从“阳主阴从”角度试论阳虚失眠之证治

汤凤池 李晓芳

四川省遂宁市中医院 四川 遂宁 62900

从“阳主阴从”角度试论阳虚失眠之证治

汤凤池 李晓芳*

四川省遂宁市中医院 四川 遂宁 62900

根据中医阴阳学说及临床实践，从阳主阴从的角度论述了阳虚失眠的病因、病机及临床治疗。

阴阳学说；阳主阴从；阳虚失眠

失眠，中医学称之为不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。在临床上患者常有“难入睡、早醒、睡眠不踏实”的表现，三者或单独出现，或相伴出现[1]。关于失眠的成因，中医学多认为是各种病因导致阳盛阴衰，阴阳失交，心神不安所致，一般多从肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等角度论治[2]。笔者但我们在临床实践中发现因阳气亏虚，阴阳失交而致不寐的病例屡见不鲜，以温阳法治疗每获良效，故本文从“阳主阴从”角度初步讨论阳虚失眠之证治。

1 阳气在睡眠中的主导作用

1.1 阳主阴从，阳气是机体生命活动的原动力

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。《景岳全书》也认为阳气对于人体而言如同太阳对自然万物一样重要，是生命的原动力。阳主动、主升，主热，有推动、温煦、化生阴精的作用，阳气在人体的生命过程中起主导作用，鼓动人体各种生理功能的运行。从本质上说，睡眠是人体顺应自然界中昼夜交替节律的生理现象，遵循的是自然界阴阳平衡的动态规律，如果阴阳消长失衡，会导致阴阳失交，阳不入阴，造成睡眠障碍。只有当阳气充盛平和时，阴阳才能调和，睡眠节律才会正常。

1.2 卫属阳，卫气的正常循行是人体寐寤之枢机

卫气属阳，卫阳的循行规律主导着人体的睡眠和觉醒。《灵枢·卫气行》曰：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏。[3]”白天卫阳行于体表，夜晚则行于体内，与营气相合，滋养五脏，神安则能寐。《类证治裁·不寐》亦云：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳而不交阴也。”亦指出了不寐的病机是卫阳运行失常，不能入阴。

卫阳依靠人体元阳的温煦和水谷精气的充养。脾主运化，为气血生化之源。脾阳不足，运化无力，中焦水谷精微生化乏源，卫阳失养，阴阳失交，可致不寐；而肾阳为一身阳气之本，能温煦卫阳，肾阳虚衰无火则卫阳失充，运行失常则不寐或寐浅而易醒。人体的阳气旺盛，卫阳方可充盛，循行有道，睡眠节律正常。如果卫阳虚衰，循行规律紊乱，与营阴不能协调相交，则会导致失眠的发生。

2 阳虚失眠的病因及表现

2.1 阳虚失眠的病因 阳虚的发生与很多因素有关，杨志敏等[4]通过调查研究亦发现，阳虚体质已是现代人常见的一种偏颇体质。阳虚失眠与很多因素有关，如先天禀赋不足，素体阳虚，导致卫阳虚弱；或久坐久卧，不喜运动，生阳无力；或劳倦内伤、久病虚损，伤及阳气；或年高肾阳亏虚，卫阳失温，如《难经》曰：“老年气虚，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也”，也会导致失眠；或因医误药误致误汗、误下伤阳；或起居调摄不慎，经常熬夜，“阳气者，烦劳则张”，导致阳气过度消耗；或衣着单薄、久居寒冷潮湿之处、夏季过度使用冷气而直接损伤卫阳；或嗜食生冷寒凉之品、抗生素的不合理使用、寒凉中药过度使用而损伤脾阳、肾阳，导致卫阳失养，最终导致不寐的发生。历代虽鲜见阳虚失眠的专著，但诸多医家对阳气亏虚导致失眠的观点是肯定和明确的。如张景岳云：“…卫主气，司阳气之化也。凡卫气人阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也。”汪蕴谷认为：“倘其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐，逆治则水藏而心神自安其位耳”。

