退变性脊柱侧弯的研究进展

曹富江

（天津医科大学总医院 骨科，天津 300052）

退变性脊柱侧弯的研究进展

曹富江

（天津医科大学总医院 骨科，天津 300052）

退变性脊柱侧弯的发病率逐年上升，本病是引起老年人腰腿痛的主要原因。本病的致病原因较多，但主要与脊柱的老年性退变有关。为了进一步规范临床治疗方案，学者们对本病进行了分型，但并没有一种分型能够很好的区分患者的不同种类而且能提高手术方法。手术治疗本病逐渐得到重视，手术目的主要是消除或缓解症状、矫正畸形及最大限度的重建脊柱矢状面、冠状面的稳定性，手术方案主要有单纯椎管减压术、椎管减压+后路内固定融合术、椎管减压+前后路融合后路内固定术。对于融合节段的选择，目前仍有争议，分析表明患者的个体化治疗尤为重要。

退变性疾病；脊柱侧弯；综述

退变性脊柱侧弯是指在成年以后发生的脊柱侧弯，脊柱冠状面Cobb角＞10°[1]，其中以腰椎多见，常伴有椎体的旋转、滑脱、以及脊柱矢状面失衡等[2]，临床症状通常表现为腰痛、神经根性疼痛、神经源性跛行，外观表现为脊柱畸形。随着我国人口老龄化加剧，退变性脊柱侧弯的发病率逐年增高，腰腿疼已成为影响老年人生活质量的一个重要因素。近年来对退变性脊柱侧弯的研究取得了一定的进展，因此本文将对本病的流行病学、发病机制、分型、临床表现以及目前的治疗方案做一综述。

1 流行病学

本病常发生于40～50岁[3]，据文献报道发病率为6%～68%，且随着年龄的增长而增加[4]。女性更容易受到影响[1]，特别是绝经后女性，由于骨质疏松造成的压缩性骨折增加椎体负重的不平衡使侧凸进一步加重[5]。有人曾对腰椎侧弯的方向进行统计，得出的统计学结论是：L2以上侧凸大部分向右，L2以下侧凸大部分向左[6]。随着我国人口老龄化加剧，退变性脊柱侧弯的发病率逐年增高，本病也引起了社会的广泛关注。

2 发病机制

对于退变性脊柱侧弯的发病机制目前尚未形成一致意见，通常认为与椎间盘的不对称退变、椎间小关节的退变、腰椎管狭窄、腰椎前凸减少、腰椎不稳等有关[3]，其最早发生的就是椎间盘的退变[7-8]。这些改变导致了脊柱在矢状位和冠状位上的畸形，进一步造成椎体负重不平衡，形成了恶性循环，加重了侧弯的发生[5]。

这些发病机制应除外其他类型的脊柱侧弯，例如青少年特发性脊柱侧弯，神经肌肉源性侧弯，肿瘤、结核、外伤等引起的继发性脊柱侧弯等。另外，退变性脊柱侧弯通常发生于腰椎段，而神经肌肉源性侧弯及青少年特发性脊柱侧弯主要在胸椎或胸腰段[6]。

3 分 型

目前有许多科学团体对成人退变性脊柱侧弯进行分型，由于本病比较复杂，不同患者的手术方式有很大差异，许多学者正在寻求一种更加合理的分型方法用于指导临床治疗。Simmons分型可能是第一个与手术相关的分型方法，主要分为两型，Ⅰ型：没有或者有轻度的旋转畸形；Ⅱ型：有旋转畸形和腰椎前凸减少，Ⅰ型的手术方式主要为后路减压+短节段固定融合；Ⅱ型的手术方式主要为后路减压+长节段固定融合。Aebi分型近年来逐渐被大家认同，主要分为四型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型），本分型方式主要是根据椎间盘和小关节面的不对称退变，其主要优点是分型简单，由于它是根据发病机制进行分型，因此可以预测畸形的发展演变，缺点是没有考虑到各畸形的特点，故不能用于指导手术治疗。Faldini分型系统主要是针对手术方案进行分型，根据侧弯是否稳定性分为A型（稳定型）和B型（不稳定型），每型又根据小关节面增生、椎间孔狭窄、椎间盘退变、矢状面不稳分为4个亚型，本分型主要用于指导手术减压程度及确定融合范围。Schwab分型的主要根据有Cobb角大小、顶椎位置、腰椎前凸程度、椎体间半脱位以及ODI（Oswestry功能障碍指数）和SRS（脊柱侧凸研究学会）结果，可分为5型，又根据腰椎前凸程度和半脱位水平分为2个修正型，本分型与临床症状和手术方法有良好的相关性，但一些亚型中包含的病例数太少。SRS分型旨在提供一个精确而又有条理的框架，其根据主弯的位置分为6型，又根据矢状面平衡、腰椎退变和躯干平衡分为3个亚型，该分型详细，可信度高，但缺乏临床症状的评估。总之，一个好的分型方法不仅能区分患者的不同种类而且能提高手术方法[2,9]。

