阴道镜下宫颈活检诊断子宫颈上皮内瘤变120例临床分析

刘兆董 高金华 吕冰清

（1 福建省妇幼保健院 妇科，福建 福州 350001；2 大田县妇幼保健院 宫颈门诊，福建 三明 366100）

阴道镜下宫颈活检诊断子宫颈上皮内瘤变120例临床分析

刘兆董1*高金华2吕冰清1

（1 福建省妇幼保健院 妇科，福建 福州 350001；2 大田县妇幼保健院 宫颈门诊，福建 三明 366100）

目的探讨阴道镜直视下宫颈活检诊断子宫颈上皮内瘤变（CIN）的准确性及临床价值。方法回顾性分析阴道镜直视下活检诊断为CIN，并在短期内行子宫颈环形电切术（LEEP）的120例患者的临床及病理资料。结果120例患者中，阴道镜下活检和LEEP术后病理检查结果完全相同的83例，总体符合率69.17%，其中诊断CIN低级别（CINⅠ）符合率78.21%（61/78），CIN高级别（CINⅡ、CINⅢ）符合率76.19%（32/42）。诊断不足者27例，占22.5%，诊断过度者10例，占8.33%。阴道镜下活检诊断低级别CIN中，未发现癌的漏诊，诊断高级别CIN中，最后确诊早期浸润癌1例，癌的漏诊率0.83%（1/120）。结论阴道镜下宫颈活检是初步诊断CIN的一种简单有效方法，具有一定的临床应用价值。但对于最后确诊CIN存在一定局限性，尤其是在诊断高级别CIN时，有宫颈浸润癌漏诊的可能。LEEP可提高其诊断准确性。

宫颈上皮内瘤变；阴道镜；宫颈活检；子宫颈环形电切术；病理

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，也是目前所有癌症中唯一病因明确、可以早期预防和治疗并有可能治愈的疾病。子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，且高级别CIN具有癌变的潜能，被称为癌前病变，癌前病变一般需要经过10多年逐步发展为浸润癌。CIN反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，是子宫颈癌发展的一个重要阶段，因而早期发现和诊断CIN，并及时治疗高级别病变至关重要，是预防子宫颈癌行之有效的措施。目前子宫颈活组织检查，是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法，但大多数无肉眼可见的病灶，使用阴道镜下宫颈活检取材，可明显提高准确率，称为宫颈癌前病变诊断的“金标准”[1]。本文回顾性分析120例阴道镜下活检诊断为CIN患者的临床资料，并与LEEP术后标本最终病理结果进行比较分析，以探讨阴道镜下宫颈活检诊断CIN的准确性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择的对象为2013年6月至2016年5月近3年来在大田县妇幼保健院宫颈门诊就诊，宫颈细胞学异常并行阴道镜直视下宫颈活检诊断为CIN的120例患者，均于短期内行LEEP治疗，分析其临床及病理资料。研究对象均为已生育、非妊娠期、既往无宫颈锥切病史的患者。LEEP手术距离宫颈活检时间7～50 d，中位时间19 d。120例患者中年龄最大66岁，最小22岁，平均年龄41.6岁，中位数43。绝经患者9例。孕次1～7次，均值3.7，中位数4，产次1～6次，均值2.2，中位数2。120例对象中同时行14种高危型HPV检测的有78例，HPV阳性的62例，检出率79.49%，其中以HPV16和58型最为常见，52、56和33型次之。

1.2 方法：阴道镜检测系统为美国伟伦光学电子阴道镜，由宫颈门诊的专职医师进行检查。阴道镜检查及宫颈活检前24 h避免性生活、阴道冲洗或上药等，排除阴道毛滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌等感染，避开月经期及经前1周。患者取膀胱截石位，阴道窥器充分暴露宫颈阴道部，用棉球擦净宫颈分泌物。阴道镜观察宫颈外形、颜色、血管及有无白斑，分别行醋酸白试验及碘试验。阴道镜下异常的可疑病灶行定位活检，若镜下无明显病变，常规在子宫颈转化区3、6、9、12点处活检。LEEP手术采用专用的DGD-300C-2治疗系统，常规取材。病理标本均由经验丰富的专职病理科医师进行阅片诊断。

