纵向型医疗联合体改革模式分析及建议

吴洪涛

纵向型医疗联合体改革模式分析及建议

吴洪涛

三级医院人满为患，而基层医疗机构卫生资源却被闲置和浪费，通过组建医疗联合体来重构我国医疗服务供给体系是改变上述现状的优先策略选择。文章在科学界定医疗联合体内涵的基础上，通过对我国医疗联合体建设发展历程的回顾，对比分析了各地纵向医疗联合体的改革模式特点及其不足。据此，提出构建区域纵向型医疗联合体模式的发展方向与政策建议。

医疗联合体；区域医疗资源配置；医药卫生体制改革

我国医疗资源总量不足、配置不均已成为制约我国医疗卫生事业进一步发展的瓶颈。推进医疗服务供给侧改革，构建一个有序、高效的新型医疗服务供给体系，以满足群众医疗服务需求，成为当前医药卫生体制改革的重点。医疗联合体作为优化区域医疗资源配置、提高医疗服务体系整体效率与水平的重要载体，成为一种优先策略选择。据不完全统计，目前全国各地已建成400多家不同形式的医疗联合体，但并未形成一种有效的组织模式。基于此，本文通过总结近年来我国医疗联合体改革实践，分析比较了各地纵向型医疗联合体改革模式的成效与不足，并据此提出改革方向及相应政策建议，以促进我国医疗联合体建设的快速健康发展。

1 医疗联合体概念及其内涵

学界对医疗联合体的概念与分类尚存一定分歧。本文采纳的概念为：所谓医疗联合体，应指一定区域内或跨区域范围，具有独立法人地位，跨行政隶属关系、资产所属关系的医疗机构，为优化卫生资源配置，降低医疗成本，提高整体医疗服务质量及效率，通过资产重组、托管、合同或合作伙伴等方式而结合成紧密程度不一的联盟（集团）或一体化[1]。

根据医疗联合体内医疗机构层级与规模相同与否，可将医疗联合体划分为横向型与纵向型。纵向型医疗联合体也可理解为由提供不同环节医疗卫生服务的医疗机构之间的整合。根据医疗联合体成员间合作程度不同，可区分为紧密型和松散型。紧密型医疗联合体通常指医疗机构间通过资产重组或长期契约形式，形成委托-代理关系，由上级医疗机构直接管理或委托管理基层医疗机构的人、财、物，一定程度上实现所有权与经营管理权的分离。松散型医疗联合体主要指多个医疗机构通过契约形式，以技术为纽带，进行分工协作。松散型医疗联合体的成员为独立法人，各成员间没有隶属关系，所有权性质、财务、资产、人员管理权限不变，各自经营管理完全独立[2]；根据医疗联合体内医疗机构所有制性质相同与否，可划分为公立、私立或混合型医疗联合体；根据区域跨度不同可划分为跨区域与区域医疗联合体。

纵向型医疗联合体具有以下基本功能：一是助推分级诊疗制度的建立，推动“小病在社区、大病去医院、康复回社区”就医模式形成。二是通过医疗联合体内的分工合作，相互转诊，为群众提供从预防、诊断、治疗、康复等一体化连续性整合医疗服务。三是打破原有分级办医体制，优化均衡医疗资源配置，提高区域医疗服务体系整体供给能力和水平。四是实现优质医疗资源下沉，通过“强基层”提高基本医疗服务可及性。五是通过医疗机构间的纵向整合，提高医疗资源整体利用效率，保持医疗机构在行业竞争中的优势[3]。

2 纵向型医疗联合体改革模式分析

近年来，为顺应医学模式转变及卫生费用的不断增长，构建纵向整合医疗服务供给体系成为各国医疗服务体系改革的热点，如美国的健康维护组织、新加坡的医疗集团模式等。我国最早成立的医疗联合体可追溯到上世纪80年代，1984年，沈阳市在政府推动下，创建了全国第一个医疗协作联合体[4]。2013年，原国家卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上的工作报告中首次从国家政策层面提出要“积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制”[5]。2015年5月，国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》[6]提出探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式。2017年4月23日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[7]，全面启动多种形式的医疗联合体模式建设试点工作。近年来，随着政府大力推动，我国医疗联合体建设步入快速发展阶段，联合形式也更为丰富,包括集团化（含资产重组）、托管经营、医疗协作、联合兼并及院办院管等。其中兼并重组及院办院管模式实质是由多个独立法人单位重组为一个独立法人，严格意义上并不属于医疗联合体范畴。目前，具代表性的纵向型医疗联合体模式可划分为以下几类。