4 临床表现

退变性脊柱侧弯的常见症状为腰背痛、神经根性疼痛、神经源性跛行[6]。随着年龄的增长，脊柱结构发生了退变性改变，引起椎体滑脱、椎管狭窄和脊柱侧弯等[10]。由于引起脊柱退变的原因很多，因此想要明确引起疼痛的具体原因并不容易。腰背痛可能与椎间盘的变性、椎间不稳定、小关节退变及许莫氏结节的形成等有关。神经根性疼痛可能是由于椎间孔的退变和神经根的牵拉刺激造成的[6]，有的人认为脊柱侧弯中凸侧面的疼痛与椎旁肌肉的疲劳有关[11]，也有的人认为与小关节面有关[12]，而凹侧面的疼痛则是由小关节面的破坏和间盘的变性引起的[6,13]。凹侧面的根性疼痛是由椎间孔的狭窄和破碎的间盘引起，动态的过伸过曲则可以引起凸侧面的根性疼痛[1,11]。这只是一些猜想并没有明确的理论根据。神经源性跛行应与血管源性间歇性跛行及骨关节病相鉴别，神经源性跛行站立位及行走时均可诱发，腰椎前屈才可以缓解。

5 治疗方案

根据患者不同的临床表现和疾病的严重程度可分为保守治疗和外科手术治疗，病情较轻及早期的患者大多数可以通过保守治疗好转。

5.1 保守治疗：适用于症状较轻及影像学改变不明显的患者，对于疼痛的缓解通常采用非甾体抗炎药，但对于老年患者，疼痛症状的缓解不能靠长期的药物治疗[14]，对于急性期的严重疼痛可给予激素。外用支具可缓解腰部疼痛，但不易长期佩戴，容易导致腰部肌肉萎缩，去掉支具后甚至加重病情。稳定期可通过腰背肌锻炼，理疗等稳定病情变化。

5.2 手术治疗：手术治疗最常见的是保守治疗无效的患者，手术治疗的目的是消除或缓解症状、矫正畸形及最大限度的重建脊柱矢状面、冠状面的稳定性[11,15]。直到近年来手术治疗退变性脊柱侧弯才受到重视，可能是由于成人退变性脊柱侧弯进展较慢，另一个重要原因是大部分为老年患者且多有老年基础性疾病[16]。退变性脊柱侧弯术前应考虑很多问题，如手术的方式、融合的范围以及患者的年龄[9]。常见的手术方式有单纯椎管减压术、椎管减压+后路内固定融合术、椎管减压+前后路融合后路内固定术，因为患者产生临床症状的主要原因就是椎管的相对狭窄，因此都需要椎管减压。

5.2.1 单纯后路减压术：单纯后路减压术主要适用于脊柱侧弯较轻，病变节段较少，骨赘形成较多的患者，患者一般有单节段的椎管狭窄，无明显的椎间不稳，矢状位及冠状位畸形不明显。手术的主要目的是减轻椎管内的压力，解除对神经的压迫，从而缓解临床症状。该术式保留了小关节面，对脊柱稳定性破坏小，恢复快，并发症少，但减压的范围受限，减压不够彻底。

5.2.2 椎管减压+后路内固定融合术：椎管减压+后路内固定融合术适合于中度侧弯畸形和侧方移位，而冠状面和矢状面都相对稳定的患者。良好的椎间融合是达到脊柱长期稳定的基础，但椎间良好的融合需要术后椎间牢固的固定支持，新一代椎弓根螺钉技术使得老年患者的脊柱畸形矫正成为现实[17]，因此本术式在脊柱退变性侧弯中最常用。

5.2.3 椎管减压+前后路融合后路内固定术：椎管减压+前后路融合后路内固定术对于纠正冠状位和矢状位失衡效果显著，不仅提高了脊柱的稳定性，减少了椎弓根钉的压力，而且提高了椎间融合率，能够更好的矫正脊柱的前凸[18]。Hsieh[18]曾对110位脊柱侧弯患者进行前后路联合手术与后路手术的比较，平均随访53个月，前后路联合组ODI评分由28.8提高到6.4，侧弯角度由41.3°纠正到9.3°，前凸角度由3.1°提高到35.7°；后路组ODI评分由29.1提高到6.2，侧弯角度由38.5°纠正到21.4°，前凸角度由6°提高到15.8°。两组在矫正冠状位和矢状位上存在显著差异，在ODI评分上无显著差异。

