水）、风、火（热）、毒等病理因素共同存在。与西医病理生理变化一样。中医学所说的这些病理因素也不是独立的，亦呈立体的、网络化的，如风痰火亢、风火上扰、风痰瘀阻、痰热腑实、痰湿蒙神等互助互生，但其核心病机仍是由瘀致水，瘀水互结［21-22］。由此可见，中医的脑卒中病机与西医的脑出血病理高度契合，这为运用多靶点、多途径的活血化瘀疗法治疗出血性卒中提供了坚实的理论基础。

4 活血化瘀治疗脑出血的不良反应及并发症

有报道称脑出血患者早期使用活血化瘀类中药有导致再出血或者血肿扩大的风险［23-24］，但是大多数的学者认为多数活血化瘀类中药并不会导致再出血或血肿扩大，反而能促进血肿吸收［25］。相关研究报道活血化瘀疗法致再出血或血肿扩大是因为对脑出血病机把握不准确，早期使用活血化瘀中药尤其是水蛭、虻虫、川芎、麝香等破血散瘀药，因不利于止血或可引起再出血［26-28］。

此外，有报道指出部分活血化瘀中药可引起皮肤过敏样表现，如皮肤瘙痒、皮疹、皮下出血，其他不良反应可有头痛、头昏、血压升高、胃部不适、腹泻等症状，因此在活血化瘀药物治疗过程中需严密观察患者病情变化及全身整体表现［29-31］。

5 总结与展望

活血化瘀疗法在出血性脑卒中的应用受到一定限制，其主要原因可能是由于对脑出血的病机及用药种类、用量、时机等把握欠佳所致。彭伟献等［32］指出，活血化瘀治疗出血性脑卒中必须遵循其分期辨证用药的原则，根据不同病理阶段的不同证型选方遣药，并灵活配合运用其他治法，不可一味地“活血”和“化瘀”。因此在未来脑出血的中西医治疗中，活血化瘀疗法也应作为常规疗法之一，把握脑卒中病理病机，合理应用活血化瘀中药，在中药配伍和方剂的使用中，逐渐总结切合病例的选方遣药。

近年来，尽管血肿腔内注射尿激酶治疗脑出血在部分医院中已进入临床试验，但此治疗方法的主要并发症就是引起脑出血增加和再出血。与西医药物治疗相比，活血化瘀疗法具有更加安全有效的作用效果，因其化瘀效果温和肯定，又因副作用小可长期服用，因此在脑出血患者，尤其是瘫痪患者的治疗中应推广使用，而且还能预防长期卧床引起的下肢静脉血栓。这一展望的实施还需依赖更多临床研究的证实。

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