2.1 股份合作模式

股份合作模式是指核心医院通过资产、技术、管理及品牌等参股形式，实现对二级或基层医疗机构产权制度改革，从而建立起集团化、契约式的股份合作制的医疗联合体模式。江苏省作为新一轮医药卫生体制改革首批试点省份，早在2003年，南京市鼓楼医院就与宿迁市政府、金陵药业集团合作，完成对宿迁市人民医院的产权制度改革，形成三方共同参与，多元产权主体共管，并建立起现代法人治理结构的全国首家跨地区、跨行业国有股份制医院——南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院[8]。股份合作模式，推动了多元化办医格局的形成，通过建立法人治理结构，实现了管办分离。通过核心医院优质资源下沉，推动了当地医疗事业的发展。但上述模式也存在不足，三级医院本身医疗任务繁重，特别是对于组建跨地域股份合作模式的医疗联合体，实现医务人员下沉存在一定难度。另一方面，上述股份合作模式，引入社会资本参与股份制改革，如何限制社会资本的盈利冲动，保证医疗服务的公益性，需要引起政策制定者关注。

2.2 医疗集团模式

医疗集团即是在设区的市级以上城市，由三级公立医院牵头，通过资产整合、技术协作等不同形式的整合方式，联合若干二级医院、社区卫生服务机构等，实现一体化、集团式管理，并建立具有多层次组织结构及相应管理机制的医疗联合体模式。镇江市作为我国公立医院改革试点的重要城市，在医疗联合体建设方面形成了典型的“镇江模式”或“医疗集团模式”。早在2009年11月，就成立了以镇江市第一人民医院为核心、以资产整合为主的纵向紧密型医疗联合体——江苏康复医疗集团，以及以江苏大学附属医院为核心、以资源及技术为纽带的纵向松散型医疗联合体——江苏江滨医疗集团。其中，江苏康复医疗集团登记注册为事业单位法人机构，形成集团理事会、监事会，经营管理层相互制衡的法人治理结构[9]。镇江模式下的两大医疗集团，均由市政府组建，具有稳定政策预期，并实现了对镇江区域医疗服务的全覆盖。两者均通过对集团内部资源的优化整合和统一管理，降低了医疗运营成本。通过三级医院人才下沉，提升了基层医疗机构服务能力，推进了分级诊疗及双向转诊工作。实现了按病种付费、按人头付费及以医疗联合体为整体的医保总额预算等组合医保支付方式改革。但由于政府投入不足，受政策性亏损影响，医疗联合体内部的运营压力不断增加，加之集团内部治理结构及管理机制尚待完善，各成员单位的生存与发展正遭遇瓶颈。

2.3 托管经营模式

托管经营模式是指医院所有者在保持产权不变的情况下，以合同形式将医院经营管理权托管给核心医院来经营管理，核心医院按协议享有规定的收益权，同时承担相应经营风险的模式。湖北省自2013年起主要采用医院托管模式及直接管理等形式，从省、市、县3个层面组建实质性医疗联合体，形成同济医院托管咸宁中心医院、湖北省人民医院托管汉川市人民医院等省级层面跨区域医疗联合体，以及由武汉亚洲心脏病医院托管武汉市第七医院、武汉市第五医院直管6家社区卫生服务中心的市级层面医疗联合体等[10]。在托管经营模式下，被托管医院保持原有法人地位不变，产权隶属关系不变，收支独立核算、自负盈亏，但其人、财、物管理权转交给核心医院，由核心医院选派管理团队负责运营管理，并从人员培训、技术扶持、资源整合等方面给予支持，形成分工协作的区域纵向医疗联合体。核心医院通过技术及管理支撑，可迅速提升二级或基层医疗机构服务水平及信誉度，吸引患者优先至基层就诊,利于推进分级诊疗及双向转诊工作，易于形成上下联动的局面。但托管模式下，应防止政府“甩包袱”，减少对被托管机构的财政投入。同时，由于被托管医院与三级医院人员待遇不同，如何调动被托管医院原有人员工作积极性，成为这一模式能否成功的关键[11]。最后，如何保证核心医院对被托管医院提供足够技术支持力度的同时防止被托管医院技术水平提高后出现解除托管的冲动，这还需要政策制定者予以权衡。

