血流导向装置治疗颅内复杂破裂动脉瘤研究进展☆

管磊顾大群张扬傅先明牛朝诗汪业汉

·综 述·

血流导向装置治疗颅内复杂破裂动脉瘤研究进展☆

管磊*顾大群*张扬*傅先明*牛朝诗*汪业汉*

血流导向复杂破裂动脉瘤抗血小板治疗

颅内动脉瘤弹簧圈栓塞和开颅夹闭是治疗颅内复杂破裂动脉瘤的两种主要方式，然而，每种治疗方式都有其局限性[1,2]。动脉瘤破裂常在急性期并发脑水肿造成瘤体解剖位置暴露困难，增加手术时间和风险。同样颅内动脉瘤栓塞技术在治疗复杂破裂动脉瘤中，并没有达到远期理想的致密栓塞率。复杂破裂动脉瘤常缺乏确定的瘤颈，瘤体壁相对较薄，使得上述主要治疗方式困难更具有高的死亡率和并发症率[3]，这对颅内复杂破裂动脉瘤的外科和介入治疗提出了巨大挑战。最近研究证实血流导向装置(flow diverter，FD)可应用于颅内复杂破裂动脉瘤，并取得了良好临床效果，为复杂破裂动脉瘤提供了新的治疗选择[4]。本文主要对FD治疗颅内复杂破裂动脉瘤的临床应用及其并发症展开综述。

1 FD的原理及治疗颅内复杂破裂动脉瘤的适应证

血液动力学变化被认为是颅内动脉瘤破裂的重要因素[5]，根据此原理，颅内动脉瘤的治疗方向就由动脉瘤体内栓塞转向了重建载瘤血管并纠正血液动力学紊乱上来。FD本质上是一个放置于载瘤动脉内的高密度网状支架装置，通过阻止瘤体内血液流动，从而促进瘤腔内血栓形成，达到栓塞效果。同时，FD可在血管内膜重塑时，保证穿支血流通畅[6-8]。另外，血流导向装置可能会改变载瘤血管的走形，进而改变载瘤血管的解剖结果。

虽然以往FD大多选择在未破裂动脉瘤的载瘤动脉内置入，但近年来研究者将FD用于治疗一些复杂的破裂颅内动脉瘤，并在随访中发现，相对于传统介入治疗，FD治疗结果表明中长期完全栓塞率更高，再通率更低[9-10]。研究还提示FD难以防止直径＞2 cm颅内复杂破裂动脉瘤治疗后再破裂，动脉瘤直径＜7 mm可能是FD治疗的最佳直径范围[4]。

2 FD治疗颅内复杂破裂动脉瘤的效果

目前越来越多的颅内复杂破裂动脉瘤选择使用FD治疗，并且有更多研究认为破裂的宽颈或靠近分支的囊状破裂动脉瘤在传统介入治疗中很难取得良好效果，而FD治疗具有优势。DUMAN E等[11]对14例复杂破裂动脉瘤采用FD治疗，其中4例是椎基底破裂动脉瘤，3例是水泡样颈内破裂动脉瘤，7例是复杂宽颈破裂动脉瘤，总技术成功率为100%。PESCHILLO S等[12]使用FD对3例比较罕见的基底动脉穿支破裂动脉瘤治疗后，24 h造影显示3例动脉瘤完全栓塞，未存在瘤体残留等，载瘤动脉通畅并且住院期间没有再出血，在FD治疗后3年内磁共振复查结果显示未见任何血管异常。ROUCHAUD等[13]对1980到2014年期间共计265例颅内破裂血泡样破裂动脉瘤的治疗荟萃分析显示，有240个破裂动脉瘤采用血流重建治疗，其中62（25.8%）个破裂动脉瘤为FD装置治疗，结果显示采用FD治疗方式具有更高的中长期栓塞率（90.8%vs.67.9%,P=0.03）和更低的复发率(6.6%vs.30.7%,P=0.0001)。

