我国社区卫生服务标准化建设概述

王洪锐， 邱创良， 邓剑， 胡赛， 卢祖洵

·卫生政策与管理·

我国社区卫生服务标准化建设概述

王洪锐1， 邱创良1， 邓剑1， 胡赛2， 卢祖洵2

社区卫生服务标准化建设是大力发展社区卫生服务的重要环节，也是社区卫生服务提升工程的基础工作。通过系统回顾我国社区卫生服务标准化建设的历程，总结全国各地进行社区卫生服务标准化建设的经验做法，对我国社区卫生服务标准化建设中现存的主要问题进行讨论并提出建议。目前，我国社区卫生服务标准化建设取得初步成效，但处于内涵建设阶段，仍然存在业务用房租赁比例较高、人员配置不合理、服务流程不清晰等主要问题。建议进一步加大投入、健全人员配置和薪酬分配制度、优化服务流程，完善社区卫生服务标准化建设，从而促进社区卫生服务可持续发展。

社区卫生服务； 标准化建设

社区卫生服务标准化建设是以国家和地方现有卫生政策为指导，以建立健全社区卫生服务体系为目标，从硬件、软件和内涵建设对社区卫生服务进行全面规范，实现房屋、设备、科室布局、人员配置、管理制度、机构职能、服务规范和流程等系列标准化，以规范管理、提升服务能力、促进社区卫生服务可持续发展为目标。我国社区卫生服务起步较晚，基础薄弱，标准化建设是发展社区卫生服务的重要途径和措施，自20世纪末我国社区卫生服务实施以来，标准化建设一直是社区卫生服务工作的重点。本研究通过回顾我国社区卫生服务标准化建设的历程和经验做法，提出标准化建设中存在的问题并给出建议，以期为完善社区卫生服务标准化建设提供启示。

1 我国社区卫生服务标准化建设历程

我国社区卫生服务标准化建设从机构设置标准化起步，经历了从硬件、软件，到内涵建设的前进历程。国家予以高度重视，2003年和2011年两次发起创建全国社区卫生服务示范活动，2007年启动社区卫生服务体系建设重点联系城市工作，对社区卫生服务标准化建设起到重要的推动作用。

1.1 初步试行阶段(2000—2005年)

2000年《卫生部关于印发城市社区卫生服务机构设置原则等三个文件的通知》对社区卫生服务机构的设置原则、基本功能、基本设施、科室设置、人员配备和管理制度给出初步指导意见，社区卫生服务机构建设有章可循。2003年“创建全国社区卫生服务示范区活动”发挥了标准化建设的试点示范作用。这一时期，全国95%的地级以上城市、86%市辖区开展了城市社区卫生服务，共建成17 128个社区卫生服务中心(站)，机构人员数103 564人。一个以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅的社区卫生服务体系框架初步形成。

1.2 全面启动阶段(2006—2010年)

2006年《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》和《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》(以下简称《基本标准》)明确了社区卫生服务机构的设置原则、编制标准和基本标准。在较为完整的政策指导下，社区卫生服务机构的标准化建设在全国各地展开。截至2008年底，全国所有地级以上城市、98%的市辖区都已经开展了社区卫生服务，到2010年末，共建成社区卫生服务中心(站)32 739个，机构人员数389 516人。社区卫生服务已成为卫生服务体系的重要组成部分。

1.3 系统实施阶段(2011—2014年)

2011年启动全国范围内“创建示范社区卫生服务中心活动”，有效发挥了创建带动作用。同年，卫生部制定《社区卫生服务机构绩效考核办法(试行)》加强规范管理；印发了较2009年版更为完善的《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》，2013年印发了《中医药健康管理服务规范》，对服务内容和流程进行规范，从内在软实力推动标准化建设。截至2014年末，全国共建成社区卫生服务中心(站)34 238个，机构人员数488 771人，设施设备条件得到明显改善，社区卫生服务队伍素质明显提升。

1.4 内涵建设阶段(2015至今)

