麻醉辅助用药和方法减轻应激反应的研究现状*

唐慧敏 综述 赵 艳 郭向阳 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

·文献综述·

麻醉辅助用药和方法减轻应激反应的研究现状*

唐慧敏 综述 赵 艳**郭向阳 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

应激反应是机体对各种刺激的一种防御机制，涉及神经、内分泌、心血管和免疫系统。本文对麻醉辅助用药和方法减轻应激反应的临床研究现状以及未来研究趋势进行文献总结。

麻醉； 应激反应； 麻醉辅助用药

应激反应是机体在受到内外环境、社会和心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。应激反应时，首先是蓝斑-交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋，伴有神经内分泌激素分泌，以及机体代谢和功能变化，引起血中去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)、肾上腺素(epinephrine，E)和皮质醇(cortisol，Cor)等分泌增加，血糖升高和血流动力学改变。应激反应通过白细胞介素(interleukin，IL)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)和干扰素(interferon，IFN)等细胞因子影响免疫功能[1～4]。麻醉能够降低围术期应激反应，为手术提供安全、微创的支持[5～8]。此外，麻醉辅助用药和方法亦可减轻应激反应。本文对麻醉辅助用药和方法减轻应激反应的研究现状进行文献综述，旨在为患者安全、舒适地度过围术期提供参考。

1 麻醉辅助用药

1.1 β肾上腺素能受体阻滞剂：艾司洛尔

Shrestha等[9]研究显示，利多卡因和艾司洛尔都能减弱气管插管时心血管应激反应，但在抑制舒张压和平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)升高时艾司洛尔更有效；艾司洛尔组抑制心率( heart rate，HR)增快效果更好(P<0.05)。Singh等[10]研究证实，黑人种族应用艾司洛尔，对减轻气管插管时心血管反应较利多卡因更有效。以上结果提示我们，在减轻气管插管心血管反应方面，艾司洛尔较利多卡因有一定优势。Kim 等[11]探讨艾司洛尔对腹腔镜胃切除患者的免疫调节作用，艾司洛尔组术中和术后IFN-γ/IL-4值明显高于对照组(中位数术中：2.36 vs. 0.57，P=0.041；中位数术后5.79 vs. 0.69，P=0.033)；艾司洛尔组术后IL-6升高受到抑制，术后1 d C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)浓度明显低于对照组[(26.2±18.3)mmol/L vs.(56.8±44.3)mmol/L，P=0.021]。Kim 等[11]研究显示艾司洛尔具有调节免疫和减轻术后炎症反应的作用。以上研究表明，艾司洛尔能减轻气管插管时应激反应，并具有免疫调节和减轻炎症反应的作用。

1.2 α2肾上腺素能受体激动剂：右美托咪定

右美托咪定激动中枢蓝斑核α2受体和突触前α2受体，能镇静、减少麻醉药用量和提高血流动力学稳定性[12～14]。Li等[2]观察右美托咪定或硬膜外复合全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)对术中应激反应的影响。90例随机均分为单纯TIVA(C组)、右美托咪定复合TIVA(D组)和硬膜外复合TIVA(E组)3组，结果显示，麻醉诱导后D、E组NE和E浓度明显低于C组(P<0.001)，腹腔探查时和气管拔管后即刻D、E组Cor浓度明显低于C组(P<0.05)，腹腔探查时和气管拔管后即刻C组TNF-α、IL-6和IL-6/IL-1值明显高于D、E组(P<0.05)，术中低血压发生率E组明显高于D(36.7% vs. 13.3%，P=0.037)、C组(36.7% vs. 10.0%，P=0.015)，躁动发生率D组明显低于C组(6.7% vs.26.6%，P=0.038)。Li等[2]认为术中应用右美托咪定复合TIVA能抑制手术应激反应，在某种程度上与硬膜外复合TIVA类似，而且血流动力学稳定，不良反应少。Tang等[15]研究鼻腔滴注右美托咪定用于鼻内镜手术的效果，术后右美托咪定组血糖、E、NE、IL-6和TNF-α浓度明显低于对照组(P<0.05)；局麻前至术后转出麻醉恢复室时血压、HR和术后2～12 h 视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)右美托咪定组明显低于对照组(P<0.05)，提示鼻腔滴注右美托咪定使血流动力学更平稳，减轻应激反应及炎症反应，提高患者术后镇痛效果。