2.4 松散协作模式

松散协作模式一般指由一家三级医院牵头，通过签订合作协议，以技术与管理为纽带，联合二级及基层医疗机构而组建的松散型医疗联合体。松散协作模式下，各医疗机构均为独立法人组织，一般以联合体章程为共同规范，以理事会为最高决策机构，建立技术支持、人员培训、双向转诊等制度，以促进医疗联合体成员间的业务协作。北京市于2012年成立了以北京朝阳医院、友谊医院、世纪坛医院分别牵头的“北京朝阳医院医疗联盟”、“北京友谊医疗共同体”和“北京世纪坛医院医疗联合体”。上海市于2011年分别成立以瑞金医院为核心的“瑞金-卢湾医疗联合体”和以新华医院为核心的“新华-崇明医疗联合体”[12]。医疗资源丰富的大城市，由于医疗机构隶属关系复杂，主管部门多样、财政来源不同，组建以资产为纽带的紧密型医疗联合体存在体制上的限制，而松散联合模式下，各成员隶属关系保持不变，仅以技术为纽带，可操作性强。上述医疗联合体以信息化为基础，开展了检查结果互认、双向转诊及居民医疗联合体签约服务等工作。但由于医疗联合体内各成员隶属关系不同，各自独立运作，难以形成合力。加之医疗联合体内部没有形成统一的利益分配与责任分担机制，难以保证核心医院对基层机构的人员及技术投入。此外，由于大城市外埠病人较多，要防止大医院将社区卫生服务中心变成其门诊部或专科化病房，变相扩张医院规模。如北京部分医疗联合体建设中，核心医院特色专科与社区医疗服务中心开设的专科病房，从长远看，会弱化社区卫生服务中心“六位一体”功能定位，偏离医疗联合体建设方向。

2.5 县域医共体模式

医共体模式是指在县域层面，以县医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，通过县、乡、村医疗资源的整合及一体化经营管理，形成县域范围内医疗机构资源共享及分工协作机制，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。天长市作为全国首批医药卫生体制改革试点县于2015年以天长市人民医院、中医院和天康医院3个县二级医院为牵头单位，分别与基层16个乡镇社区卫生院以及163个村卫生室签约组建了3个县域医共体。天长模式采用预算总额交牵头县级医院统筹使用和分配，超支由县医院承担，结余由成员按约定比例分配的“利益共同体”，以及通过明确制订县医院与镇卫生院确保收治病种目录及县医院下转病种清单，形成有效分工协作机制的“责任共同体”[13]。天长模式促进了乡镇卫生院的规范化管理，推动了基层医疗机构技术水平及服务能力的提升，初步建立起了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医共体运行机制。但由于现行行政管理体制及财政投入机制的束缚，导致管理环节过多，管理效率低下。此外，由于县域范围较大，交通不便，县医院与乡镇卫生院收入差距悬殊，生活方式迥异，加之县医院本身人才、设备、技术储备相对不足，难以有效实现对基层医疗机构的人才及技术帮扶，且县医院对基本公共卫生服务管理业务不熟，会弱化基层基本公共卫生服务。

