论张仲景明理辨证

于峰伟，唐汝宁

(驻马店市中医院，河南 驻马店 463000)

·学术探讨·

论张仲景明理辨证

于峰伟，唐汝宁

(驻马店市中医院，河南 驻马店 463000)

“经方”乃张仲景为使医道不坠，论述发广阐释《汤液经》，为使后者明理而著成。仲圣深谙医理，发皇古义，临证多尊古哲先贤之遗意，调兵遣方则宗师“汤液”，给药参服则按五行生克、运气理术，合乎四时阴阳，从其上工之道。实属医圣，吾辈医者当效之习之。

经方；方证结合；价值；临床应用

仲景医学主要是经方研究，作为中医药千百年传承不朽的精华，值得大家的继承和再次挖掘。经方是一门朴素、简单、实用的医学，学习起来容易上手，使用得当则可以效如桴鼓。张仲景创辨证论治及方证对应之先河，引领着唐宋已降的诸门医学，学会明理、辨证，则上可合古哲先贤之遗意，下可福泽万代，功在当代、利在千秋。

1 何为经方

1.1 说法一

经方是指《汉书·艺文志·方技略》所记载的经、经方、神仙、房中的“经方十一家”。经方十一家包括《五藏六府痹十二病方·三十卷》《五藏六府疝十六病方·四十卷》《五藏六府瘅十二病方·四十卷》《风寒热十六病方·二十六卷》《泰始黄帝扁鹊俞跗方·二十三卷》《五藏伤中十一病方·三十一卷》《客疾五藏狂颠病方·十七卷》《金疮疭瘛方·三十卷》《妇女婴儿方·十九卷》《汤液经法·三十二卷》《神农黄帝食禁·七卷》。原书今俱已失传。梁代陶弘景曾经亲眼见过《汤液经法》，从中摘抄部分方剂，写成《辅行诀藏府用药法要·一卷》。据说1907年法国人伯希和从敦煌莫高窟盗取古书卷，委由莫高窟道士王圆箓装箱时，王道士受人所托，随意抽出一卷医书暗藏，此卷即《辅行诀藏府用药法要》。1915年其被河北威县张渥南所购，传于嫡孙张大昌，但原书在文化大革命时被毁，所幸当时有人已将全书默记，才得有传抄件存世？中国中医研究院马继兴根据传抄件整理成书，附于《敦煌古医籍考释》一书中，公诸于世。

1.2 说法二

目前中医学界最为普遍的说法是指中国汉代张仲景所著《伤寒杂病论》(《伤寒论》《金匮要略》)所记载之方剂。乃是相对于宋代、元代以后出现的“时方”而言的。其中《伤寒论》载方113首，《金匮要略》载方262首，除去重复的共计178方，用药151味。经方是“医方之祖”，后世中医学家称《伤寒杂病论》为“活人之书”“方书之祖”，赞誉张仲景为“医圣”。古今中外的中医学家常以经方作为母方，依辨证论治的原则而化裁出一系列的方剂。经方的特点可概括为普、简、廉、效。

2 经方特点：普、简、廉、效

普乃普遍之意。不管男女老幼只要符合某方证，皆可以大胆准确地用其方药，可取得预期之目的。诚如清代徐灵胎言：“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。”如桂枝汤证：①自汗，恶风，发热或自觉热感；②上冲感，动悸，肌肉痉挛拘急；③脉浮，或弱、或缓、或数、或大而无力；④舌质淡红或暗淡，苔薄白。若病患来诊只要符合桂枝汤证，而大胆地选用其方药，定能效如桴鼓。这就是历代医家反复强调的“有是证，用是方”。

简有简洁之意。仲景之方大多药味在10味以下，用药简单，味美汁甜，配伍精当，法度严谨，医者容易掌握，患者也常能接受。

廉是价格便宜之说。乘上之谈，经方味少，并且所用药物皆是普通之品，价格低廉，老百姓欣然接受。

效乃效专力宏之意。刚才所论仲圣制方配伍精当，法度严谨，味少价廉，既然这样，只要辨证准确，方证相合，用之自然也就会收到覆杯而愈的奇效。宋代林亿、高保衡等人曾在所校注的《金匮要略方论》中写道：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”

3 明医基本功：明理、识病、立法、选方

3.1 明 理

著名已故儿科大家董廷瑶老先生[1]曾说：“治病不外乎理，推理及病，因病施治，此乃中医学重要精神。”《伤寒论》就是此种瑰宝，虽短短398条，但寓理其中，脉证互参，方随法出，可使人上下求索，玩味无穷。钱超尘老师亦曰：“医者，仁术也。精其道可以寿世活人，不精其道而尝试之，盛盛虚虚，必致人夭札而促其寿。医者明理，乃是明其古哲先贤治病之理。”拿仲景书来说，若明其三阴三阳传变之理，则可心明眼亮，了然胸中。

3.2 识 病

所谓识病乃是医家凭借其对医理、病机等基本知识的理解与掌握，在临床实践中面对繁琐复杂之症候，必须抓住疾病的主要矛盾，看清疾病的本质，或者心中了然知其传变发展规律。这就符合仲圣“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“观其脉证，知犯何逆，随证治之”大意。医家若能慧眼识病，洞察先机，对于不同个体，或在不同时节、病之不同阶段，灵活变化，区别对待，辨证论治，随症加减，则可活人减病。假如识病不精，病理不明，安能辨证施治，救世存人？

