胰腺囊性肿瘤的手术治疗时机、方式与术后并发症处理分析

朱立君

胰腺囊性肿瘤的手术治疗时机、方式与术后并发症处理分析

朱立君①

目的：分析胰腺囊性肿瘤的手术时机、方式以及术后并发症处理效果。方法：回顾性分析2014年9月-2016年1月来本院治疗的28例胰腺囊性肿瘤患者临床资料，术前施予相应的检查以明确肿瘤大小、范围、位置和类型，基于此采取相应的手术。结果：28例患者均行手术治疗，其中胰十二指肠切除术8例，胰体尾切除8例，腹腔镜下胰体尾切除术3例，胰腺节段切除术5例，胰腺肿瘤局部剜除术2例，保留十二指肠行胰头切除术2例。围手术期间未有患者死亡，术后并发症：胰瘘3例，胃瘫2例，通过对症处理均痊愈。随访期间所有病例均未出现胰腺囊性肿瘤转移或复发。结论：针对胰腺囊性肿瘤患者术前检查结果，合理明确手术时机和手术方式，同时加强术后并发症的防治，对于疗效的提高和预后的改善有重要作用。

胰腺囊性肿瘤； 手术治疗； 时机； 术后并发症

胰腺囊性肿瘤的临床特征以分泌物潴留形成囊肿、胰管或者腺泡上皮细胞增生为主，在临床中主要包括实性假乳头状瘤、浆液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液瘤以及黏液性囊性肿瘤等[1-3]。因胰腺囊性肿瘤生理位置较为特殊，发病处较深，临床症状表现不典型，且发病比较长，故在诊断时难度相对较大，最终影响治疗方式的明确和延误最佳治疗时间。近年来，随着医疗技术水平的提高，关于胰腺囊性肿瘤的报道也随之增多，为更有效地治疗胰腺囊性肿瘤，使治疗方案更为合理，本文就胰腺囊性肿瘤的手术时机、方式与术后并发症处理进行探讨分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年9月-2016年1月来本院治疗的28例胰腺囊性肿瘤患者临床资料，其中男15例，女13例，年龄29～66岁，平均（41.25±2.29）岁，肿瘤直径3～8 cm，平均（5.98±0.34）cm；经B超和CT检查肿瘤位置分布：胰腺头9例，胰腺尾部13例，全胰腺6例；单囊性15例，多囊性13例；通过手术以及病理证实：胰腺浆液性囊腺瘤13例，黏液性囊腺瘤7例，导管内乳头状黏液性肿瘤5例，实性假乳头状瘤3例。

1.2 方法 所有患者手术前均行B超和CT检查，以明确肿瘤大小、范围、发展情况、位置和类型、血管充盈情况等。接着实施组织性病理检查，经造影检查排除胰腺假性囊肿病理。28例患者都采取手术切除术治疗，根据囊肿位置明确手术方式，如果囊肿在胰头，选择胰腺十二指肠切除术，即采取连续硬膜外麻醉，指导患者保持卧位，常规探查腹腔肿瘤情况，剪开十二指肠降部外侧腹膜，并切开肝胃韧带和肝十二指肠韧带，一直延伸到十二指肠水平部乃至横结肠系膜根部，以钝性分离的方式对胰腺后疏松组织进行分离，并向左侧将十二指肠和胰头部翻起，自腹膜后充分游离十二指肠与胰头部，对癌瘤和腔静脉、腹腔动脉与肝动脉、肠系膜上动脉与静脉间有无侵犯进行检查，根据检查情况切除胆囊、胆总管或者肝总管；若在胰尾，选择胰腺远端切除手术，即将稍远处胰腺组织切除；如果肿瘤直径比较大，由于肿瘤涉及面积较大，此时可能已经有癌变现象，对此在治疗时一般采取脾脏切除术，即根据患者病情，选择手术切口，确保切口可充分显露，在手术期间保护好患者临近器官，充分游离和切断脾周韧带，注意在牵拉以及托出脾脏时不可使用蛮力，以防撕裂脾蒂引起大出血，另外在手术期间需事先结扎脾动脉，从而预防和减少脾脏充血和出血现象的发生。同时辅以周围淋巴清扫术，即在患侧附近做切口，剥离皮瓣，结扎静脉，清扫各区域淋巴组织。若为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤，由于黏液分泌容易使整个胰腺感染，且癌细胞也有可能经胰管传播，对此一般采用十二指肠全切术和胰腺全切术。

2 结果

2.1 手术治疗时机和方式 由于胰腺囊性肿瘤生理位置比较特殊，肿瘤所处位置比较深，采取常规化疗或者放疗不可有效深入至病理位置，所获疗效不是很理想，故28例患者均以手术进行治疗。手术方式如下：胰十二指肠切除术8例，胰体尾切除8例，腹腔镜下胰体尾切除术3例，胰腺节段切除术5例，胰腺肿瘤局部剜除术2例，保留十二指肠行胰头切除术2例。

