恶性腹水的治疗现状及进展*

王怀碧 江飞龙 赖宗浪 宋 娜 孙明令 汪宇宏（重庆市中医院，重庆 402760）

恶性腹水是因恶性肿瘤所致的腹腔壁层腹膜所发生的弥漫性病变而导致腹腔内液体异常增多的现象［1］，是恶性肿瘤晚期常见的并发症，可引起腹胀、腹痛、乏力、纳差、呼吸困难、活动受限、循环障碍以及多器官功能衰竭等，严重影响患者生活质量。临床治疗棘手，预后极差，此类患者中位生存期由几周至几个月不等，1年生存率小于10%；现临床上大多采用利尿、腹腔穿刺引流并局部药物灌注及治疗原发疾病等手段治疗恶性腹水［2］。为寻求更多、更好的治疗方法及疗效，笔者查阅了近年来国内外相关文献，对恶性腹水的治疗概况及进展总结如下。

1 全身治疗

恶性腹水的全身治疗包括全身化疗、营养支持及利尿等。根据原发肿瘤选择敏感的化疗药物积极进行全身化疗，可控制肿瘤，同时减少腹水，但要据患者的体能状况应用；恶性腹水的患者大部分存在有效循环血容量不足、营养差、电解质紊乱等，应给予低钠、高蛋白、易消化饮食及静脉营养支持；应用利尿剂治疗恶性腹水效果差，争议也较多，有效率大约为40%［3］，现有资料表明血清腹水白蛋白梯度（SAAG）有可能是预测恶性腹水患者对利尿剂应答的因素之一，伴有门静脉高压者利尿效果较好［4］。

2 腹腔内局部治疗

2.1 腹腔穿刺及置管引流 腹腔穿刺引流可迅速缓解患者腹胀、腹痛及呼吸困难等症状，但应注意补充水、电解质及白蛋白，防止出现有效循环血容量不足引起血压下降甚至休克等。腹腔内置管时间最长可达18个月，长期置管应注意防止局部及腹腔内感染，必要时可以预防使用抗生素［5］。

2.2 腹腔内化疗 腹腔内化疗是将化疗药物注入腹腔内，提高腹腔内局部药物浓度，延长药物与肿瘤接触时间，全身毒副反应轻，一般情况下患者均可耐受。但化疗药物仅能渗入肿块1～3mm，故对病灶体积比较大的肿瘤效果较差。目前常用的化疗药物多选用顺铂、卡铂、洛铂、氟尿嘧啶、阿霉素、紫杉醇等。腹腔内化疗可较好地控制腹水，不良反应有发热、恶心、呕吐、腹痛及肠粘连等［6］。刘加福等用5-氟尿嘧啶腹腔内注射治疗恶性腹水63例，完全缓解21例，部分缓解21例，总有效率82.5%［7］。张存良等报道紫杉醇腹腔内灌注治疗恶性腹水临床总有效率为88.9%［8］。

2.3 腹腔热灌注化疗（IHCP） IHCP是将热疗与化疗相结合的一种治疗方法，是通过加热使肿瘤组织的温度达到40～44℃，使肿瘤细胞生长受阻、死亡，与化疗联合应用发挥协同作用。目前腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水被越来越多的患者接受，疗效逐渐得到肯定，应用也相当普遍。常娜等比较常规腹腔灌注顺铂化疗与腹腔热灌注顺铂化疗（IHCP）的临床疗效差异发现，IHCP组患者总有效率显著优于常规腹腔化疗组，差异有高度统计学意义［9］。崔书中等报道利用腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水总有效率达到100%［10］。

2.4 腹腔内注入生物反应调节剂 由于恶性肿瘤患者机体免疫力低下，应用生物反应调节剂如肿瘤坏死因子（TNF）、甘露聚糖肽、白介素-2（IL-2）、沙培林（OK-432）、高聚金葡素、短小棒状杆菌等进行腹腔内灌注，可增加抗肿瘤效果并控制腹水［3］。生物反应调节剂可单纯腹腔注射治疗，也可以与化疗药物联合应用增加疗效。生物反应调节剂腹腔内注射治疗副反应小，疗效可，绝大部分患者能够耐受，并且经过腹腔灌注前的预处理后基本上可以避免毒副反应的发生，临床应用相当普遍。杨晓红应用IL-2腹腔灌注治疗恶性腹水52例，腹水均明显减少，其中20例腹水癌细胞发生阴转［11］。周聆等报道经腹腔内灌注大剂量高聚金葡素注射液联合奥沙利铂治疗恶性腹水，总有效率高达90.7%，完全缓解率为 18.8%［12］。

