黄斑变性

董晓萱 孔玮

(沈阳市第四人民医院眼科，沈阳 110031)

黄斑变性

董晓萱 孔玮

(沈阳市第四人民医院眼科，沈阳 110031)

文章对黄斑的特殊解剖结构，以及黄斑变性的发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防等内容进行介绍。

黄斑变性；发病机制；分型；临床表现；诊断；治疗

1 什么是黄斑

眼球三层结构的最内层称为视网膜。我们经常用照相机来比喻眼睛的结构，那么视网膜就相当于照相机的底片。能否将缤纷绚烂的世界呈现在人的眼睛里，那么这张“底片”就起到了决定性的作用。

在视网膜的后部有一个无血管的凹陷区，解剖上我们称为中心凹，临床上称为黄斑——因为我们通过检眼镜观察视网膜的时候，会看到这个区域富含丰富的黄色素。中心凹的中央还有一个小的凹陷，就是我们所说的黄斑中心凹。这个结构也是这张“底片”上最为关键的部位，如果这个部位发生了病变，即使其他结构运转均正常，也不能呈现完整、清晰的图像。在检验镜下，整个黄斑区颜色较暗，中心凹处可以见到反光点，称为中心凹反射。

说起黄斑就不得不说起视网膜的多层结构，只有弄清了视网膜的生理构造，才能确定发病时是什么部位发生了什么性质的病理改变。

视网膜分为神经视网膜和视网膜色素上皮。神经上皮主要的功能是要捕捉外界的光线，然后将这些光线产生的电刺激进行处理。神经上皮中光感受器——视锥细胞、视杆细胞捕捉光子并将其转换为电的信号，转换所得的神经冲动再经双极细胞传至神经节细胞，由神经节细胞发出神经纤维，并向视盘汇集，而视网膜的多层细胞即以上水平方向的聚集。光感受器细胞的结构包括外节、连接绒毛、内节、体部和突触5个部分，光感受器的每个外节由700个扁平膜盘堆积组成。光感受器像皮肤一样，长期暴露在光线和氧气中会损伤细胞膜，为了维持其正常的工作效能，这些膜盘在人的一生中就像皮肤上表皮一样不断脱落和更新。

而色素上皮主要起到维护光感受器的功能，对神经视网膜起到代谢的支持作用。光感受器持续脱落的膜盘被视网膜色素上皮吞噬，同时不断合成新的膜盘。一些膜盘组织持续堆积在视网膜色素上皮中，进而形成了脂褐素。脂褐素的形成一定程度上引起视网膜色素上皮的吞噬能力下降，从而加速视网膜色素上皮的衰老。临床上，许多视网膜疾病发生的色素改变都发生在色素上皮层，而不在神经视网膜，神经视网膜本身是透明的。

而视网膜的色素上皮与脉络膜的最内层-脉络膜的Bruch膜及脉络膜毛细血管膜三者紧密连接，此三者在临床上称脉络膜毛细血管-玻璃膜-视网膜色素上皮复合体，在这些结构中的一个发生病理变化时，常常会引起其他结构的相应病理变化。而这一复合体也是黄斑变性的关键位置。

2 什么是黄斑变性

发生在视网膜的病变主要累及到黄斑区者，都能称为黄斑变性。包括老年性黄斑变性、遗传性黄斑变性、卵黄样黄斑变性等。其中发生最为广泛，在基层医院最有防治意义的就是我们今天所要讲到老年性黄斑变性，又称为年龄相关性黄斑变性。这种疾病的国内发病率有逐年增高的趋势，性别上没有明显的差异。患者多＞50岁，通常是双眼改变，可能先后发生，也有同时发病的情况。随着疾病的进展，视力逐渐下降，并且结构上出现不可逆转的损害，发病率也随着年龄的增长逐渐增高。

3 老年性黄斑变性的发病机制

目前确切的病因尚不明确，可能与遗传、慢性光损害、免疫性疾病有关，这种疾病主要累及神经视网膜的感光细胞层、视网膜色素上皮、以及脉络膜多层组织。其原理基于上文提到的色素上皮细胞的生理性吞噬视网膜感光细胞膜盘，将其消化的代谢产物不断从色素上皮细胞内排泄至Bruch膜处堆积起来。随着年龄增长，当色素上皮代谢功能发生障碍，这些堆积起来的物质就形成了玻璃膜疣。出现了玻璃膜疣的色素上皮，其毗邻的Bruch膜及视细胞将发生不同程度的变性、增生及萎缩。

4 老年性黄斑变性的分型、诊断和临床表现

老年黄斑变性临床上分为干性(非渗出性或萎缩性)和湿性(渗出性或血管新生性)

4.1 干性老年性黄斑变性 当受损的Bruch膜对营养物质的通透能力改变时，引起色素上皮及脉络膜毛细血管的萎缩。其临床上起病缓慢，患者视力在不知不觉间减退，常被误以为“老花眼”影响就诊时机。可伴有视物变形。视网膜外层、色素上皮层、Bruch膜、脉络膜毛细血管等各层逐步萎缩、变性。病程的早期检眼镜下可见黄斑区色素的脱失及增殖，后极部可以见到大小不一的黄白色类圆形的散在的玻璃膜疣。这也是作为基层医务工作者最为直观的诊断方式。这些玻璃膜疣可以发生融合，色素上皮增生或发生萎缩。黄斑中心凹的反射消失，后极部出现色素紊乱。当病变发展时，将会出现边界清晰的地图样萎缩区，发展至晚期，该区内脉络膜毛细血管萎缩，即可见到裸露的脉络膜毛细血管。如果高度怀疑患者发生了老黄变，OCT的影像变现能更加详实地印证医生的诊断，在OCT表现为后极部的视网膜明显变薄，变薄处脉络膜的显著高反射有视网膜和色素上皮的缺失所引起，使得更多的扫描光线进入更深层的视网膜。萎缩区域的视网膜各层都发生变化，正常的组织结构消失，在萎缩区域的边缘，可见到椭圆体嵌合体带的残留。眼底造影在早期病变可见黄斑区透见荧光，后期玻璃膜疣着色呈高荧光，而在晚期病变则表现为由于色素上皮萎缩所导致的透见荧光。