2015年国家卫计委接连出台《社区卫生服务提升工程实施方案》和《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》两个文件，强调增进居民的感受度和认同感。中国社区卫生协会编写《社区卫生服务质量评价指南(2016年版)》，构造了未来一段时间内我国社区卫生服务发展和建设的预期标准。同年，卫计委发起全国社区卫生服务中心医疗卫生服务能力调查，以期为科学制订《社区卫生服务中心医疗卫生服务能力基本标准》提供数据支撑，服务能力和服务质量成为标准化建设的重点。

2 社区卫生服务标准化建设的经验做法

2.1 整合资源，完善网络建设

我国社区卫生服务起步于“看病难、看病贵”、城市卫生资源配置极不合理的背景下，大力推进社区卫生服务建设具有紧迫性和可行性。由政府主导，各级财政提供经费支持，街道无偿或廉价提供业务用房，通过街道医院等基层医疗卫生机构转型和新建的方式建立社区卫生服务中心(站)，以步行15分钟的服务半径为标准，根据人口密度进行区域划分，合理布局社区卫生服务网络。

2.2 成立组织，统筹规划管理

社区卫生服务中心(站)属于城市医疗卫生体系中的新型业务机构，需要成立专门组织对其进行直接管理，制定工作计划并督促实施，接受上级下达的任务并分解落实，调研完善管理制度，综合协调和处理日常事务，考核评估中心及服务站的工作，充分发挥管理机构在社区卫生服务标准化建设中的谋划和指导作用。

2.3 严格规范，重视制度建设

制度建设是标准化建设的理论内核，社区卫生服务机构要完善自身建设，必须有一系列规章制度进行规范和指引。建立社区联系制度、门诊服务制度、传染病防治制度、岗位职责等行业规章；制定公共卫生服务规范、双向转诊流程、护理技术操作规范等技术规范；建立一套完善的评价体系。用理论指导社区卫生服务实践，用制度严格规范管理。

2.4 加大投入，夯实基础建设

硬件建设是社区卫生服务标准化建设的必要基础。各级财政加大对社区卫生服务的投入力度，对房屋和设备配置提供必要支持。如武汉市江汉区从2000年起将社区卫生服务工作经费纳入区级财政法定支出，给每个中心(站)划拨经费进行房屋维修和改造；投入500多万元专项资金配置基本诊疗设备和辅助设施，改善了机构环境，提升了诊疗服务能力，获得居民认可[1]。

2.5 统一标识，打好形象基础

星罗棋布于城市各个片区的众多中心(站)需要统一的外在形象，确立社区卫生服务机构的城市地位；此外，良好形象能够增加居民好感。如吉林省四平市规定社区卫生服务机构统一机构标识，统一制作公示板、灯箱牌匾和卫生技术人员佩戴胸卡，统一配备基础医疗设施，与统一的社区用房融为一体，为城区增添一道亮丽的风景线，为社区卫生服务标准化建设打下良好基础[2]。

2.6 强化培训，加强队伍建设

我国社区医护人员大都由其他医疗机构技术人员转型或分流而来，通过逐步建立规范化的全科医学培训体系，制定相关人员准入和素质评定标准，不断充实社区卫生人才队伍。上海市闸北区对社区医务人员实行由浅入深的源头培训、普及培训和提高培训的三级培养模式；通过创建培训基地、搭建人才培养平台加强人才规范化培养；实行绩效工资制，培养与激励并重提高人才素质[3]。

2.7 有效扩展，完善功能建设

社区卫生服务机构承担基本医疗和公共卫生双项职能，开展“六位一体”服务。在做好基本业务的基础上，充分发挥机构优势，拓展适宜技术，根据居民需求提供更多服务项目，有效扩充社区卫生服务功能。如乌鲁木齐市东山区地磅社区卫生服务中心针对社区尘肺职业病高发的特点，开设尘肺康复病区，着力做好矿工常见腰腿痛病的防治工作和尘肺年度普查工作[4]。

2.8 提高效率，推进信息化建设

我国社区卫生服务引入信息化建设后，逐渐发展为集健康档案管理、健康信息服务、基本公共卫生服务、基本医疗服务、机构运营管理及监管接口六大功能模块的较完善的社区卫生服务信息系统，很大程度提高了工作效率。我国不少地区开发了一些各具特色的社区卫生信息管理系统，如上海市长宁区2007年建成区域卫生数据中心，整合起区域内16家医疗机构的就诊记录[5]。