1.3 LEEP的手术指征：阴道镜活检病理提示CINⅠ，而宫颈细胞学检查提示高度鳞状上皮内病变；持续存在的CINⅠ无随诊条件者，或CINⅠ合并高危型HPV感染；CINⅡ和CINⅢ。

1.4 结果判定：以LEEP术后宫颈标本的病理结果为最终诊断标准。CINⅠ为低级别CIN，CINⅡ、CINⅢ为高级别CIN。分析阴道镜下活检和LEEP的病理情况，同一研究对象的病理组织学结果中存在多个级别现象，本例中，同时存在CIN两种级别的9例，占7.50%，同时存在CIN三种级别的4例，占3.33%，以CIN最高级别作为最终诊断。

1.5 统计学分析：数据均采用SPSS17.0统计软件包进行分析，一般资料采用描述性统计分析。一致性检验采用Kappa检验，Kappa取值0～1，Kappa≥0.75表示二者一致性较好，0.75＞Kappa≥0.4表示二者一致性一般，Kappa＜0.4表示二者一致性较差。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 宫颈病变的构成情况：120例患者初期的宫颈薄层液基细胞制片术（TCT）检查中，无明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）9例，不能排除高级别鳞状上皮内病变不典型鳞状细胞（ASC-H）2例，低度鳞状上皮内病变（LSIL）81例，高度鳞状上皮内病变（HSIL）28例。阴道镜下活检中，CINⅠ78例，CINⅡ37例，CINⅢ5例。LEEP术后最终病理结果，慢性宫颈炎3例，有CINⅠ68例，CINⅡ30例，CINⅢ18例，早期镜下浸润癌1例。

2.2 阴道镜下活检与LEEP最终诊断比较情况：120例中，阴道镜下活检诊断CINⅠ78例，其中有16例在LEEP后最终确诊为CINⅡ、CINⅢ，高级别CIN的漏诊率13.33%（16/120）；阴道镜下活检诊断CINⅡ、CINⅢ42例，最后LEEP确诊早期镜下浸润癌1例，癌的漏诊率0.83%（1/120）；CIN诊断过度者10例，占8.33%，诊断不足者27例，占22.5%。阴道镜下活检和LEEP二者检查结果完全相同者83例，总体符合率69.17%（83/120），其中低级别CIN（CINⅠ）61例，符合率78.21%（61/78）；CINⅡ18例，符合率48.65%（18/37）；CINⅢ4例，符合率80.0%（4/5）。经过一致性检验Kappa分析，Kappa值=0.78，表示二者一致性较好。单纯把高级别CIN作为一个整体，二者的高级别CIN诊断结果进行比较，符合率为76.19%（32/42）。低级别CIN和高级别CIN的符合率之间进行比较，统计学无显著差异（χ2=0.064，P=0.801）。

3 讨 论

3.1 CIN的诊治现状：我国目前采用“三阶梯”来诊断和筛查CIN：子宫颈细胞学检查-阴道镜检查-子宫颈活组织检查。目前应用最广泛且有效的细胞学检查是薄层液基细胞学检查（TCT），该技术一次取样可多次重复制片，细胞涂片效果清晰，阅片容易，并可作为高危型HPV-DNA检测和自动阅片。据报道，多数CIN及90%以上的宫颈癌患者伴有HPV感染，本研究也证实了这一点，高危型HPV的检出率达79.49%。目前高危型HPV-DNA检测作为一项重要筛查手段，与细胞学检查联合应用于CIN及宫颈癌的筛查。若细胞学检查为ASCUS并高危HPV-DNA检测阳性，或LSIL及以上者，应作阴道镜检查。阴道镜检查无创、简便、可重复，而且有放大技术，灵敏度高，但其特异性相对低，单独使用时存在一定假阳性率，在阴道镜直视下定位活检，大大提高了诊断的准确性，目前已广泛推广。国内外多项研究，都肯定了阴道镜检查在宫颈疾病诊断中的作用[2-3]。子宫颈活组织检查，是诊断CIN的金标准。