3.3 立 法

如果说明理、识病、辨证是体现医家的理论基础和文德修养，那么立法、选方则是直接反映医家治病效果的本领。医者非易也，不能鲁莽草率，视人命如儿戏，只要方证相应、病机相符，问题才能迎刃而解，收效往往也是事半功倍。这样一来，证明法出，据理以治，丝丝入扣，何叹病不愈乎[2]。对于儿科勘证或者他科杂病，诚实难矣，在临床实践中要成竹在胸，还要胆大心细。望形察色，辨舌诊脉，遣药制方，定量减味全在胆识。

3.4 选 方

对于选方疗病，着实让人头疼。古今方剂，浩如烟海，不下亿万。如何选好方、治好病，确实摆在不少医学之士面前。古人云：“熟读汤头四百首，不会写来也会偷。”此语虽说不雅，可也能说明一部分情况，意思就是告诉医学生多读多背。但之后就会出现“千方易得，一效难求”的困境。怎么摆脱千方易得疑无路的困境，如何进入柳暗花明效近人的喜地[3]，需要求本溯源，法于仲圣。《伤寒杂病论》共有祖方290首左右。有些方剂寥寥一二味，有些方最多不超23味，10味左右者甚多，并且口感甚佳，这样一来患者受苦少且爱喝，中医治病讲究辨证论治，最主要是抓住疾病的病机，正所谓治病必求于本。例如一患者，寒热往来，口苦，胸胁苦满，口渴，心烦，平时欲呕吐，这时辨证就需要下一番功夫，对于中医经典要熟记，可知此患者所患疾病的病机就是少阳证兼津伤，符合《伤寒论》147条中柴胡桂枝干姜汤证。识方遣药需要在辨证论治的基础上进行，只要方证丝扣，预期的疗效也就达到了。

4 经方不会用或者不盛行之原因

4.1 不知用

一般医士，在匆匆三、五年读书或跟师期间，或者在短期无师自学时期，除了读过几本基本书籍(如药性赋、汤头之类)，抄录几首平淡玲珑的案方之外，从来也不曾读《伤寒杂病论》《金匮要略》，更不论《备急千金药方》《外台秘要》，或草读过、或瞬览过，就如蜻蜓抚水般，他们的脑子里根本无“经方”的存在以及六经辨证的思维[4]。还有些医者平日里爱打听一些明医或者名医的验方、秘方，依葫芦画瓢，不假思索，一旦大证当前，无法运用“经方”，这就叫不知用。

4.2 不敢用

当下医工读过《伤寒杂病论》《金匮要略》《温病条辨》《温热经纬》，以及其他诸书，有的甚至读得滚瓜烂熟、开卷了然，但因未经明师的指导、训教，未有临床的实验，明知某方某药可以治某险证，但胆小，怕方药的功力太大(受缚于当前教育及教材)，纯属“学院派”代表，多执方愈加，临证更是前瞻后顾、畏首畏尾。终于坐视患者待毙，实乃可惜[5]。

4.3 不肯用

用经方是于已利少弊多，用时方是于已利多弊少，只因为趋利而避弊。利少弊多，若病机切合，患者一服经方，病霍然痊释，就不再复诊；假使“经方”用得不当，病情恶坏以及变生他证，医者害怕引火烧身。利多弊少，就是没有上公庭的麻烦，却有添生意的好处。更有用上桂枝三五克，或者桂枝汤五味药外乱加他药十几味，自以为妄称桂枝汤了。用上柴胡七八克或者加加减减，自以为柴胡汤了[6]。除了主要的药不用，却添上了不关痛痒的药作陪衬，更有一些俗医，口口声声说咳嗽符合小青龙汤证，可处方下来原方8味药物，去除常人所论细辛有毒，干姜、五味子辛燥之品，加上全部所能知的中药止咳药物，洋洋洒洒书写六七行，这种处方若是患者喝了，哪里还有功效可言。

5 小 结

综上所述，经方治病不一定慢，古方熬汁，汁美味甜，方证丝扣，患者爱喝，倾杯而愈，既可了却家属焦虑情绪，亦可使患儿少受药物多服之伤害，何乐不为[3]。当下一些医工，一见咽喉红肿，不辨证就一派寒凉如：鱼腥草、板蓝根。现代医学有时还分温热，而现实一些中医学者鱼目混珠，实不能称之为一位明医。但何为明医呢？顾名思义，所谓明医乃是心中明白的医生。这种明白包括对医理以及良心的明白。这就是后世医家所称的医德高尚之意，医德高尚不仅是医术的精湛，而且更应是内心德修的高尚，两者合一才算是明医。名气大不代表医术高，更不能和德修扯上边，但也有一部分名气大的大儒医家，其内修亦可成德高望重；因此，医者要秉明而立身，方可成大医。明医不仅秉有医德高尚的大儒风范，还应兼具谦虚求进的后学作风。明医用当经方，精究方术，济羸获安，则可造福苍生，福佑万代。

[1]董廷瑶.幼科刍言[M].上海：上海科学技术出版社，2007：9，16-26.

[2]陈亦人.伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2011： 30-49.

[3]唐汝宁，陈柏君.浅释《幼科发挥》之“肺脏主病”[J].云南中医学院学报，2014，37(3)：80-82.

[4]王娜，唐汝宁，王震宇.帕金森病失眠的中医治疗研究 [J].中医临床研究，2014，6(33)：94-95.

[5]姬水英.五行制化在方剂配伍中的应用 [J].河南中医，2014，34(2)：205.

[6]于峰伟.运用观其脉证、知犯何逆、随证治之辨治小儿病[J].中医临床研究，2016，8(27)：9-10.

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)05-0011-03

R22

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.05

2017-01-06；

2017-04-17