长期随访中，BRINJIKJI W[3]对31名患者复杂破裂动脉瘤进行分段治疗，即在急性期对破裂动脉瘤进行弹簧圈栓塞后，再进行血流导向装置的进一步治疗，所有患者在平均18.3个月的随访中显示，有25例患者改良Rankin量表（Modified Rankin Scale,mRS）评分≤2。CHALOUHI等[14]报道了20例复杂破裂动脉瘤患者在急性期采用FD治疗，19例患者术后取得良好治疗效果（mRS评分≤2），15例患者造影随访2～12个月，平均（5.3±4.2）个月显示，12例达到完全栓塞和3例不完全栓塞。BOROTA L等[15]报告1例68岁患者，右侧椎动脉闭塞，左后下小脑动脉－左侧椎动脉的接合处有破裂动脉瘤，在左椎动脉中放入单个FD支架取得满意治疗效果；4个月和1年的血管造影随访显示动脉瘤的逐渐收缩，在治疗 3.5年后随访患者，其已经恢复正常生活。NOSSEKET等[16]报告使用分段治疗2例复杂破裂性动脉瘤，同样取得良好临床效果（分别在动脉瘤破裂3周和3个月后达到完全栓塞）。鉴于FD为一项应用于颅内复杂破裂动脉瘤的新兴技术，更长期的治疗结果仍需要进一步随访证实。

3 FD治疗颅内破裂复杂动脉瘤的并发症

3.1 破裂动脉瘤再出血和脑实质出血FD治疗颅内动脉瘤，术中或者术后迟发性破裂出血是较严重的并发症。主要原因可能与术中技术操作不当，术后抗血小板药物使用不当，FD装置本身材料特性等有关。MCAULIFFE等[10]报道2例复杂破裂动脉瘤在急性期单独应用FD治疗发生再破裂出血事件。迟发性破裂的具体原因尚不明确，可能是多种因素共同作用[17,18]：抗血小板药物，尤其是双抗血小板治疗时，抑制了纤维蛋白的聚集及红色血栓成为白色血栓，血栓内又释放蛋白水解酶再次侵蚀血管壁或者原有动脉瘤破口，导致动脉瘤再次破裂。FD放置处载瘤动脉的形态发生改变，使得血流状态下载瘤动脉内压力升高，从而引起动脉瘤体压力升高，导致动脉瘤体的破裂。

颅内出血是血流导向装置的严重并发症之一，发生率在10%以下。迟发性脑实质出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）被认定是FD治疗的特异性并发症[19]，较多发生在FD治疗的同侧大脑半球，具体机制尚不清楚，可能与其支架变形有关,并且同样的研究表明患者血管系统置入如FD的亲水性外源性栓塞材料与迟发性IPH有关。其次，血液动力学改变可能是颅内出血的重要因素之一[20]，我们认为患者颅内动脉压力的改变使得远端易于出血，从而并发术中或者术后卒中的出血转化。

3.2 操作并发症由于FD技术流程操作较为简单，输送缓慢，产生操作并发症并不常见，其产生并发症原因主要有：支架输送失败，释放后支架移位等。 MCAULIFFE[10]等报道1例远端基底干的2mm水泡样破裂动脉瘤在FD治疗5min后发生移位，然后被迫放入第二个FD，患者最终没有发生明显的并发症。初步考虑可能是远端血管部位FD贴壁不佳，放入FD时应是缓慢拔出FD装置，并未往前推送FD装置，没有使设备尽量展开最大直径以便与末端血管贴壁良好。神经介入治疗医生应当需要注意此类可能的并发症，并及时采取必要的预防措施。

3.3 FD治疗术后血栓形成和狭窄与早发或者迟发的出血事件相比，血栓形成或狭窄的并发症发生率较低,FD操作失败或者放置多个FD装置，都将会增加血栓形成或者载瘤动脉的狭窄可能性[21]。MADAELIL[4]的荟萃分析显示FD用于颅内破裂动脉瘤治疗时，其缺血并发症发生率5%（5/111），其中4%（4/111）有临床症状，其中1例为脑干缺血。值得注意的是，无症状缺血或未检测到缺血事件常存在于治疗病例中，实际缺血并发症发生率可能更高。

