干眼症

孔玮 吴琼

(沈阳市第四人民医院眼科，沈阳 110031)

专 题 笔 谈

常见老年眼病的诊治

主持人：孔玮

编者按：随着年龄的增长，老年人患各种眼病的几率也随之增加，尤其是伴有心脑血管性疾病、糖尿病等全身疾病的老年患者，眼部疾病的发生率明显高于正常人。这些眼病大多带来视觉的改变，如视力下降、视物变形变色、眼前暗点、视野损害等，严重者可能造成失明，从而对生活质量构成较大的威胁。为此，本刊邀请相关专家撰写常见老年眼病相关笔谈，以供广大医务工作者借鉴。

（本刊编辑部）

干眼症

孔玮 吴琼

(沈阳市第四人民医院眼科，沈阳 110031)

文章对干眼的定义、症状、分类、发病机制、流行病学、相关检查及诊断、治疗等内容进行介绍。

干眼；症状；发病机制；流行病学；诊断；治疗

1 干眼的定义

国际干眼工作组于2007年定义干眼为：多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状，视力变化和泪膜不稳定并且有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症反应。

我国较常用的是刘祖国等对干眼的定义，即干眼是由于泪液的质与量的改变，或泪液动力学异常引起的泪膜不稳定导致眼表面的损害，从而导致眼不适等症状的一类疾病。干眼一般是干眼症和干眼病的总称，是泪液和眼表的一种多因素疾病。

2 干眼的症状

常见的症状为： 干涩、异物感、烧灼感、眼痒、眼红、黏稠分泌物；易疲劳、视力波动、视物模糊；畏光、怕风及对外界刺激敏感；有时因基本泪液不足，眼部过度干涩，刺激反射性泪液分泌增加，而造成经常流泪等。较严重者眼睛会出现红肿、充血及角质化，角膜上皮剥脱而有丝状物黏附，这种损伤日久则可造成角结膜病变，并会影响视力，甚至导致失明，从而影响其正常的工作和生活。

3 干眼的分类

对于干眼的分类标准，目前国内外尚无严格统一。

目前最常用的是1995年美国国立研究所所制定的分类方法，即将干眼分为蒸发过强型和泪液生成不足型。前者包括瞬目不全引起的泪液蒸发增加、脂质层异常，如睑板腺功能障碍等。后者则又可分为角结膜干燥症(SS)和非SS两类，其中SS分为原发、继发，非SS按病因可分为泪腺疾病、泪腺导管阻塞和反射性泪液缺乏三类。

刘祖国等根据泪膜维持稳定性的必要条件建议将干眼分为蒸发过强型、黏蛋白缺乏型、水液缺乏型、泪液动力学异常型和混合型五类。

根据病因学，干眼症可以分为：环境性干眼、性激素失衡性干眼、睑板腺功能障碍性干眼、干眼综合征(自身免疫性)、神经传导障碍性干眼(传入障碍和传出障碍)、混合型干眼。

4 干眼的发病机制

4.1 单纯眼部功能性因素

4.1.1 炎症 目前，有大量研究支持干眼的发病与T细胞介导的炎症反应密切相关的结论。对于干眼而言，炎症既能导致细胞损伤又可成为其损伤的结果。眼表炎症与干眼之间会形成一个恶性循环。

4.1.2 睑板腺功能障碍(MGD) 睑板腺最早由德国医生Meibomus于1666年发现，但直至最近20年，人们才逐渐认识到睑板腺的功能与其在睑缘炎、干眼症及其他眼表疾病中的作用。MGD多发于老年人和油性皮肤者，主要是睑板腺腺体缺如、脂质结构异常或睑缘、睑板腺开口异常等原因造成的睑板腺疾病及其功能的损害，常导致泪液缺乏、泪膜不稳定和蒸发速率加快、泪液渗透压增加，是蒸发过强型干眼症的主要原因。其主要的临床症状与干眼的表现大体相似，比如睑缘常增厚、变形或伴分泌物。MGD往往是慢性睑缘炎患者的常见伴随症状，而慢性睑缘炎的患者发生干眼的概率比正常人高3倍，且MGD与其他类型干眼互相影响，互相促进。由此可见，MGD与干眼的发生关系密不可分。