从以上研究可见，右美托咪定具有镇静、镇痛和减轻应激反应的作用，但用药时机、剂量以及与其他麻醉药相互作用对循环功能等的影响，仍需要探讨。

1.3 非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)

Liu 等[16]研究NSAIDs对抑制全麻切皮时应激反应所需七氟烷最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC)的影响。105例随机分为对照组(单纯七氟烷)、利多卡因组、氟比洛芬酯组和帕瑞昔布钠组4组(最终进入数据分析者每组20例)，4组抑制切皮时应激反应所需七氟烷MAC分别为(4.63±0.08)%、(2.67±0.08)%、(3.33±0.08)%和(3.80±0.11)%，后3组七氟烷MAC明显低于对照组(P<0.05)，因此认为氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠可降低七氟烷MAC。从Liu等[16]研究结果可见，利多卡因组七氟烷MAC最低，其是否更具优势有待研究。Ling等[4]观察帕瑞昔布钠联合患者自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)对开胸手术的作用。结果显示，与对照组比较，帕瑞昔布钠组术后镇痛满意度评分较高[(6.16±1.49)分vs.(7.89±1.39)分，P<0.01]、PCEA用量较小[(47.3±17.3)ml vs.(16.1±10.6)ml，P<0.01]。术后1、3 d，Cor浓度对照组明显高于帕瑞昔布钠组[(744.5±225.5)nmol/L vs.(503.2±183.9)、(545.3±189.3)nmol/L vs.(380.6±100.4)nmol/L，P<0.05]；促肾上腺皮质激素帕瑞昔布钠组明显低于对照组[(27.1±15.3)ng/L vs.(39.8±19.9)ng/L；(20.7±7.8)ng/L vs.(30.4±9.3)ng/L，P<0.05]；术后残余痛发生率帕瑞昔布钠组明显低于对照组(25% vs. 51.2%，P<0.05)；IL-6和TNF-α无明显变化。因此认为，帕瑞昔布钠可降低开胸手术应激反应，并抑制慢性疼痛。IL-6和TNF-α无明显变化，可能由于硬膜外镇痛和超前镇痛能有效抑制应激反应[17，18]。可见，NSAIDs在减轻围术期应激反应方面发挥一定作用。

2 麻醉辅助方法

2.1 神经阻滞

Chen等[19]评估肋间神经阻滞复合全麻手术的效果。240例老年患者随机均分为A组(全麻)、B组(全麻+肋间神经阻滞)和C组(全麻+硬膜外)3组，记录各时点MAP、HR和CRP浓度：麻醉前(T0)、气管插管5 min(T1)、切皮(T2)、腹腔探查(T3)、胃肠吻合(T4)、术毕 (T5)和气管拔管10 min (T6)。结果显示， T2、T4时点C组MAP低于B组；T2～T6时点A组HR高于B和C组；T2～T5时点B和C组CRP低于A组(P<0.05)；B和C组丙泊酚用量少于A组[(772±13)、(747±12)mg vs. (1462±21)mg，P<0.05]。因此认为，肋间神经阻滞复合全麻能提供良好的镇痛，血流动力学平稳，减少麻醉药用量，降低应激反应。Elshamaa[20]比较超声与神经刺激器指导下肌间沟臂丛神经阻滞，结果显示，与神经刺激器组相比，超声引导组切皮后至术后12 h Cor浓度较低(P<0.05)，因此认为超声引导下神经阻滞抑制应激反应作用更明显。可见，神经阻滞以及超声引导下神经阻滞在抑制应激反应方面有一定作用，仍需优化研究。

2.2 经皮或针刺穴位电刺激

经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)是融合我国传统针灸治疗和经皮神经电刺激技术的一类重要补充和替代医学方法，既抑制外周疼痛刺激信号上传，又促进内源性阿片肽释放而发挥镇痛作用[21]。

