介入栓塞治疗未破裂动脉瘤合并脑动静脉畸形

王 坤，赵 卫，胡继红，易根发，石 潆

(昆明医科大学第一附属医院医学影像中心，云南 昆明 650032)

介入栓塞治疗未破裂动脉瘤合并脑动静脉畸形

王 坤，赵 卫*，胡继红，易根发，石 潆

(昆明医科大学第一附属医院医学影像中心，云南 昆明 650032)

目的 探讨未破裂的动脉瘤合并脑动静脉畸形(BAVM)的介入治疗价值。方法 回顾性分析23例未破裂的动脉瘤合并BAVM患者的资料。对所有患者均行介入栓塞治疗，根据Redekop分型，选择介入栓塞方式。对近端、远端血流动力型动脉瘤以弹簧圈栓塞，对团内型动脉瘤以Onyx栓塞剂栓塞。术后1周以格拉斯哥转归评分(GOS)评估治疗效果。术后3～6个月行DSA复查病灶是否复发、有无颅内出血。结果 23例患者共36个病灶，其中BAVM合并团内型动脉瘤8个、近端血流动力型动脉瘤16个、远端血流动力型动脉瘤11个、无关血流动力型动脉瘤1个。以弹簧圈栓塞16个近端血流动力型和10个远端血流动力型动脉瘤；以Onyx栓塞剂栓塞8个团内型动脉瘤；1个远端血流动力型动脉瘤因栓塞困难且动脉瘤形态规整未予栓塞，术后第6天患者死于颅内出血引起的脑疝；1个无关血流动力型动脉瘤因易于外科夹闭未予栓塞。23例中，BAVM完全栓塞7例，未完全栓塞16例。19例术后GOS评分为5分，3例为4分，1例死亡病例未评估。除1例死亡外，余22例DSA术后随访均未见复发，无颅内出血。结论 介入栓塞治疗未破裂的动脉瘤合并BAVM较为安全、有效，根据各病灶血流动力学特点制定治疗方案、尽量栓塞所有病灶并积极预防术后出血有助于改善患者预后。

动脉瘤；脑；动静脉畸形；栓塞治疗

脑动静脉畸形(brain arteriovenous malformations， BAVM)是胚胎时期中胚层发育异常所引起的先天脑血管疾病[1]。随着三维旋转造影技术的应用[2]，并发动脉瘤的BAVM检出率大幅提高。并发动脉瘤的BAVM是引起颅内出血的高危因素之一[3-4]，如何安全、有效地治疗此类病情复杂的患者已成为神经介入领域极具挑战性的难题。本研究回顾性分析23例未破裂动脉瘤合并BAVM患者的资料，探讨介入栓塞治疗的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2009年1月—2016年6月我院收治的23例未破裂动脉瘤合并BAVM患者的资料，其中男13例，女10例，年龄17～52岁，平均(37.4±8.9)岁。所有患者均经头颅增强CT、DSA检查确诊，排除曾破裂出血、BAVM未并发动脉瘤或BAVM并发硬脑膜动静脉瘘者。23例中，首发症状为癫痫14例，头晕、乏力5例，肢体运动不灵活3例，另1例为脑部外伤后检查偶然发现。Spetzler-Martin分级为Ⅰ级2例，Ⅱ级16例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。

1.2 围手术期处理 对所有患者介入治疗前均行心肝肾功能和凝血功能等检查，曾患有癫痫病史者术前常规剂量口服丙戊酸钠(每日600 mg)，如癫痫有近期发作则需术前3天至术后7天持续泵注丙戊酸钠(每小时40～80 mg)。术前24 h开始持续静脉泵入尼莫地平(每小时5～10 ml)，以防脑血管痉挛或脑缺血发生；术前例行普通肝素的全身肝素化(50 U/kg体质量)后再行介入治疗，术中每过1 h加注肝素1 000 U。术中控制性降低基础血压(血压降至患者术前基础血压的70%～80%)，以减少BAVM栓塞引起的血流动力学变化。

术后23例患者均转入重症监护室(intensive care unit， ICU)，全身肝素化解除后(术后6 h)拔除动脉鞘。根据术中Onyx栓塞剂使用量行ICU监护24～72 h(<3 ml监护24 h，3～6 ml监护48 h，>6 ml监护72 h)，ICU监护期间维持镇静麻醉状态，并控制性降低基础血压以预防术后正常灌注压突破的发生。对术前曾癫痫发作的患者术后继续加用抗癫痫药物。