4.1.3 泪液因素 正常眼表面覆盖有一层泪膜，从外向内依次为脂质层、水液层和黏蛋白层。正常的泪液形成了眼表的第一道防御屏障。泪液的稳定和健康是避免眼表疾病及获得清晰视力的重要前提。泪液成分的异常可能使其丧失锁住水分的能力，导致眼睛干燥，进一步加重眼表损害，可导致干眼症并使之陷入恶性循环。泪液乳铁蛋白在40岁以后开始下降，70岁以后明显下降，而泪液乳铁蛋白含量直接反映泪液的分泌功能，泪液分泌功能障碍则是导致干眼的基础和主要因素之一。

4.1.4 屈光不正 存在屈光不正的患者，往往由于其眼球屈光系统的代偿性调节或自身的阅读等习惯，常伴有视疲劳，因此发生干眼的比例亦较高。随着眼球调节能力的下降，远视所致的视疲劳表现日渐明显，尤其是未戴镜矫正或存在矫正偏差者，常成为因视疲劳或具有干眼症状而来门诊就诊的主要群体。戴镜矫正治疗屈光异常性视疲劳可明显改善干眼症状及降低发病率。屈光不正也是干眼发生的相关因素之一。

4.2 眼表刺激性因素

4.2.1 眼部外伤及手术 眼部的外伤，如角膜擦伤、眼球钝挫伤、眼球穿通伤等以及眼部的手术无疑是对眼表直接机械性刺激最大的因素，因而也是导致干眼发生的重要因素。引起干眼的手术几乎涵盖了大部分的眼科手术，如眼睑及结膜手术、角膜移植术、翼状胬肉切除术、眼肌手术、白内障和青光眼的手术等，其中最易并发干眼的是通常用于治疗屈光不正的准分子激光角膜削切术。这些因眼部手术而致的干眼可称为手术源性干眼。手术源性干眼发生的原因除最直接的手术及缝线刺激引发眼表的炎症外，还有眼表局部用药、角膜表面规则性下降以及损伤角膜神经，导致知觉减退、瞬目减少而诱发干眼。眼部外伤及手术亦为干眼发生的极重要因素之一。

4.2.2 药物作用 在眼科疾病的治疗中，眼部局部用药是最简便、常用且疗效较好的方法。但眼部长期滴用抗病毒、抗细菌、抗过敏、降眼压、甾体或非甾体激素类眼药水，可因药物本身及防腐剂对眼表组织的毒性作用而致干眼发生。除上述眼部局部用药的影响外，也有许多研究证实，一些全身用药也可以增加干眼症的危险性，包括噻嗪类利尿药、抗抑郁药、β-受体阻滞剂、抗胆碱能药、苯磺胺药、抗帕金森药、抗组胺药和抗高血压药以及视黄醛和异维A酸等。

4.2.3 角膜接触镜 高含水量的角膜接触镜容易引起泪液中的蛋白、脂质等成分沉淀，影响泪膜的稳定性和蒸发特性。而角膜接触镜的佩戴，首先会影响泪膜的蒸发、质量及生理平衡，使其变薄且稳定性下降，从而使泪液的分泌量及功能异常。其次，长期佩戴角膜接触镜对角膜产生持续的机械性刺激会引起角膜的敏感性下降、相对缺氧和神经末梢受损。加之佩戴时不注意卫生或护理液中的防腐消毒成分、镜片表面含有的带菌沉积物等对角膜的毒性侵害所引起的角膜炎，会进一步加重干眼症状。

4.3 个体化因素

4.3.1 年龄 已有大量流行病学调查研究显示，干眼的患病率具有随年龄增高的趋势。其主要原因为年老者的泪液质量、泪膜稳定性相对较差，泪液生成减少、蒸发过多。

4.3.2 性别 干眼的患病率女性明显高于男性，其主要与性激素有关。性激素对泪腺的形态、生理和免疫有调节作用并可调节睑板腺向泪膜中分泌油脂。中老年女性是干眼症的好发人群。