严彦念等[22]探讨TEAS复合全麻行腔镜甲状腺手术的价值。治疗组于麻醉诱导前30 min行TEAS(双侧合谷穴和内关穴)直至术毕。记录各时点MAP和HR：入室后(T0)，气管插管后(T1)，插管后5 min(T2)，切皮前5 min (T3)，切皮后5 min (T4)，气腔后30 min (T5)，术毕(T6)，气管拔管前5 min(T7)，拔管后(T8)和拔管后5 min (T9)；测定IL- 6和TNF-α浓度。结果显示，与对照组相比，治疗组HR在T6～T9时点较低，MAP在T1、T4、T5及T7～T9时点较低，IL-6在T5～T6时点较低(P<0.05)，丙泊酚用量少(P<0.05)。因此认为TEAS在维持血流动力学稳定、抑制应激反应同时，减少麻醉药用量，提高麻醉安全性。

李莉等[23]观察针刺辅助全麻对冠心病患者行非心脏手术的作用。B组(针刺辅助全麻)在麻醉诱导前取内关穴和足三里穴持续刺激20 min，持续至术毕。记录麻醉前(T1)、麻醉后30 min(T2)、60 min(T3)、180 min(T4)和术毕30 min(T5)血流动力学，以及心电图变化，检测血Cor、NE、E、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)和糖原磷酸化酶BB(glycogen phosphorylase-BB，GP-BB)含量。结果显示，与T1比较，T2、T3时点A组(单纯全麻)HR增快、MAP升高(P<0.05)；T5时点A组ST段低于B组(P<0.05)；A组需要用硝酸甘油和艾司洛尔例数多于B组(P<0.05)；A组T5时点Cor、NE、E、cTnI及GP-BB含量高于B组(P<0.05)。说明针刺辅助全麻可降低应激反应，对心肌有保护作用。

以上研究证实，经皮或针刺穴位电刺激能降低围术期应激反应，使血流动力学更平稳，并具有心肌保护作用，怎样综合体现其疗效和改善预后的优势以及对其机制的探索，有待进一步研究。

3 总结与展望

掌握麻醉和手术创伤的病理生理变化规律，寻求预防和减轻应激反应的措施，达到调控患者内环境稳定和改善预后的目的，是我们一直追求的目标[24]。在许多情况下，能够减轻应激反应的麻醉技术或者麻醉药物可能降低患者发病率和病死率[1，25]。广义上来看，能够减轻应激反应的麻醉辅助用药、多种技术和方法，都可能有益于患者的治疗和康复。目前，对于如何优化麻醉辅助用药、技术和方法尚待进一步研究，以期为临床麻醉中合理应用麻醉辅助用药和方法提供依据，更好地为患者服务。

1 刘怀琼，刘 宿，俞卫锋.麻醉与应激反应.见：邓小明，姚尚龙，于布为，等主编.现代麻醉学.第4版.北京：人民卫生出版社，2014.268-290.

2 Li Y, Wang B, Zhang L, et al. Dexmedetomidine combined with general anesthesia provides similar intraoperative stress response reduction when compared with a combined general and epidural anesthetic technique. Anesth Analg,2016,122(4):1202-1210.

3 Blake Crabb E, Franco RL, Bowen MK, et al. G protein-coupled receptor kinase-2 in peripheral blood mononuclear cells following acute mental stress. Life Sci,2016,145(12):184-189.

4 Ling XM, Fang F, Zhang XG, et al. Effect of parecoxib combined with thoracic epidural analgesia on pain after thoracotomy.J Thorac Dis,2016,8(5):880-887.

5 Chen PN, Lu IC, Chen HM, et al. Desflurane reinforces the efficacy of propofol target-controlled infusion in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Kaohsiung J Med Sci,2016,32(1):32- 37.

6 Jiang A, Chen LJ, Wang YX, et al. The effects of different methods of anaesthesia for laparoscopic radical gastrectomy with monitoring of entropy. Anticancer Res,2016,36(3):1305-1308.

7 Marana E, Colicci S, Meo F, et al. Neuroendocrine stress response in gynecological laparoscopy: TIVA with propofol versus sevoflurane anesthesia.J Clin Anesth,2010,22(4):250-255.