由于基层医院的设施尚不完善，依照患者的症状及临床表现，即＞50岁的患者双眼渐进性的视力减退，尤其是中心视力的减退，可通过Amsler方格检查为阳性。其眼底散在玻璃膜疣，或后极部视网膜脉络膜萎缩病灶 ，可诊断为干性老年黄斑变性。而该类型的病变目前没有有意义的治疗。

4.2 湿性老年性黄斑变性 这一类型的病变的主要特点为脉络膜新生血管通过Bruch膜的裂隙侵入达色素上皮下或者神经上皮下，形成了脉络膜新生血管。由于新生血管的结构特点，决定其必然发生渗漏和出血，即形成了湿性老年性黄斑变性。

临床表现为突发的单眼视力下降、视物变形或者出现了中心暗点，另一眼可能在较长时间之后出现了相似的症状。在直接检眼镜下可以观察到后极部的视网膜下出血、渗出，有时还能见到灰黄色的病灶，即可能为新生血管。出血出现在神经上皮下或者色素上皮下，当发生在色素上皮的时候，颜色更加暗红甚至黑色，同时可以看到浅层的红色出血。附近有时也可见玻璃膜疣。

初步诊断也是要通过询问病史，并结合眼底改变——当发生突然严重的视力障碍，眼底表现为后极部深、浅层出血，伴有灰黄色的新生血管和玻璃膜疣或者黄斑区的盘状瘢痕者，即可诊断湿性老年性黄斑变性。OCT影像及眼底造影在湿性老年性黄斑变性起到指导临床治疗决策的重要作用。因此当患者出现以上症状和体征时，有条件的患者建议到上级医院行OCT的检查。基层的眼科医师也应对于该病的影像表现有所了解，能更好的帮助患者诊断这一疾病。在OCT影像中，新生血管膜可以表现为一处或者多处不规则的、非出血性的反光团块，通常为稍强反光，其中混有强反光点。血管膜出现的位置决定着其造影上的改变不同，典型性新生血管膜表现为色素上皮上方的高反射团块，使得视网膜神经上皮层发生隆起，其荧光血管造影早期出现边界清楚的高荧光新生血管形态。而部分患者没有清晰的形态，称为隐匿性新生血管，荧光素迅速渗漏，其边界不清，造影晚期仍呈现相对的高荧光状态。这一类型的新生血管膜一般位于色素上皮和Bruch膜之间。而在更多进展的病例中，通常可以看到色素上皮和Bruch膜的扭曲、中断，新生血管膜穿过了视网膜，而在这种情况下，椭圆体嵌合体带往往消失，外核层显著变薄。当视网膜发生囊性水肿，在活动的新生血管膜的区域常表现为大面积的视网膜浆液性脱离。新生血管膜附近的细小高反射点提示炎症的存在。近几年出现的Angio-OCT是一种不用造影剂的对新生血管显影的检查，能在短短几秒钟根据一种计算机算法更加清晰地呈现新生血管的形态，目前得到各专科医院的广泛应用。

5 湿性老年性黄斑变性的治疗

对于湿性老年性黄斑变性的治疗措施一般都要依靠一些较为先进的激光设备或者玻璃体腔的专科注药。对于基层医院，一方面要通过眼底检查诊断积极转诊，一方面需要宣传对于黄斑变性的预防。由于黄斑变性的发生可能与光的毒性蓄积作用有关，故应避免光损害，在强光下活动应佩戴光镜。

对于治疗手段，眼科医师也应有所了解。当这些新生血管的位置处于距中心凹500 μm以外，可行激光封闭，通过激光封堵视网膜下的新生血管，防治其继续发展，但是并不能防止复发，因此，激光术后仍需要密切的监测病情变化。目前被广泛使用的光动力学疗法，是利用与新生血管内皮细胞特异性结合的光敏剂，采用一定波长照射，光敏剂产生氧化反应，杀伤内皮细胞，从而达到破坏新生血管的作用。近几年已被国内外认可的另一种更重要的治疗方法是玻璃体腔注射抗新生血管内皮生长因子的药物(简称：抗VEGF药物)，比如雷珠单抗和康柏西普。抗VEGF药物的主要作用机制为抑制新生血管形成和发展，减轻血管渗漏引起的渗出、水肿和炎性反应。目前，国际上众多研究已明确发现，包括湿性老黄变在内的黄斑部新生血管的发生虽然涉及多因素、多因子共同作用，VEGF是最主要的作用因子，起轴心作用。而抗VEGF能够特异性与VEGF受体结合，从而从根源上抑制新生血管的发生，并能减轻新生血管引起的水肿、渗出和出血，是目前湿性老年性黄斑变性的主要治疗方法。而一直以来，阻碍我国应用，特别是家庭负担比较重的地区的主要原因就是其昂贵的价格。而且对于老黄变的治疗并不是“一针见效”，而是有一定规律性、指南性的治疗，所以高昂的治疗费用让众多患者望而却步，失去了治疗的信心。随着新医改的落实，相信加入了医保用药的抗VEGF将会为更多湿性老黄变的患者带来福音，也让这一疾病变得有药可医，从根本上抑制新生血管的发生，进而改善这一疾病的预后。

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A

1672-7185(2017)12-0021-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.009

2017-11-04)