4.3.3 职业环境及生活习惯 ①视频终端综合征(VDT)：DT是由于长时间使用电脑、电视、手机等终端屏幕，出现眼干、眼痒、视疲劳等症状的一组疾病。VDT主要引发的是蒸发过强型干眼，其引发干眼症的主要原因可能与视频终端操作者瞬目习惯改变及VDT的屏幕位置有关。②特定工作环境：一些干眼症患病人群的病因也与其特殊的职业工作环境密切相关。除了上述的VDT办公人群外，大量调查研究表明，汽车司机、农民、户外工作者或矿业工作者的干眼症患病率极高。这不仅与其高强度、高集中性用眼有关，而且也与气温过高或过低、气候干燥、强气流、空气污染等工作环境因素相关。其中温度、湿度和风速对泪液的蒸发率影响最大。污染的空气、高粉尘和高温作业环境下的工作人群眼表干燥，干眼发病率高。长期工作在空调开放及空气不流通的环境里可引起干眼症状，如密闭机舱、大楼病综合征等。③生活习惯及环境：不良的生活习惯、生活环境也都与干眼的发生有关。香烟中的尼古丁导致血管痉挛、血管内皮损伤、泪腺分泌功能下降。营养不良或挑食、厌食及因疾病禁食所导致的血管性痴呆(VAD)，可能是贫困地区儿童干眼症的常见原因。此外，长期处在潮湿密闭的室内，长时间阅读或经常熬夜，常与宠物和毛绒玩具密切接触等不良生活方式也可加重干眼症状。

4.4 全身性疾病 全身性的疾病及用药也是干眼患病相关因素之一。研究表明，与干眼有关的全身性疾病主要有以下几类。

4.4.1 内分泌系统疾病 主要是糖尿病。糖尿病患者结膜杯状细胞密度降低以及糖尿病患者易发生泪液分泌及泪膜功能异常，使糖尿病患者成为干眼的易患人群。糖尿病是干眼的危险因素之一，有糖尿病史者患干眼的危险性是没有糖尿病史者的3.144倍。另外，甲状腺疾病患者所导致的甲状腺相关性眼病可继发蒸发过强型干眼，其主要原因是该病患者基础泪液分泌水平降低，反射性泪液分泌增强。此外，甲状腺相关眼病所致的眼球突出使眼表暴露增多，睑裂间的眼表面积增大，致泪膜脂质层过薄，泪液蒸发加快。水液减少将影响脂质层的涂布效率，导致蒸发过强型干眼发生。

4.4.2 免疫系统疾病 主要是干燥综合征，即相关的系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、或其他自身免疫性疾病。干眼是此类疾病常见的眼部症状。其发病机理主要是由于多种因素引起的机体免疫功能异常。细胞和体液免疫反应异常，产生的多种介质可造成泪腺组织炎症性和破坏性病变，其泪腺被淋巴细胞浸润，导致局部导管和腺体上皮细胞增生，继而退化、萎缩、破坏，被纤维组织代，丧失分泌功能，导致泪液分泌减少，角膜上皮脱落，泪膜不稳定，直至干眼的发生。

4.4.3 神经系统及其他疾病 相关研究显示，包括帕金森氏病在内的一些神经系统疾病及酒渣鼻、史蒂文斯-约翰逊综合征、黏膜类天疱疮等皮肤病都易导致干眼病或加重干眼症状。其主要原因可能与这些疾病的治疗用药有关。

5 干眼的流行病学

5.1 国外现况 对于干眼的流行病学调查显示，干眼在老年人群及女性当中的比例相对要高。干眼的患病率情况在世界范围内也是相当高的。其中，亚洲人群中发病率约为17%～33%，而白种人发病率相对较低，约7%～14.6%。

5.2 国内现况 目前，我国对于干眼的流行病学研究开展较晚，资料较少，尚缺乏十分系统、权威的全国性调查数据，相关研究所得结果也与国外大致相符。在已报道的流行病调查中，由于选择的人群和诊断标准不同，干眼症的发病率在14.4%～33%，并且发病率逐年升高，老年人和女性所占比例较多。