1.3 介入治疗 采用Philips Allura Xper FD-20大平板数字减影血管造影系统作为介入治疗影像引导设备，对23例患者均于全身麻醉、气管插管后，采用Seldinger穿刺法从股动脉入路，在超滑导丝 (0.032 in，Terumo公司)引导下置入导管(6-F Guiding，Terumo公司)，行全脑造影及患侧三维旋转造影，明确动脉瘤的大小、位置、形态及BAVM的血管构筑和患侧半球血流动力学的基本情况，根据造影结果进行Redekop分型，分型标准见表1，评估手术风险并制定治疗策略。根据Redekop分型，选择介入栓塞方式，对近端、远端血流动力型动脉瘤以弹簧圈栓塞，对团内型动脉瘤以Onyx栓塞剂栓塞。通过FD-20后处理工作站观察非畸形团内动脉瘤，明确BAVM病灶的供血动脉和引流静脉；如畸形团内发现有动脉瘤，以最接近动脉瘤的供血动脉为BAVM的目标栓塞动脉并选取栓塞体位。于动脉瘤栓塞工作体位下同轴置入弹簧圈微导管(Headway，Microvention公司)优先对近端、远端血流动力型动脉瘤进行栓塞。对多发动脉瘤患者先栓塞距BAVM病灶最近的近端血流动力型动脉瘤，再栓塞剩余动脉瘤。如弹簧圈脱出瘤腔影响后续BAVM栓塞，则采用支架(Enterprise支架，Codman公司；Lvis支架，Microvention公司)以保证BAVM目标栓塞动脉通畅。同轴置入二甲基亚砜(dimethyl sulfoxide， DMSO)兼容性微导管(Sonic，Balt公司；Marathon，Covidien公司)，经血流或微导丝导向作用下，超选入BAVM的目标栓塞动脉，导管头端尽量接近畸形血管团，于BAVM栓塞工作体位下行手推造影后减影，分析微导管所在位置是否良好。对BAVM供血动脉直径比较小、纡曲的患者，选用Sonic头端可解脱导管。以生理盐水10 ml反复冲洗兼容性微导管，而后注入DMSO充满导管腔，并于空白“路图(roadmap)”引导下采用“推注-停顿”技术缓慢推注(约120 s)Onyx栓塞剂灌满导管腔。仔细观察推注过程中Onyx栓塞剂的蔓延情况，一旦发现反流，则立即停止推注，待近端铸型后再行推注，以防Onyx栓塞剂反流入正常血管。停止推注Onyx栓塞剂后立即造影，了解栓塞过程中、栓塞结束时病灶栓塞情况及引流静脉是否通畅，观察是否误栓正常动脉或引流静脉，未完全闭塞BAVM病灶前尽量避免Onyx栓塞剂进入引流静脉。Onyx栓塞剂反流接近Marathon导管头近端1.5 cm处或Sonic导管的反流极限标记点时立即停止推注，在注射器负压状态下拔除微导管。撤管时将微导管拉直后继续以一定张力缓慢拉出15 cm左右，以此方式反复缓慢牵拉直至埋管部分与Onyx栓塞剂分离。术毕行正侧位造影评估BAVM栓塞情况，观察是否栓塞完全。

1.4 评价与随访 术后1周对患者进行格拉斯哥转归评分(glasgow outcome score， GOS)以评估治疗效果，如发现异常则加行头颅MR检查。术后3～6个月复查DSA，观察病灶有无复发、有无颅内出血。

2 结果

23例BAVM患者共检出动脉瘤36个。其中BAVM合并团内型动脉瘤8例，共8个动脉瘤；近端血流动力型动脉瘤6例，共11个动脉瘤；远端血流动力型动脉瘤5例，共6个动脉瘤；并发近端和远端血流动力型动脉瘤3例，包括5个近端血流动力型及3个远端血流动力型动脉瘤；并发远端血流动力型和无关血流动力型动脉瘤1例，包括2个远端血流动力型和1个无关血流动力型动脉瘤。

以弹簧圈栓塞26个动脉瘤，包括16个近端血流动力型和10个远端血流动力型动脉瘤；以Onyx栓塞剂栓塞8个团内型动脉瘤。1例患者的1个远端血流动力型动脉瘤因栓塞困难且动脉瘤形态规整而未予栓塞，术后第6天患者因颅内出血引发的脑疝最终死亡(图1)。1例患者的1个无关血流动力型动脉瘤因其为宽颈动脉瘤且位于大脑中动脉分叉处，较易行外科夹闭并可避免因放置支架而必需长期服用抗凝药物，于BAVM栓塞后1个月接受动脉瘤外科夹闭术(图2)。