2.9 转变模式，提供优质服务

社区卫生服务不断被赋予新的内涵，需要不断探索新的服务模式，以适应时代要求，增加居民的获得感。郑州市2008年推出“片医负责制”服务模式，与居民签订家庭医疗保健协议，2011年开通“郑州片医网”，实施“地图式定位责任管理”，实现了由坐堂行医向主动服务的转变，使居民能够就近、低价享受到规范的卫生服务[6]。

2.10 激活动力，探索机制建设

我国基层卫生综合改革尚处于探索阶段，要促进社区卫生服务快速良性发展，体制建设的保障作用不可或缺。北京市朝阳区建立了有效的绩效考核机制[7]，提高了人员工作积极性。此外，我国各地在社区卫生服务的外部协同、医保支持等机制的探索过程中都取得了一定的经验，努力确保社区卫生服务的健康发展路径。

3 社区卫生服务标准化建设的现状和问题

现阶段，我国各地社区卫生服务机构建设渐成体系，科室设置和设备配置普遍较为齐全，医务人员素质不断提高，服务功能逐步完善。据国家卫生计生委统计，截止2016年底，全国有社区卫生服务中心8 923个，社区卫生服务站2.55万个。张明妍等[8]于2015年对我国社区卫生服务机构医疗卫生服务能力发展现状调查发现，分别有83.1%和86.3%的社区医务人员认为社区卫生服务机构的基本医疗服务能力和公共卫生服务能力得到加强，75.1%的居民对社区卫生服务机构提供的总体医疗能力感到满意。标准化建设成效初步显现，但仍存在现有标准不能满足实际需要，服务规范和流程指导性不强等阻碍社区卫生服务标准化建设进程的问题，需要引起重视。

3.1 社区卫生服务机构业务用房租赁比例高，科室设置不合理现象普遍

社区卫生服务机构业务用房来源中租赁方式较普遍，樊宏[9]分析重点联系城市监测数据发现社区卫生服务中心业务用房来源中，租用比例均高于免费使用比例。业务用房的“租用”方式可能影响社区卫生服务机构的稳定性，用房租金需自筹增加成本负担，容易造成社区卫生服务机构为弥补房屋租金缺口，而扩展医疗服务和增加药品收入，损害其公益性。此外，科室设置不合理问题仍较普遍，不少地区仍保留原来专科诊室的内部分工，全科诊室名不符实；临床类、医技和急诊科室设置率较低[10]，科室设置不全严重阻碍“六位一体”服务功能的实现。

3.2 社区医务人员配置不足，医护比不达标，人才流失严重

不少地区社区卫生服务机构医务人员数量和比例达不到标准要求；此外，标准要求与实际需要也存在差距。成都市青羊区进行工作量测算：每万人每季度慢病管理需要医生数为5.17人，高于《省标》中3个全科医生的配置标准，而区里一半社区卫生服务中心的全科医生数未能达到省标[11]。王云霞[12]分析重点联系城市的监测数据发现，社区卫生服务机构临聘人员较多，医护比较低。除供给能力不够，社区医务人员不足还有人才流失的原因，张明妍等[8]调查的597家社区卫生服务中心近三年中级及以上专业技术人员平均流失率为1.6人次。人力供需失衡是制约社区卫生服务发展的瓶颈，护理人员和公共卫生人员的不足也会影响到社区卫生服务的质量及功能的全方位实现。

3.3 社区卫生服务工作流程不完善，阻碍服务质量提升

社区卫生工作量大，公共卫生服务项目多，与全科诊疗工作多有交叉。社区卫生服务机构中公共卫生专职人员缺乏，全科医生往往需要分担大量公共卫生工作；社区护理人员素质普遍较低，面对繁琐复杂的工作，操作失误多发，影响医疗秩序和患者满意度[13]。社区卫生服务机构现有各项工作服务规范和操作流程并不完整，没有细化到每一个环节，实践效果不佳，如慢病管理中基本医疗与基本公共卫生服务分隔、健康指导有效性不足[14]；此外，社区卫生服务职能分工不清晰，各项工作间缺乏衔接和协调，易导致服务程序重复无序或职责相互推诿，严重影响工作效率和服务质量。