6 干眼症的相关检查及诊断

泪液分泌试验：正常值为10～15 mm，分泌量在5～10 mm者为泪液分泌量少，分泌量≤5 mm为干眼症。

泪膜破裂时间检查：＜10 s为泪膜不稳定。

泪液蕨类试验：黏蛋白缺乏者，如眼类天疱疮及Stevens-Johnson综合征患者，可见“蕨类”减少甚至消失。

印迹细胞学检查：干眼症患者结膜杯状 细胞密度降低，细胞核浆比增大，上皮细胞鳞状化生且角膜上皮结膜化。通过计算结膜中杯状细胞密度，可间接评估疾病的严重程度。

荧光素染色检查：阳性代表角膜上皮缺损，还可以观察泪河的高度。

虎红染色检查：敏感性高于荧光素染色，角膜及结膜失活细胞着染为阳性细胞。

泪液溶菌酶含量检查：泪液溶菌酶含量＜1 200 μg/mL，或溶菌区＜21.5 mm2，提示干眼症的发生。

泪液渗透压检查：干眼症和接触镜配戴者，泪液渗透压较正常人增加25 mOsm/L。如＞312 mOsm/L，可诊断为干眼症。

乳铁蛋白检查：＜69岁的患者，如乳铁蛋白＜1.04 mg/mL；＞70岁的患者，如乳铁蛋白＜0.85 mg/mL，则可诊断为干眼症。

泪液清除率检查：目的在于了解泪液清除有无延迟。

干眼仪或泪膜干涉成像仪检查：可了解患者的泪膜脂质层情况。干眼症尤其是脂质缺乏性干眼症患者可见泪膜脂质层异常，与标准图像比照可推测干眼的严重程度。

角膜地形图检查：可用于了解患者角膜表面的规则性。干眼症患者的角膜表面规则参数较正常人更高，且参数越高干眼越严重。

血清学检查：干燥综合征患者可见抗核抗体及类风湿因子等阳性。此项检查有利于免疫性疾病所致的干眼症的诊断。

7 干眼症的治疗

7.1 人工泪液或自体血清疗法 人工泪液是类似于泪液的无菌性滴眼液，补充人工泪液是目前治疗干眼症的基本治疗方法。该方法除了湿润眼表，还能起到促进角膜上皮恢复，治疗泪腺病变，营养视神经等作用。人工泪液种类较多，不同程度的干眼症患者应选择相适应的类型。症状较轻者可选用黏稠度较低的人工泪液，较重者可选择黏稠度大的人工泪液，而表面有炎症者应选择不含防腐剂类型的人工泪液。自体血清是一种生理性泪液补充剂，含有一些泪液的必要成分，如表皮生长因子及维生素A等生物活性物质，可改善眼部营养，加速组织恢复，是最好的泪液替代品，但其来源有很大的局限性，制备保存不方便，因此临床应用不广泛。

7.2 保存泪液疗法 目前主要的方法有减少泪液的蒸发和保持现有泪液两种。减少泪液蒸发的方法主要是通过佩戴眼镜、眼罩或角膜接触镜来实现，这种方法不仅会给患者的生活带来不便，同时花费较高，国内较少使用。保持现有泪液的方法主要是通过泪点或泪管栓塞术阻止泪液的排出。

7.3 性激素治疗 多项研究报道显示，绝经后妇女性激素水平下降是绝经期出现干眼症的原因之一。治疗更年期和绝经期妇女的干眼症，口服尼尔雌醇治疗，患者症状明显改善。补充雄激素来治疗干眼症会收到良好效果。

7.4 抑制炎症疗法 炎症在干眼症的发病中起着重要作用，干眼症的炎症反应为非感染性的基于免疫的炎性反应，通常由细胞因子介导。临床上主要应用四环素类药物口服，糖皮质激素或环孢素A局部滴眼治疗炎症。

7.5 中医治疗 中国传统医学书籍中早已记载了干眼症，干眼症属中医眼科的“神水将枯”证范畴。医家多以阴津亏虚为其基本病机，治疗以滋阴、生津、明目为主。针灸也是治疗干眼症的有效方法，针刺穴位具有促进泪液分泌、延长泪膜破裂时间、促进改善眼部和颜面部的血液循环，以达到缓解干眼症症状的目的。中药熏洗治疗干眼也有不错的疗效。

7.6 手术疗法 手术治疗只适合于常规治疗方法疗效不佳，且可能导致视力受损的严重干眼症患者。手术治疗方法有腮腺导管移植和颌下腺移植，但腮腺导管移植因其不良反应目前已基本不在临床应用。自体腺体移植为近年来开始的一种治疗角膜膜干燥症的最有效的方法。自体游离颌下腺的分泌液量适中，分泌液成分介于原位颌下腺液与泪液之间，较涎腺液更接近生理泪液，且含表皮生长因子等细胞因子。但该手术也有不足之处，如需较长时间的全麻手术，需高超的显微外科技术等。

综上所述，干眼症是一种由多种潜在原因引起的疾病，目前已成为国际眼科领域的研究热点。尽管其诊断标准尚不统一，其病因与发病机制也未完全清晰，由于干眼症的病因较为复杂，单一的治疗手段可能无法解决全部问题，因此不仅要改善干眼患者的眼表症状，更要针对其病因进行个体化治疗。随着科学研究的广泛深入，干眼症的诊疗必将有新的突破。研发安全、高效的干眼治疗药物是当前的重要任务。

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A

1672-7185(2017)12-0011-05

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.006

2017-11-04)