23例患者中，BAVM完全栓塞7例，未完全栓塞16例；16例未完全栓塞患者再次栓塞治疗6例，立体定向放射治疗10例。

3例患者术后1周GOS评分为4分(躯体活动障碍)，余19例患者术后1周GOS评分均为5分(正常)，1例死亡患者未行评分。

除1例死亡外，余22例术后随访DSA复查显示经栓塞或夹闭的动脉瘤及BAVM病灶均未见复发，无颅内出血发生。

3 讨论

BAVM血供系统从周围正常脑组织“盗血”并可引起病灶内部及其周围长期血流异常[5-6]。湍杂的血流可导致BAVM相关血管局部扩张或膨胀，最终引发动脉瘤或静脉瘤[7]。并发动脉瘤的BAVM具有更高的出血率，未并发动脉瘤的BAVM年出血率约为1.7%，而并发动脉瘤的BAVM年出血率约为7%[8]。一旦确诊，应积极治疗所有病灶。随着介入耗材改进，尤其是Onyx栓塞剂的应用，介入栓塞术已成为治疗未破裂的动脉瘤合并BAVM的重要手段[9-10]。

对于并发动脉瘤的BAVM患者，多发病灶的治疗先后次序与预后有关。Platz等[11]研究发现，已破裂出血患者中以动脉瘤为出血源者远多于以BAVM为出血源者，尤其是位于BAVM供血动脉上的近端血流动力型动脉瘤破裂最为多见。对未破裂出血患者应优先治疗近端血流动力型动脉瘤，以降低手术风险。介入栓塞术应采取以下措施：①优先治疗血流动力型动脉瘤，动脉瘤栓塞后再行BAVM栓塞，以防栓塞畸形血管团栓塞时因血流阻力增大而造成血流动力型动脉瘤破裂；②对多发动脉瘤的BAVM患者，因距畸形血管团近的动脉瘤血流受BAVM病灶影响较大，优先治疗距BAVM病灶较近的动脉瘤，尤其是近端血流动力型动脉瘤；③栓塞BAVM病灶时优先栓塞团内型动脉瘤，未完全闭塞的BAVM病灶尽量避免引流静脉闭塞，防止因引流静脉闭塞引起团内型动脉瘤及BAVM病灶内的压力增高进而造成破裂出血。

由于血管构筑情况复杂，对并发动脉瘤的BAVM患者行介入栓塞治疗时栓塞所有病灶不仅增加手术难度也会加大手术风险。Zhu等[12]报道了BAVM病灶一次性完全栓塞后BAVM供血动脉上的动脉瘤自愈的病例，表明即使不治疗所有病灶也可能有良好的治疗效果。但目前应用Onyx栓塞剂并不能对所有BAVM均一次性地完全栓塞，尤其是病灶较大时一次性完全栓塞有可能发生过度灌注综合征[13]。本组中1例BAVM合并远端血流动力型动脉瘤患者因栓塞困难且动脉瘤形态规整而未栓塞治疗，术后患者因控制性降低基础血压措施解除后新发颅内出血死亡。未完全栓塞病灶的血流阻力增大，BAVM病灶及相关血管内血流更加湍杂，极易造成血流动力型动脉瘤破裂，术中应尽可能治疗所有血流动力型动脉瘤。本研究中，对1例BAVM合并无关血流动力型宽颈动脉瘤患者于介入栓塞术后1个月行外科夹闭，避免了患者因放置支架而长期服用抗凝药物，患者预后良好(GOS评分为5分)。无关血流动力型动脉瘤血流基本不受BAVM栓塞影响，可视为无关联的病灶独立进行治疗，但未完全闭塞的BAVM病灶仍有破裂出血可能，放置支架后如BAVM破裂出血，在抗凝药物作用下会增大脑出血量，因此应尽量减少支架的使用。

综上所述，介入治疗未破裂的动脉瘤合并BAVM应根据血管构筑情况分析各病灶血流动力学特点，选择其中最易出血病灶并优先治疗。BAVM介入栓塞过程中，应时刻考虑各病灶血流变化，优化治疗方案，降低术中、术后出血事件的发生率。介入栓塞治疗应尽量一次性栓塞所有病灶，但动脉瘤栓塞困难或栓塞动脉瘤存在弊端时可考虑外科夹闭。对未完全栓塞的BAVM病灶可择期继续栓塞或行立体定向放射治疗。

[1] 王维治,陈生弟,崔丽英,等.神经病学.2版.北京：人民卫生出版社,2013:966-972.

[2] 黄永火,黄远帅,冯新民,等.脑动静脉畸形DSA形态与其出血预测.中国医学影像技术,2004,20(11):1683-1685.

[3] Signorelli F, Gory B, Pelissou I, et al. Ruptured brain arteriovenous malformations associated with aneurysms: Safety and efficacy of selective embolization in the acute phase of hemorrhage. Neuroradiology, 2014,56(9):763-769.