2.2 阳虚失眠的临床表现 阳虚引起失眠的病理变化及表现大致分为两个方面：一是阳气受损，虚阳上浮或外越，不能与阴相交的虚性兴奋表现，如入睡困难或彻夜不寐、烦躁、焦虑、情绪失控、心悸、舌淡而舌尖红、苔白润、脉细数无力；二是阴寒内盛，阳气受损，阳气虚弱的表现，如寐浅而易醒、畏寒怕冷、四肢不温或冰凉、神疲乏力、口干但喜温饮、大便溏、甚者腰膝酸痛、夜尿次数多、舌淡或舌胖有齿印[5]、苔白润、脉沉或细。临床患者除失眠主症外，或以阳气受损，虚阳浮越的表现为主，或以阴寒内盛，阳气虚弱表现为主，究其舌脉，审证查因，辨证而治，常能收获良效。

3 病案举例

3.1 病例1 易某，女，61岁。主诉入睡困难1月余。患者诉入睡困难，睡后易醒，醒后难再入睡，每夜最多能睡2～3h，严重时甚至彻夜难眠。伴夜间口干，心烦，腰膝酸软，白天神倦，夜尿频数，大便正常，舌淡舌尖红，苔白，脉沉细。中医诊断：不寐。辨证肾阳不足，虚阳浮越，阳不交阴，神躁不寐。治宜温肾纳气，潜阳安神。方用潜阳封髓丹加味。

处方：制附片15g(先煎)，生龙骨30g(先煎)，生牡蛎30g(先煎)，煅磁石30 g(先煎)，龟板20g(先煎)，干姜15g，炙甘草10g，炒黄柏15g，砂仁15g(后下)。水煎服，分早、中、晚 3次温服，日1剂，共7剂。

二诊患者诉睡眠改善，夜间口干及心烦明显减轻，仍觉腰酸，白天神倦，继以制附片增加至50g，加黄芪40g，余药不变，连服7剂。

三诊患者诉每晚能睡6～7h，夜尿明显减少，余无不适，遂停药。

按：本例患者年过六旬，肾阳虚衰，卫阳失养，阳不交阴，出现不寐的主症，伴见神倦，腰膝酸软，夜尿频数为肾阳亏虚表现，夜间口干，烦躁为虚阳上浮的假热之象，且舌脉均提示内有虚象、虚阳浮越之证，故辨证为阳虚失眠，予温潜之法治疗，温以补阳，潜以平逆，引火归原。本案方用潜阳封髓丹，该方系现代名医吴佩衡将《医理真传》之潜阳丹(附子、砂仁、龟版、甘草)和《医宗金鉴》之封髓丹(黄柏、砂仁、甘草)所合而成，潜阳封髓丹为纳气潜阳之方，其意重在温肾潜阳，导龙入海。方中附子温补肾中相火，干姜温中助阳，龟版通阴助阳；砂仁温脾健运，宣散中焦一切阴邪，并纳气归肾，与甘草辛甘化阳；黄柏苦寒，合炙甘草苦甘化阴，阴阳合化，交会中宫；生龙骨、生牡蛎、磁石重镇潜阳；全方共奏温肾潜阳、引火归原之功。服药后虚阳得补，浮阳得潜，则阴平阳秘，心神得宁，眠自愈。如郑寿全在《医法圆通》中说: “病总是在阴阳之中。仲景分配六经，亦不过将一气分布上下、左右四旁之意，探客邪之伏匿耳，舍阴阳外，岂另有他法![6]” 临床亦有医家用温潜法治疗证属阳虚失眠者获良效[7]。《素问·生气通天论》提出：“凡阴阳之要，阳秘乃固引。”[8]近代著名医家祝味菊亦提出“阳不嫌多，以潜为贵”的观点。临床医者且不可只见外形之虚性兴奋而不见其阳虚于内之本质，滥予清热滋阴之药，体内阴邪愈重，虚阳浮于外愈显。

3.2 病例2 青某，男，31岁。主诉睡眠差1月余。患者诉入睡困难，睡后易醒，严重时寐时醒，每夜最多能睡1～2h，伴神倦，头昏，怕冷，夜尿频，大便稀，舌淡胖，苔白润，脉沉细。中医诊断：不寐。辨证阴寒内盛，阳气亏虚，阳不交阴，烦躁不寐。治宜破阴回阳，潜降安神。方用大回阳饮加味。