2.5 放射性核素腹腔内注射治疗 放射性核素释放的β射线能通过短距离杀灭和破坏恶性肿瘤细胞而达到控制肿瘤、治疗恶性腹水的目的。32P是在恶性腹水治疗中应用得最为广泛的放射性核素，将32P胶体注射到恶性腹水患者腹腔内分布均匀，大部分胶体颗粒会黏附在腹膜、腹腔内种植癌灶及腹水中游离的肿瘤细胞表面上，释放β射线短距离杀灭和破坏恶性肿瘤细胞，起到抑制癌细胞生长、控制恶性腹水的作用。因此对于腹膜弥漫性转移或种植、腹水脱落癌细胞阳性的恶性腹水患者治疗效果较好，文献报道治疗有效率可达30%～80%。但其毒副反应为肠梗阻和放射性肠炎，当腹腔内有肠粘连或包裹性积液可因核素分布不均匀而导致肠坏死可能，在临床应用中要尽量避免。因此，临床上也应用的不太广泛［13］。

2.6 腹腔内靶向治疗 血管内皮生长因子（VEGF）通过增加腹膜毛细血管生成、提高毛细血管通透性导致恶性腹水或肿瘤间质水肿，同时也导致血浆纤维蛋白、纤维蛋白原、液体等经血管外渗而引起细胞外基质改变，促进血管生成和新基质形成，为癌细胞的生长、浸润及转移提供基础。近期研究发现VEGF-A是促进血管生成的重要驱动因子，大多肿瘤中有VEGF过度表达，而抑制VEGF后肿瘤生长受到抑制［14］。血管抑制剂如抗VEGF单克隆抗体、抗VEGF受体抗体、血管内皮抑素及基质金属蛋白酶（MMPs）抑制剂等都已经应用在临床上治疗恶性腹水，疗效较可。董小芳等研究发现恩度联合顺铂热灌注治疗恶性腹水总有效率为65%［15］。黄晓娟等报道应用抗VEGF单克隆抗体-贝伐单抗联合顺铂腹腔灌注治疗恶性腹水与单用顺铂腹腔灌注治疗恶性腹水对照研究发现，贝伐单抗联合顺铂组总有效率为83.3%，而单用顺铂组为43.8%［16］。三功能抗体在恶性腹水的治疗应用中是近年来的研究热点。卡妥索单抗（Catumaxomab）是一种能与FcγR受体、上皮粘附分子 （EpCAM）、CD3抗原特异性结合的三功能抗体，它与这些特异性位点结合后可刺激多种免疫细胞通过细胞裂解、吞噬作用及细胞毒作用等多种机制引起肿瘤细胞死亡。Catumaxomab于2009年在欧盟上市，有随机对照研究发现，腹腔输注Catumaxomab与单纯穿刺引流腹水相比较，腹腔输注Catumaxomab的患者生活质量更高、生存时间更长，并且有较好的耐受性［17］。

3 中医药应用

中医药在恶性腹水治疗中的作用越来越重要，其治疗效果明显且副反应小，易于让患者接受。中医学认为恶性腹水属于“臌胀”范畴，系病久正气虚衰，气血水液运行受阻，水积于腹腔而形成，鼓形于外。肝、脾、肾三脏功能失调，肝失疏泄，脾失健运，导致水湿内聚，气血生化乏源，久则累及于肾，肾不制水，阴水日聚，耗气伤阳［18］。多为本虚标实，虚实错杂，气血水相互为患，气虚为本，血瘀为标。行气活血利水为中医治疗恶性腹水的传统方法。