8 Calvo-Soto P, Martínez-Contreras A, Hernández BT, et al. Spinal-general anaesthesia decreases neuroendocrine stress response in laparoscopic cholecystectomy. J Int Med Res,2012,40(2):657-665.

9 Shrestha A, Acharya SP, Amatya R. Comparison of Lignocaine and Esmolol in attenuating cardiovascular response to laryngoscopy and endotracheal intubation.JSAN,2014,1(1):29-35.

10 Singh S, Laing EF, Owiredu WK, et al. Comparison of esmolol and lidocaine for attenuation of cardiovascular stress response to laryngoscopy and endotracheal intubation in a Ghanaian population.Anesth Essays Res,2013,7(1):83-88.

11 Kim YS, Kang SH, Song KY, et al. The immunomodulatory role of esmolol in patients undergoing laparoscopic gastrectomy due to gastric cancer.Anaesthesia,2013,68(9):924-930.

12 Gupta S,Singh D,Sood D,et al.Role of dexmedetomidine in early extubation of the intensive care unit patients.J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2015,31(1):92-98.

13 Hwang W, Lee J, Park J, et al. Dexmedetomidine versus remifentanil in postoperative pain control after spinal surgery:a randomized controlled study.BMC Anesthesiol,2015,15(1):21-27.

14 李 煜，张永福，赖国忠，等.右美托咪定对腹腔镜手术围术期血儿茶酚胺及血流动力学的影响.中国微创外科杂志,2011,11(2)：119-122．

15 Tang C, Huang X, Kang F, et al. Intranasal dexmedetomidine on stress hormones, inflammatory markers,and postoperative analgesia after functional endoscopic sinus surgery.Mediators Inflamm, 2015,2015:939431.

16 Liu Z, Lu H, He G, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs reduce the stress response during sevoflurane anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand,2012,56(7):890-895.

17 Doan LV, Augustus J, Androphy R, et al. Mitigating the impact of acute and chronic post-thoracotomy pain.J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(4):1048-1056.

18 Erturk E, Aydogdu Kaya F, Kutanis D, et al. The effectiveness of preemptive thoracic epidural analgesia in thoracic surgery. Biomed Res Int,2014,2014(3):673682.

19 Chen J, Lin J, Chen X, et al. Efficacy of an intercostal nerve block administered with general anesthesia in elderly patients undergoing distal gastrectomy.Clin Invest Med,2015,38(6):E351-E357.

20 Elshamaa HA. Stress response in shoulder surgery under interscalene block, randomized controlled study comparing ultrasound guidance to nerve stimulation. Saudi J Anaesth,2015,9(4):359-364.

21 李小梅.经皮穴位电刺激的临床镇痛进展.中国疼痛医学杂志,2014,20 (11):826-829.

22 严彦念，李雅兰，吴晓意，等.经皮穴位电刺激联合静脉全麻对腔镜甲状腺手术的麻醉学价值研究.中国中西医结合杂志， 2014，34(5)：545-548．

23 李 莉,余剑波,张 圆,等.针刺辅助全身麻醉对冠心病患者行非心脏手术时应激反应的影响.临床麻醉学杂志,2012,28(10):950-953.

24 李朋仙,赵 艳.不同麻醉方法对应激反应影响的临床研究进展.中国微创外科杂志, 2016, 16(9): 836-840.

25 Fukuda K. Opioid analgesics. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia.8th ed. New York: Churchill Livingstone,2015.864-914.

(修回日期：2016-11-03)

(责任编辑：李贺琼)

Research Progress of Adjuvant Anesthetics and Methods for Reducing Stress Response

TangHuimin,ZhaoYan,GuoXiangyang.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

ZhaoYan,E-mail:zhaoyan2004@263.net

Anesthesia; Stress response; Adjuvant anesthetics

北京大学第三医院留学回国人员启动基金项目(65476-02)

A

1009-6604(2017)04-0354-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.018

2016-08-16)

**通讯作者，E-mail: zhaoyan2004@263.net

【Summary】 Stress response is an organism’s defense mechanism against various stimulations, and involves nervous, endocrine, cardiovascular and immune systems. This review summarized the clinical research progress of adjuvant anesthetics and methods for reducing stress response and future trends of investigation.