[4] Lv X, Li Y, Yang X, et al. Characteristics of arteriovenous malformations associated with cerebral aneurysms. World Neurosurg, 2011,76(3-4):288-291.

[5] 周晓彦,段云友,阮骊韬,等.脑血管病患者颈部血管多普勒血流参数的变化.中国医学影像技术,2004,20(2):239-242.

[6] Lv X, Wu Z, Li Y, et al. Endovascular treatment of cerebral aneurysms associated with arteriovenous malformations. Eur J Radiol, 2012，81(6):1296-1298.

[7] Shakur SF, Amin-Hanjani S, Mostafa H, et al. Hemodynamic characteristics of cerebral arteriovenous malformation feeder vessels with and without aneurysms. Stroke, 2015,46(7):1997-1999.

[8] Elhammady MS, Aziz-Sultan MA, Heros RC. The management of cerebral arteriovenous malformations associated withaneurysms. World Neurosurg, 2013,80(5):e123-e129.

[9] Saeed Kilani M, Izaaryene J, Cohen F et al. Ethylene vinyl alcohol copolymer (Onyx©) in peripheral interventionalradiology: Indications, advantages and limitations. Diagn Interv Imaging, 2015,96(4):319-326.

[10] Crowley RW, Ducruet AF, McDougall CG, et al. Endovascular advances for brain arteriovenous malformations. Neurosurgery, 2014,74(l1):74-82.

[11] Platz J, Berkefeld J, Singer OC, et al. Frequency, risk of hemorrhage and treatment considerations for cerebral arteriovenous malformations with associated aneurysms. Acta Neurochir, 2014,156(11):2025-2034.

[12] Zhu G, Li X, He X, et al. Endovascular treatment of cerebellar arteriovenous malformations: Management of associated aneurysms first or later.Neurol Sci, 2016,37(1):67-72.

[13] Rangel-Castilla L, Spetzler RF, Nakaji P. Normal perfusion pressure breakthrough theory: A reappraisal after 35 years. Neurosurg Rev, 2015,38(3):399-405.

Embolization of unruptured intracranial aneurysms combined with brain arteriovenous malformations

WANGKun,ZHAOWei*,HUJihong，YIGenfa,SHIYing

(MedicalImagingCenter，theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650032，China)

Objective To explore the value of interventional therapy in unruptured intracranial aneurysms combined with brain arteriovenous malformations (BAVM). Methods Data of 23 patients with unruptured aneurysms combined with BAVM were retrospectively analyzed. All patients were treated with interventional embolization, and the embolization methods were choosen according to the Redekop classification. The proximal or distal hemodynamic aneurysms were embolized with coils, and the intranidal aneurysms were embolized with Onyx. The outcome was assessed by the Glasgow outcome score (GOS) one week after treatment. DSA scan was used to observe whether there was recurrence during 3—6 months after embolization. Results Totally there were 36 aneurysms in 23 patients， including 8 intranidal aneurysms， 16 proximal flow-related aneurysms, 11 distal flow-related aneurysms and 1 unrelated aneurysm. Embolizations of 16 proximal hemodynamic aneurysms and 10 distal hemodynamic aneurysms were done with coils. And embolization of 8 intranidal aneurysms were done with Onyx. One distal hemodynamic aneurysm was not embolized due to the difficulty of embolization and the regular shap of aneurysm； and the patient died of cerebral hernia caused by intracranial hemorrhage on the sixth day after embolization. Because it was more suitable for surgical clipping， 1 unrelated hemodynamic aneurysm was not embolized. In 23 cases, BAVM were completely embolized in 7 cases and incompletely embolized in 16 cases. A week after operation, the GOS score were 5 in 19 cases and 4 in 3 cases. The GOS score was not evaluated in the dead case. Except for 1 cases of death, the other 22 cases were followed up after embolization. No recurrence and intracranial hemorrhage occurred. Conclusion Interventional treatment of unruptured intracranial aneurysms combined with BAVM is safe and effective.Making treatment plan according to the hemodynamic characteristics of lesions and completely embolizing all lesions to prevent postoperative bleeding is helpful to improve the prognosis of patients.

Aneurysm； Brain； Arteriovenous malformations； Embolization therapy

云南省卫生科技计划项目(2014NS157)。

王坤(1987—)，男，河南商丘人，在读硕士。研究方向：神经介入诊疗。E-mail： 455237997@qq.com

赵卫，昆明医科大学第一附属医院医学影像中心，650032。E-mail： kyyyzhaowei@foxmail.com

2016-12-16

2017-04-24

R743.4； R816

A

1672-8475(2017)06-0355-05

DOI：10.13929/j.1672-8475.201612017