2.2 术后并发症处理 28例患者均成功完成手术，围手术期间没有病例发生死亡。术后出现胰瘘3例，1例是胰腺浆液性囊性瘤患者在肿瘤剜除术后发生，1例是胰腺黏液性囊腺瘤患者在胰腺节段切除术后发生，1例是胰腺黏液囊腺瘤患者在胰十二指肠切除术后出现，通过营养支持治疗、抑制胰液分泌、抗感染以及通畅引流等，患者胰瘘量明显减少，在手术后1个月内拔除腹腔引流管后治愈。术后出现胃瘫2例，分别为胰腺浆液性囊腺瘤患者和胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤患者，通过药物治疗均治愈。随访10个月期间，均未见病例出现胰腺囊性肿瘤转移或者复发。

3 讨论

3.1 胰腺囊性肿瘤手术治疗时机 近年来随着医学技术的进步，胰腺囊性肿瘤临床检出率也随之上升，其中比较多见的有胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺室性假乳头状瘤、黏液性囊腺瘤以及胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤等。胰腺囊性肿瘤手术前很难准确确定其具体病理类型，由于其早期大部分无显著症状，同时肿瘤标志物检查也多无异常，对此影像学检查在胰腺囊性肿瘤的临床鉴别诊断中显得特别重要，准确地鉴别诊断不管是对患者手术方式的明确，还是对手术治疗时机以及手术范围的明确均有着十分重要的作用。目前有报道研究认为，在胰腺囊性肿瘤的临床诊断中CT有着非常高的特异性以及敏感性，能够准确地对胰腺囊性肿瘤和假性胰腺囊肿进行鉴别，所获结果明显比MRI检查好[4-5]。但是包含CT在内的各种影像学检查方式均不可在手术前对胰腺囊性肿瘤具体病理类型进行准确地判断，这些很大程度上也给胰腺囊性肿瘤的处理策略明确带来了难度。由于不同病理类型的胰腺囊性肿瘤生物学行为特性存在着一定的差异，对此处理方式也相应的有所不同。大部分胰腺囊性肿瘤均存在恶变倾向，曾有文献报道研究表示经内镜超声细针穿刺活检提取囊液对CEA和CA199水平进行检测，或者实施活检取材，可为手术前良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别诊断提供合理的参考依据，恶性胰腺囊性肿瘤的囊液CEA和CA199水平和正常血清水平相比均明显要高；在胰腺黏液性肿瘤的临床诊断中囊液黏稠度检测有100%特异性，即和正常血清黏稠度相比较，囊液黏稠度比较大则可诊断是黏液性肿瘤[5-6]。然而在临床实践中，若穿刺技术不合理、穿刺标本被污染或者有混杂、囊肿过小等，这些均容易影响诊断结果准确性，继而使得其临床应用还未广泛推广。从现有的研究报道来看，大部分学者都认为在胰腺囊性肿瘤的临床中应尽早实施手术治疗，究其原因是因为除胰腺浆液性囊腺瘤外，其他胰腺囊性肿瘤均存在恶变潜能[7-8]。也有学者认为具体手术时机应个体化，结合肿瘤病理类型、患者症状表现和全身情况等进行综合考虑。在胰腺浆液性囊腺瘤上，若手术前可获得准确病理学诊断，且肿瘤直径低于3 cm，同时患者未出现显著主诉症状，一般情况下可暂时不用实施手术，但是需密切观察，定期实施CT检查，一旦患者出现腹部不适症状，或者肿瘤快速增大，则需马上实施手术[9]。黏液性囊腺瘤常见于女性，肿瘤位置多在胰体尾，该肿瘤有恶变潜能，随着年龄的增长，腺瘤发展成浸润性癌的可能性也更高。现已有大量报道均表示，黏液性囊腺瘤是一种癌前病变，需尽早进行手术切除，以改善患者预后[10-11]。胰腺导管内乳头状黏液腺瘤自身可能就并发恶性病变，实性假乳头状瘤被认为是一种低度恶性肿瘤，有些患者可能并肝脏腹膜转移，对此在临床中对这两种肿瘤不管是一经确诊，还是高度怀疑，均需紧急采取治疗措施，在其还没有发展成浸润性癌时需尽早实施手术，手术期间根据冰冻病例明确切除范围，以此提高患者预后[12-13]。胰腺导管内乳头状黏液腺瘤可能早期为一个多中心病变或者累及整个胰管，切缘阳性患者须扩大切除范围，一直到切缘阴性，同时术后需要长时间随访。