5.3 融合节段的选择：对于退变性脊柱侧弯手术融合节段的选择，目前仍是一个热点问题。过多的融合节段影响患者的脊柱活动度，因而降低了患者的生活质量，也增加了患者的经济负担，而融合节段减少则不利于患者症状的改善，且术后并发症及远期临床效果不佳。因此退变性脊柱侧弯手术融合端椎的选择十分重要，应在尽量少融合的情况下达到脊柱的稳定性。

有研究认为近端椎体的融合应在中立位、矢状位及冠状位保持水平稳定状态，不可将融合的终止部位毗邻于旋转半脱位的椎体、滑脱或椎管狭窄的椎体、冠状位或矢状位弯曲的顶椎，也即是畸形发生的部位或椎体间不稳定的部位，否则会导致畸形进一步加重；另外，融合的邻近节段应无明显的退变，否则后期可能加重邻近节段的退变，以致于假关节的形成[19]。

Cho[20]等对51例患者进行了融合节段的研究，依据近端融合椎、水平椎和上端椎之间的关系，在冠状面上将患者分为水平椎组（近端融合椎=水平椎或以上），水平椎-上端椎组（近端融合椎=水平椎和上端椎），上端椎组（近端融合椎=上端椎或以下）；在矢状面上将患者分为T9～10组（近端融合椎=T9～10），T11～12组和L1～2组；研究表明上端椎组邻近节段发病率（16例患者中有9例）明显高于水平椎组（21例患者中有2例）和水平椎-上端椎组（14例患者中有2例），因此，在冠状面中立椎可作为近端融合椎的一个标准。在矢状面的分组中，邻近节段病变的发生率在L1～2组19个患者中发病率为47%，明显高于T9～10组的9%和T11～12组的20%。当邻近的融合节段止于上端椎或在退变性腰椎侧弯之下，那么邻近节段的病变更容易发生。当近端融合椎在上端椎之上时，近端椎体融合至T11或T12都是可以接受的，因为它们之间邻近节段的发病率没有明显差异，融合止于L1或L2的邻近节段发病率最高，而融合至T10或以上节段时发病率最低，因为有肋骨固定胸腰段的关节。结合手术创伤范围和围手术期风险考虑选择T11或T12作为近端融合椎。

对于L5～S1椎间盘是否融合目前仍有争议，因为L5～S1节段是影响腰椎活动度较大的节段，若融合了L5～S1节段则影响了腰椎的活动度，同时有较高的S1假关节发生率；若保留了L5～S1节段可减少对患者活动度的影响，但使得L5～S1椎间盘退变加速，进而出现矢状位失衡，后期可能要二次手术延长融合[21]。有研究认为当L5～S1节段椎间盘正常或有轻度退变、L5～S1无畸形或处于稳定状态则不必融合[22]。

因此在选择融合节段时，必须考虑多种因素个体化治疗，没有固定的一个标准适用于每一个患者，应把脊柱退行性变的程度、侧弯发生的位置、不稳定的椎体、椎间隙退变的程度等综合起来考虑，其中将所有疼痛的区域包括在内也十分重要。

5.4 手术并发症：退变性脊柱侧弯矫形手术创伤较大，患者一般为老年人，因此手术并发症也不容忽视。手术中常见的并发症有硬膜囊破裂致脑脊液漏、神经根牵拉刺激、椎旁肌肉的破坏、腹部脏器的损伤、胸腹主动脉损伤、输尿管损伤、腰大肌及腰丛神经损伤等，其他并发症有邻近节段退变、假关节形成、伤口感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等[2,18,23]。研究表明，随着年龄的增长，患者手术并发症的发生率也随之增加[24]，因此完善术前评估，选择恰当的手术方式相当重要。

综上所述，退变性脊柱侧弯在目前社会发病率逐年增高，是影响老年人生活质量的一个重要因素，因此提高对本病的诊断与治疗方案尤为重要。对于症状较轻的患者首先采取规范的保守治疗，保守治疗无效时考虑外科手术治疗，对于手术方案及融合节段的选择是外科治疗的关键，手术的目的就是消除或缓解症状、矫正畸形及最大限度的重建脊柱矢状面、冠状面的稳定性。随着新一代椎弓根螺钉技术的进步，目前的外科治疗取得了令人满意的效果，但关于手术的指征、减压的范围、融合的节段等仍存在一些争议，术后的并发症、术后患者的生活质量、手术价格的昂贵也一直在困扰着外科医师，因此目前的外科医师也在追求一种更加安全、有效、合理的治疗方案。

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R681.5

A

1671-8194（2017）19-0044-03

国家自然科学青年基金资助项目（81401784）