桂枝汤加味治疗背部寒冷验案

● 李超英

笔者在临床中遇多位长期背部寒冷的患者，自述背部寒冷如浸冷水中，虽着厚衣，亦无济于事，前医予大辛大热之附子、细辛而未效，余予桂枝汤加味施治，效如桴鼓，故报道如下，与同道探讨。

1 典型病例

案一卢××，男，65岁，务农，2012年6月4日初诊。主诉：背部寒冷4年。现病史：近4年来出现背部寒冷，如浸水中，需着厚衣直至背部微汗方稍感舒服。患者苦不堪言，四处求医，用了多种方药，其中也曾服温肾补阳之附子、细辛，均未能见效，故经人介绍来诊。诊见：形体瘦削，精神稍差，面色苍白，舌质稍淡，苔白薄，脉弱无力。既往史：4年前行胃溃疡手术，平素无不适，但之后每年冬至当日必定胃出血，连续发作4年，查无任何诱因；近2年突发满头白发。中医辨证：脾胃肾阳气虚弱，阳气不能敷布肌表，肌表阴阳失衡，营卫不调，表卫不固。方拟桂枝汤加减。药用：桂枝6g，白芍9g，黄芪20g，茯苓20g，白术12g，熟地12g，黄精9g，甘草6g。4剂，日1剂，水煎，分2次，饭后1小时服。

2012年7月20日二诊：药后背寒冷症状明显好转，精神较首诊时好，舌质稍淡，苔薄白，脉弱无力。药中病机，守原方再服14剂。

2012年9月12日三诊：背冷进一步好转，舌质稍淡，苔薄白，脉弱无力。前方加鹿角霜6g，再服7剂。

2012年9月18日四诊：背冷基本消失。因患者有每年冬至胃出血史，加三七粉3g(兑服)，黑地榆10g，炒槐花10g，白及12g，3剂。

2012年9月26日五诊：诸症消失，因素体脾胃肾阳气虚弱，治病求本，再加入温补脾肾阳气之锁阳9g，炮干姜6g，再服7剂。

其后10月3日和10月19日再来诊，为巩固疗效，再服14剂。全程共服49剂方药。随访五年，背部寒冷及胃出血均未再发。

案二孙××，女，34岁，公司员工，2015年6月12日初诊。主诉：背部寒冷2年，加剧1个月。自诉在空调温度较低的环境中工作，日久渐渐感觉背部寒冷，怕风，虽着厚衣亦无济于事。诊见：形体偏瘦，面色无华，舌质偏淡，舌边稍有齿痕，苔薄白，脉弱无力。中医辨证：风寒袭表，卫阳被遏，表卫不固；寒邪伤阳，阳气虚弱，阴阳失衡，营卫不和。方拟桂枝汤加减。药用：桂枝6g，白芍6g，麻黄6g，防风9g，陈皮9g，白术12g，黄芪9g，甘草6g。4剂，日1剂，水煎，分2次，饭后1小时服。

2015年6月18日二诊：药后背寒冷症状明显好转，精神转佳，舌边齿痕略有好转，苔薄白，脉弱无力。药中病机，守原方再服4剂。

2015年6月24日三诊：背冷已不明显。前方去麻黄，加鹿角霜10g。7剂，水煎服，日1剂。嘱其不宜将空调开得过冷，不宜在空调风口前久坐。

药后告愈。随访2年未再发。

2 按语

背冷，指患者自觉背部冰凉感而言[1]。背为阳，乃诸阳经所循行的部位，又为五脏六腑俞穴之所在，而脏腑气血皆灌注于俞穴，故诸经脉、脏腑皆与背相通[2]。《素问·皮部论》云：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入合于脏腑也。”[3]可见皮肤与内脏有密切的关系。上述患者长期背部寒冷的主要病机：外为邪客肌表，卫阳不固，营卫失调，阴阳失衡；内为脾胃肾阳气虚弱，无以鼓动阳气外御寒邪。《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，乃为圣度。”[4]《类经》云：“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气。”[5]其治疗总是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。治当调营卫，平阴阳，和气血，补脾肾。方选桂枝汤加味。《金匮心典》云：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气调阴阳。”[6]方中桂枝为君，温通卫阳，祛风散寒；芍药为臣，滋阴和营，补营阴之弱，桂枝守外，芍药济内，方中桂枝与芍药不必拘泥于等量，或偏卫、或偏营，可随证加减[7]。其特征：一为调和营卫，二为调和阴阳，三为调理脾胃[5]，章虚谷云：“此方立法，从脾胃以达荣卫，周行一身融表里，调阴阳和气血。”[5]营卫和，则表里、气血、阴阳皆和。佐以黄芪健脾补中、升阳举陷、益气固表，亦含玉屏风散和黄芪建中汤之意；麻黄辛温散寒，与桂枝相须为用，麻黄得桂枝，“一发卫分之郁，一透营卫之邪”，共奏发汗解表，宣通肺卫，畅达营阴之功，使寒邪从汗而出[5]；白术甘温，补脾益气，振奋中阳；防风辛温发散，祛邪而不伤正，固表而不留邪，与黄芪、白术共奏益卫固表之功；熟地甘温，“生精血、补五脏内伤不足，通血脉，……，黑须发”[8]；黄精甘平，健脾、润肺、益肾，“补诸虚……填精髓”；茯苓甘平，健脾补中；陈皮辛行温通，健脾和中；鹿角霜甘温，补肾阳，益精血，乃血肉有情之品，温肾阳而不辛热，兼有收敛止血之功；甘草甘平，走卫而温，入营而滋，调和诸药。诸药共奏补脾肾，益精血，调营卫，平阴阳之功。阴阳和，则表里皆和。药中病机，多年沉疴，药到病除。

[1]姚乃礼.中医症状鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版，2004，263.

[2]李 姗，聂 晶，刘英锋.背冷治验病案2则[J].江西中医药，2016，47(3)：56-57.

[3]南京中医学院主编.针灸学[M].上海：上海科学技术出版社，1979：6.

[4]北京中医学院主编.内经选读[M].上海：上海科学技术出版社，1978：10.

[5]陈 明，张印生.伤寒名医验案精选[M].北京：学苑出版社，1998：2-3.

[6]吴天敏，范柳芳.张喜奎运用桂枝汤验案举隅[J].中医药通报，2016，15(5)：62-63.

[7]张晓琳，罗拟睿，王基容，等.桂枝汤之认识[J].亚太传统医药，2017，13(6)：84-85.

[8]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2002.