4 对社区卫生服务标准化建设的建议

4.1 加大用房投入，规范科室设置

社区卫生服务是一项改善民生的公益性事业，政府应强化其公益职能，高度重视社区卫生机构的基础建设，更多地向社区卫生服务机构提供无偿业务用房，各级财政调整支出结构，进一步加大对社区卫生服务的投入，改善用房问题。统筹兼顾，根据人员、技术和设备的准入条件，科学规范并合理调整社区卫生服务机构的科室设置和功能分区。

4.2 建立有效人员配置机制，健全薪酬分配制度

各地在设立社区卫生服务机构人力资源配置时应以辖区内实际需求为依据，运用工作量测算方法计算需要配置各类人员数量及比例，测算基数以辖区常住人口数为准。逐步增加护理人员和公共卫生人员在社区卫生技术人员中的比例，优化队伍结构。吸引人才到社区，扭转人才流失现象，需要优惠政策的出台，如在职称评审和住房保障上予以倾斜。改革医生薪酬制度，建立分级分层的绩效考核机制，实行“同工同酬”，增加人员经费，以消除绩效考核实行后人员工资只是在一定的经费范围内再分配的现象，真正体现多劳多得。

4.3 利用流程再造方法完善社区卫生服务流程

在目前社区卫生服务机构人员短缺且素质不高的情况下，应进一步规范服务流程，明确人员分工和职责，建立完善的工作协调机制。可运用企业流程再造(BPR)方法，从病人需求出发，简化就诊流程；借鉴JCR理念将服务流程细化到每一个实际操作环节[15]；结合循证医学方法，详细规范各项工作的内容、次序和主要环节[13]。顺应社区卫生工作动态，融入最新信息化手段，持续改进流程，使社区卫生工作更加科学化和规范化。

[1] 中共武汉市江汉区委员会党校课题组.城市社区卫生服务模式研究——以武汉市江汉区为例[A].中共上海市浦东新区委员会党校.全国部分城市综合配套改革理论研讨会论文集[C].上海，2009：295-303.

[2] 姚永泉，王玉，马丽超，等.大力发展社区卫生服务切实提高人民健康水平[A].黑龙江省卫生经济学会.“两北”地区第十次卫生经济学术论坛论文集[C].黑河，2006：103-107.

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[5] 江萍.社区卫生信息化建设实践与思考[A].中国社区卫生协会.第七届中国社区卫生服务发展论坛论文集[C].上海，2012：102-108.

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[13] 马艳秋.循证医学在社区卫生工作流程建立中的应用研究[J].护理研究杂志，2008，22(34)：3183-3185.

[14] 刘文睿，朱焱.贵阳市主城区全科医生团队社区慢性病服务流程及存在问题研究[J].中国全科医学，2016，19(28)：3476-3480.

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AnOverviewoftheCHSStandardizedConstructioninChina

WANG Hongrui，QIU Chuangliang，LU Zuxun，et al.
FuyongPeople’sHospital，Shenzhen，Guangdong，518103，China

The standardized construction of community health service(CHS)has always played an important part in developing the CHS，and was the basis of the promotion project of CHS.We systematically reviewed the phases，summarized the experiences and practices around the country，discussed the main problems，and put forward some suggestions on the standardized construction of CHS.At present，CHS standardized construction has made some achievements in China；however，it remained in the phase of connotation construction.There were some problems including the high proportion of houses tenancy，unreasonable allocation of personnel，and unclear service process.To solve these problems，increasing the input，improving the staffing scheming and salary distribution system，and improving the service process were advised to promote the standardization construction of CHS.It finally aimed to accelerate the sustainable development of CHS.

Community health service； Standardized construction

深圳市宝安区科技创新局医疗卫生基础研究项目(2017JD128)

1深圳市宝安区福永人民医院，广东深圳，518103

2华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，430030

卢祖洵

R194

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.06.002

2017-08-12)(本文编辑 甘勇)