3.1 中药内服治疗 辨证施治是中医治疗疾病的基础，基于对恶性腹水认识上的侧重点不同和各自的临床经验，拟定固定专方、专药或稍作加减，具有辨病和辨证相结合的特点，以便临床应用推广和总结。有专家根据病程中临床表现的不同将恶性腹水辨证分型为阳虚水泛证、水瘀互结证、气虚湿阻证，分别给以温阳化水、化瘀利水、健脾利水法治疗，取得了一定的疗效［19］。吴荻等报道辨证为脾虚湿困的61例原发性肝癌合并恶性腹水患者每日内服消水汤（组方为生黄芪、乌药、苦参、白花蛇舌草、猪苓、莪术、枸杞子、当归、水红花子），恶性腹水治疗有效率高达87.9%［20］。周禄荣等研究发现恶性腹水患者内服加味五苓散 （组方为猪苓、薏苡仁、泽泻、半枝莲、茯苓、百花蛇舌草、桂枝、白术等），腹水控制有效率70.7%［21］。李新华应用膈下逐瘀汤治疗恶性腹水31例，总有效率达86.4%［22］。

3.2 中药外敷治疗 中医学认为人体皮肤腠理与五脏六腑元真相贯通，药物可以通过体表、腠理到达脏腑，起到机体抗病祛邪的功效。《理淪骈文》中记载有乳香、没药、牵牛子、沉香、木香调敷于患者脐部治疗水肿的经验。徐静等用芒硝、生马钱子等12味中药组成方子并研末调制成糊状外敷腹部治疗恶性腹水 （脾虚湿盛证），有效率达到 78.1%［23］。李宝勤等用腹积 2方（组方为桂枝、三棱、沉香、枳实、水红花子、莪术、石打穿、半枝莲、商陆、蚤休、牵牛子、大戟、葶苈子、荔枝核、生大黄、甘遂等）打粉加蜜外敷治疗恶性腹水，总有效率可达78%［24］。魏国强等用中药逐水复方（细辛、大黄、芥子、防己、马钱子等组成）外敷腹部治疗恶性腹水20例，腹水缓解有效率达 80.0%［25］。

3.3 艾灸 艾灸是将艾条或艾柱点燃于穴位加热，产生刺激信号传人中枢从而调整人体内环境，以达到防病、治病的目的。这是一种将穴位与艾、热、药四者相互结合的综合治疗法，是一种通过穴位的经皮给药法，具有疗效好、患者感觉舒适而安全的传统特色疗法［26］。何晓研究应用药敷艾灸神阙穴治疗102例癌性腹水患者能改善患者症状、提高生活质量，有效51例，显效42例，无效仅9例，总的有效率为91%［27］。黄金昶报道用黄芪、牵牛子、老鹤草、干蟾蜍皮等药物煎煮成糊状敷于神阙穴，再用艾灸之方法治疗恶性腹水总有效率达82.35%［28］。

3.4 中药提取物腹腔内注射治疗 中药腹腔内注射作用时间长、药物浓度高，疗效明显且无明显不良反应，尤其适用于那些不愿意化疗或者不能能耐受化疗的中晚期癌性腹水患者，临床应用相当普遍。朱伯扬等报道联合多种中药制剂（鸦胆子油乳、香菇多糖、香丹、羟基喜树碱）腹腔注射治疗恶性腹水，有效率达到77.8%。王虹蕾［30］研究发现应用华蟾素腹腔内注射治疗恶性腹水36例，总有效率为77.8%［29］。

4 小结与展望

多种肿瘤均可发生恶性腹水，尤其是腹腔恶性肿瘤。因此，积极探讨恶性腹水安全有效的治疗方法在晚期恶性肿瘤的综合治疗中具有重要意义。目前临床上治疗恶性腹水的方法颇多，腹腔内灌注化疗及腹腔内热循环灌注治疗相对来说疗效较好一些，但毒副反应也相对较大，患者耐受性也较差；腹腔内靶向治疗尤其是血管生成抑制剂如抗VEGF单克隆抗体、抗VEGF受体抗体、血管内皮抑素及MMPs抑制剂等的应用是近年来的新进展，其疗效好、毒副反应小，患者耐受性也好，但目前费用较高；而中医药治疗毒副反应轻且疗效可、价格低，更易于让患者接受，中医药在恶性腹水的治疗中越来越受到重视，我们在今后的临床应用中应加强中西医结合治疗，发挥各自的优势，提高疗效。但由于患者情况各异，应该根据患者的身体状况及病情分阶段地合理地应用各种方法综合治疗恶性腹水，以期最大程度地改善患者症状，提高生活质量，延长生存期。

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