胰腺囊性肿瘤手术前仅靠实验室检查与影像学检查很难对肿瘤病理类型进行评判，故对于不可明确的肿瘤病理类型患者、有显著临床症状表现患者和肿瘤直径＞3 cm患者，多数学者均主张实施手术治疗。近年来，随着社会经济的快速发展，外科技术水平的提高，胰腺外科手术安全性也得到了明显提高，手术病死率明显下降；另外对于难以定性病例，及时实施外科手术治疗也成为了预防肿瘤恶变的一个重要手段。和恶性胰腺囊性肿瘤相比较，良性胰腺囊性肿瘤切除率高且生存期长，所获效果明显要优，对此，在肿瘤还没有恶变前实施外科手术治疗也变得非常重要[14-15]。有研究报道即便是全胰腺浸润性囊性肿瘤，采取全胰切除手术后所获效果以及存活率均明显比同期胰腺癌好[16]。本次研究所选择的28例胰腺囊性肿瘤患者均采取手术治疗。3.2 胰腺囊性肿瘤手术治疗方式和术后并发症处理 用于胰腺囊性肿瘤治疗的手术有很多，其手术总原则为彻底切除肿瘤和保护胰腺内外分泌功能。在整个围手术期间需对胰腺进行全面探查；对于一些比较小的病灶，在手术期间还需借助于B超进行定位，以免遗漏。具体手术方式须结合患者全身情况、肿瘤位置、范围、大小、病理类型以及肿瘤和主胰管之间的关系，予以综合考虑[17-18]。胰腺肿瘤摘除术一般适合肿瘤在胰腺表面和主胰管之间有一定距离及无切缘距离需求的患者使用，对于直径超过3 cm肿瘤实施摘除术有增加胰瘘发生的风险，故不建议使用该手术[19]。按照囊性肿瘤所处位置，还可采取胰体尾切除手术、胰十二指肠切除手术以及胰腺节段切除手术，若条件允许，对于胰头钩突位置的肿瘤可采取保留幽门或者十二指肠胰头切除手术[20]。对于广泛分布在全胰的多发性肿瘤实施全胰切除手术时须慎重，尤其要注意患者手术后生存质量。在行胰体尾切除手术时需保留脾脏，如果保脾难度较大可连同其一并切除；而对胰体尾的实性假乳头状瘤以及浸润性黏液性囊腺瘤，为确保手术彻底，一般认为需将脾脏一同切除[21]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，在胰腺囊性肿瘤的手术治疗中腹腔镜也得到了广泛地应用。本次研究28例患者中，有胰十二指肠切除术8例，胰体尾切除8例，腹腔镜下胰体尾切除术3例，胰腺节段切除术5例，胰腺肿瘤局部剜除术2例，保留十二指肠行胰头切除术2例。围手术期未出现死亡病例，术后有5例患者出现并发症，其中胰瘘3例，胃瘫2例，胰瘘处理原则为抑制胰腺分泌和胰瘘引流，具体处理方式如下：（1）禁食，实施胃肠减压，对高流量胰瘘患者调节水电解质失衡，确保机体内保持稳定；（2）及时补充热量、蛋白质、维生素和改善全身情况，根据患者自身实际情况实施肠内营养；（3）根据药敏试验和细菌培养结果，选择抗生素防治感染，同时合理使用生长抑素类似物以抑制胰腺分泌以及松弛肠道平滑肌；（4）经皮置管与手术引流，另外加强饮食保健，嘱咐患者合理饮食。胃瘫处理方式：（1）严格禁食和禁水，不可轻易将胃管拔除，予以胃肠减压；（2）维持酸碱、水电解质平衡，及时补液，予以肠内营养或者肠外营养，补充足够微量元素、热量、维生素和蛋白质；（3）合理使用胃肠动力药物，同时加强心理干预，使患者可保持良好心态对待治疗。5例出现并发症患者通过对症治疗均治愈。

综上所述，在胰腺囊性肿瘤的临床中及时采取手术进行探查，对于癌变的预防有重要作用，选择手术方式时应根据患者自身情况和医院条件，以损伤控制作为原则，积极开展微创手术，同时加强术后并发症的处理，以确保治疗效果和患者预后的改善。

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Surgical Treatment Time，Approaches and Postoperative Complications Analysis for Pancreatic Cystic Tumor/

ZHU Li-jun.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：113-116

Objective：To analyze the surgical time， approaches and postoperative complications treatment effects for pancreatic cystic tumor.Method：The clinical data of 28 cases of pancreatic cystic tumor treated in our hospital from September 2014 to January 2016 were retrospectively analyzed，they were given preoperative examination as to identify the tumor size，range，location and type，and to conduct appropriate surgeries on that basis.Result：All the 28 patients were given surgical treatment，including pancreaticoduodenectomy in 8 cases，pancreatic body and tail resection in 8 cases，laparoscopic pancreatic tail resection in 3 cases，pancreatectomy in 5 cases，pancreatic tumor local enucleation in 2 cases，pancreatic head resection with retaining duodenum in 2 cases.No patients died during the operation，postoperative complications： 3 cases of pancreatic fistula，2 cases of gastric paralysis，and they were cured through symptomatic treatment.No recurrence or metastasis of pancreatic cystic tumor were found during follow-up.Conclusion：In view of the results of preoperative examination of pancreatic cystic tumor patients，it is reasonable to clarify the timing and way of operation，and to strengthen the prevention and treatment of postoperative complications，which has an important effect on the improvement of the curative effect prognosis.

Pancreatic cystic tumor； Surgical treatment； Time； Postoperative complications

The General Hospital of Fuxin Mining Company Limited，Fuxin 123000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.032

2017-02-20） （本文编辑：邓朝阳）

①阜新矿业（集团）有限责任公司总医院 辽宁 阜新123000

朱立君