3 区域性纵向型医疗联合体改革方向及建议

3.1 发挥政府在医疗联合体建设中的主导作用

医疗联合体建设离不开政府部门的推动。医疗联合体的构建应以政府推动为主，市场推动为辅。政府在构建我国医疗联合体中的职能主要体现在以下几方面。①加强制度支持。要通过相应制度安排保证医疗联合体建设的可持续性，明确医疗联合体的法律定位，并建立相应的监督和评价机制。要用制度来保证和引导核心医院将重心转移到基层医疗机构建设上去，并出台相应政策以鼓励和促进人才下沉,如推进基层首诊、医师多点执业等制度的建立。②做好区域卫生资源的统筹规划，指导确定医疗联合体内各层级医疗机构的功能定位，实现优势互补，避免出现跑马圈地、抢夺病人资源的现象，最终推动分级诊疗体系的建立[14]。③加大财政投入，发挥政府主导作用。明确医疗卫生的公益属性及政府办医机制，在建立医疗联合体的过程中，政府应加大财政对核心医院及基层医疗机构的投入力度。

3.2 以区域性纵向型医疗联合体为主构建医疗联合体

医疗联合体建设主要目的是通过医疗联合体来推动分级诊疗体系的形成，通过大医院对基层医院技术及人才的支持来快速提升基层医疗机构的服务能力，并实现医疗资源的共享。因而，我国医疗联合体建设应以区域性纵向型医疗联合体为主，跨区域及区域横向型医疗联合体为辅来推动医疗联合体的构建。

3.3 以紧密型医疗联合体为主重构当前医疗服务供给体系

紧密型医疗联合体模式下，医疗机构间一体化程度高，实现了内部资源的统一管理，形成了真正的利益共同体和责任共同体，提高了医疗联合体的整体运营效率。在医疗资源相对丰富的城市地区，应以医疗集团模式为主，构建以三级医院为核心，联合若干二级医院与社区卫生服务机构的“三角型扁平化”紧密型医疗联合体作为当前城市医疗联合体建设的优先策略选择[1]。在县域范围内，应以县域医共体模式为主，构建三级联动的县域医疗服务供给体系。

3.4 明确医疗联合体中核心医院功能定位及考核重点

核心医院一般代表区域内最高医疗水平，承担疑难危重疾病的诊治及科研、教学任务，开展探索性或限制性医疗技术，负责医疗联合体内各级医疗机构业务培训与指导，包括承担基层卫生人员的进修及住院医师规范化培训。在明确核心医院职能定位基础上，应将收治疑难危重病人数、病种结构、高难度手术比例、下转病人比例数、医务人员下基层情况及培养基层医务人员数量等指标作为考核重点，并将考核结果作为医保支付和财政补偿的重要依据。同时，要通过加大财政补偿力度，将核心医院从技术要求不高的医疗业务中解脱出来，以保证其核心职能的发挥[15]。“强基层”的同时不能“做空”三级医院，相反，只有“做强”核心医院，核心医院才能真正去帮助基层医疗机构“做强”。

3.5 探索构建医疗联合体长效治理机制

公立医院的行政化是构建医疗联合体的重大制度性障碍之一[16]。医疗联合体建设要取得实效，关键是要给予医疗机构更大的经营与管理自主权。要探索建立医疗联合体运营管理机制，明确由核心医院统一负责医疗联合体的运营管理，并组建跨医疗机构层面的综合协调及运营管理机构。可试点建立医疗联合体法人法理结构，由理事会负责医疗联合体重大事项决策，实行理事会领导下的核心医院院长负责制[17]。

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Analysis and suggestions on vertical healthcare alliance reform mode

Wu Hongtao. Security Department, First Aff i liated Hospital of Soochow University, Suzhou City 215006, China

While class-3 hospitals are overcrowded by patients, the medical resources of basic medical institutions are idle and wasted. Restructuring the medical service supply system in China by establishing healthcare alliance is a preferred strategy to change the current situation. On the basis of scientif i c def i nition of healthcare alliance's connotation, the paper reviews the development course of healthcare alliance in China and conducts contrastive analysis on the characteristics and shortcomings of vertical healthcare alliance reform modes in different regions. On this ground, the paper puts forward the development direction and policy suggestions for the establishment of regional vertical healthcare alliance.

Healthcare alliance; Regional medical resource allocation; Medical and health system reform

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.05.003

215006 苏州大学附属第一医院保卫处

2017-08-04）