3.4 FD治疗后血管痉挛血管痉挛是神经介入后的严重并发症，其产生原因较复杂，介入治疗中的技术操作不当是导致脑血管痉挛发生的重要原因之一。血管痉挛后由于血流供应受阻，会引起相应脑组织的缺氧，严重可导致患者载瘤动脉血栓形成造成脑梗死或者脑水肿等严重后果[22]。MCTAGGART[23]等报道1例小脑后下破裂动脉瘤的FD治疗，可能因为FD操作不当，造成蛛网膜下腔出血后发生严重的血管痉挛，然后在放置第二个FD时血管痉挛使得并发症进一步恶化。

4 FD治疗后抗血小板使用

在颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的急性期是否给予抗血小板药物，至今尚不能完全确定。FD诱导动脉瘤内血栓形成并促进载瘤血管内装置的内皮化而达到重建血管的目的[24]，FD治疗需要双重抗血小板治疗减少血栓形成并发症，但可能增加出血风险。CLARENCON等[25]研究认为，在FD治疗给双抗后出现颅内出血，应立即停用氯吡格雷，而只用阿司匹林进行维持治疗，可有效缓解出血，改善预后。目前认为[19]双重抗血小板可能是自发性颅内出血的危险因素，出血并发症在使用双抗并且接受FD治疗的患者中发生率更高。但亦有证据表明：使用FD支架辅助弹簧圈治疗破裂动脉瘤的死亡率可高达21%，主要死因为血栓栓塞并发症[26]，说明在FD治疗后抗血小板治疗的必要性。早期一项应用FD来治疗破裂动脉瘤表明[27]血流导向装置可能成为蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH)急性期治疗的选择，因此不推荐取消抗血小板药物的使用；早期或者晚期支架内血栓形成的情况下，双抗血小板可以延长使用（延长时间可为1年以上）；并且研究还证实抗血小板治疗可以在破裂动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞术后的急性或者亚急性期开始，总体出血率低，并发症小。近期一项关于颅内动脉瘤FD治疗的多中心研究认为[28]：高剂量的阿司匹林（低剂量为≤160 mg，高剂量为≥300 mg）持续使用6个月以上，可以减少永久血栓并发症以及出血并发症；氯吡格雷使用6个月以上可以减少血栓事件的发生率；在术前应用负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷也可以降低出血事件发生率，然而具体机制需要进一步探究，同时对于部分氯吡格雷抵抗的患者仍需继续研究其抗血小板的治疗方案。另外，值得注意的是，FD治疗后的抗血小板治疗暂无统一的共识，抗血小板治疗方案选择不当造成的后果可能是致死性的[28]。因此，我们必须在颅内破裂动脉瘤中双抗血小板治疗或者单抗血小板治疗中，合理评估出血风险，权衡利弊。

5 小结

血管内FD重建治疗颅内破裂动脉瘤作为一项新兴的技术取得令人满意的效果，在未来可能也是复杂动脉瘤破裂急性期或者亚急性期治疗选择。应注意在破裂的巨大动脉瘤治疗中仍具有争议[29]。

目前，国际上尚没有FD治疗颅内复杂破裂动脉瘤的具体指南，传统手术夹闭和传统支架栓塞，弹簧圈辅助栓塞的分段治疗，单纯FD治疗和多个FD重叠治疗的适应证难以把握，如何控制并发症等还需要进一步研究。因此，我们有理由认为：血管内弹簧圈栓塞和显微手术夹闭可能继续作为一线治疗方法来治疗颅内复杂破裂动脉瘤，但当这些传统方法不可行时，可以采用FD治疗，适当的抗凝治疗后可能会取得较为满意的治疗效果。

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R651 (

2017-03-22）

A (责任编辑：甘章平)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.014

☆安徽省自然科学基金项目（编号：1608085MH210）

*安徽医科大学附属省立医院神经外科，脑功能与脑疾病安徽省重点实验室，安徽省脑立体定向神经外科研究所（合肥 230000）