处方：制附片100g(先煎)，干姜30g，炙甘草10g，肉桂15g(打粉冲服)，益智仁10g，砂仁20g(后下)。水煎服，分早、中、晚 3次温服，日1剂，共7剂。

二诊患者诉睡眠明显改善，入睡快，睡后有时会再醒，夜尿少，大便较成形，精神好转，舌质淡，苔薄，脉细。继以前方加桂枝30g，连服7剂。

三诊患者诉睡眠基本正常，大便正常，精神佳，舌质淡红，苔薄，脉细，遂停药。

按：本例之不寐有时寐时醒的特点，伴见神倦，头昏，怕冷等症状，此为《伤寒论》281条 “少阴之为病，脉微细，但欲寐也”的表现，此种“但欲寐”实为体内阴寒内盛，阳气受损，阴盛格阳，阳浮于外，阴阳不相交所致。因阴寒伤阳，卫气生成与运行失常，加之阴寒内阻，入夜后卫气难入于阴，寐后易醒，似睡非睡。治疗应破阴回阳，潜降安神，方用大回阳饮加味。大回阳饮系云南名医吴佩衡教授所创，是以四逆汤加肉桂而成，四逆汤乃《伤寒论》中回阳主方，方中附子与干姜相配，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，温经救阳；辅以甘草缓和附子与干姜峻烈之性，甘草并能健脾补土，温伏命门之火；大回阳饮在四逆汤基础上又加肉桂，肉桂辛甘大热，既助阳补火，又可引火归原，回阳之功更胜一筹。砂仁辛温，宣中焦阴邪，并纳气归肾；生龙骨、生牡蛎、磁石重镇安神，固涩潜阳；益智仁辛温，暖肾固精，后加桂枝助温阳化气，全方共同发挥破阴回阳，潜降安神之功。临床崔氏[9]将肉桂、附子等温阳药用于失眠治疗，临床亦收良效。本案阳虚是本，重用温阳药补气回阳，涤荡群阴，阳气得复，则阴寒自消，阴阳平衡，阴阳相交，故能安眠。

4 结语

失眠是以阴阳失交为总病机的一类病证，失眠表现方式复杂多样[10]。随着社会生活方式的变化，临床上因各种原因导致阳气受损而致不寐的情况越来越普遍。除老年“年高阳衰”和久病虚损导致阳气亏虚的情况，作为医者也应看到其他因素导致阳气不足，阳不入阴而产生失眠的病例。临床上遇到辨证属阳虚失眠的患者时，应果断应用温阳的药物，切不可拘泥常规思维而不知权变。

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[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2003:154-158．

[3]宋·史崧.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,1979:139.

[4]杨志敏，黄鹏，杨小波，等.亚健康人群的中医体质特点分析[J].广州中医药大学学报，2009,26(6):589-592.

[5]黄春华,陈建斌,聂容荣，等.温阳法治疗阳虚型失眠症40例[J].辽宁中医杂志,2011,38(3):473-475.

[6]清·郑寿全.医法圆通[M].于永敏，刘小平校注.北京:中国中医药出版社,1993:4.

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[8]佚名.黄帝内经(素问)[M].北京:人民卫生出版社,2005:6．

[9]崔淑华.桂附治疗失眠机理探微及应用[J].四川中医,2008，26(3):52-53.

[10]黄家微,李邓辉,廖凯明，等.中医失眠机理和常用方证具体分析[J].光明中医,2012,27(6):1254-1255.

Ttreatment On Insomnia Due to Yang -deficiency According To The View Of Yang Dominance And Yin Accompany

TANG Fengchi LI Xiaofang*

Hospital of TCM of Suining Sichuan Province，Suining 629000，China

According to the theory of yin-yang and clincical practice, the article discussed the cause, pathogenesis and clinical treatment of insomnia for Yang -deficiency from the view of Yang dominance and Yin accompanies.

Theory of yin-yang Yang dominance and Yin accompanies Insomnia for Yang-deficiency

汤凤池(1978-)，女，博士，副主任中医师，研究方向为中医内科疾病防治。

李晓芳， E-mail：80830187@qq.com

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2016-12-07 编辑：程鹏飞)