CIN根据分级采取不同的治疗方案。CINⅠ约60%会自然消退，若细胞学检查为LSIL及以下，定期随访观察。若在观察随访过程中出现病变进展或持续存在2年，应进行治疗。若细胞学检查为HSIL应及时给予治疗，阴道镜检查满意者可采用冷冻或激光等治疗，阴道镜检查不满意或宫颈管搔刮阳性者，建议行子宫颈锥切术。CINⅡ约20%会发展为CINⅢ，5%会发展为浸润癌，因此所有的CINⅡ和CINⅢ均需治疗。阴道镜检查满意的CINⅡ可采用物理治疗或子宫颈锥切术；阴道镜检查不满意的CINⅡ和所有CINⅢ均建议行子宫颈锥切术。

3.2 阴道镜下宫颈活检诊断CIN的准确性及临床价值：Duesing N等[4]对 266例患者进行回顾性分析，研究对象均为阴道镜下活检诊断为CIN并在短期内行LEEP术的患者，结果提示，二者的病理结果总体符合率85.80%，高级别CIN的符合率为77.90%。在本研究中，经过一致性检验Kappa值=0.78，二者结果的一致性较好，高级别CIN的诊断符合率76.19%，与Duesing N等的研究结果基本一致。Stoler MH等[5]研究结果也提示，阴道镜下活检与最终切除标本病理组织学诊断结果具有较高的一致性，在诊断高级别CIN及原位癌方面，总体一致性达92%。Underwood M等[6]研究指出，阴道镜直视下宫颈活检已广泛应用于宫颈细胞学异常妇女的管理，对于初步诊断CIN敏感性较高。这些都充分说明了阴道镜下活检是初步诊断CIN的一种准确有效的方法，具有较高的临床应用价值。

阴道镜下活检有一定的局限性，存在一定的漏诊率。我国张庆飞等[7]报道，阴道镜下活检诊断高级别CIN漏诊宫颈浸润癌8.51%。吕卫国等[8]报道，153例CIN患者行阴道镜下活检诊断CINⅠ20例，漏诊CINⅡ、CINⅢ7例，无浸润癌漏诊；诊断高级别CIN133例，漏诊宫颈浸润癌18例，漏诊率11.8%。国外文献报道[9]，其宫颈浸润癌漏诊率平均2%。分析其原因，主要是阴道镜下活检取材有限，不能反映整个宫颈的情况，有时病变位于宫颈管内，不易发现。本研究中，阴道镜下活检诊断低级别CINⅠ78例，最后确诊未发现浸润癌漏诊；在诊断高级别CIN中，漏诊早期镜下浸润癌1例，漏诊率0.83%。可以看出，阴道镜下活检可以诊断大部分CIN，其诊断效果毋容置疑，而且浸润癌的漏诊基本都发生在高级别CIN组，医师在临床上只要对高级别CIN充分重视，结合临床资料综合分析，适时给予LEEP治疗，可减少浸润癌漏诊。综合以上分析，作者认为，阴道镜下宫颈活检仍是诊断CIN的首选方法，对于高级别的CIN，要警惕浸润癌的可能性。LEEP对宫颈疾病既有治疗作用，也起到最终的诊断作用。通过使用阴道镜下活检与锥切术相结合，对明确诊断及治疗CIN有较实用的临床价值[10]。

4 结束语

综上所述，阴道镜检查直观、简便、可重复，配合宫颈活检病理检查可有效的判定宫颈的病变程度，是临床上筛查及初步诊断CIN的安全可靠的重要手段，对于及时治疗CIN、降低宫颈癌的发生率意义重大，临床价值肯定。阴道镜下活检在诊断高级别CIN时，要警惕宫颈癌漏诊的可能，在此基础上，LEEP术对于CIN有治疗和最终诊断作用，二者联合，可提高CIN的诊断准确率，降低微小浸润癌漏诊率，提高患者临床治疗效果，改善生存质量。

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[2] 贺琳.电子阴道镜诊断宫颈疾病231例临床分析[J].基层医学论坛,2016,20(10):1361-1362.

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[4] Duesing N,Schwarz J,Choschzick M,et al.Assessment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) [J]. Arch Gynecol Obstet,2012,286(6):1549-1554.

[5] Stoler MH,Vichnin MD,Ferenczy A,et al.The accuracy of colposcopic biopsy: analyses from the placebo arm of the Gardasil clinical trials[J].Int J Cancer,2011,128(6):1354-1362.

[6] Underwood M,Arbyn M,Parry-Smith W,et al.Accuracy of colposcopydirected punch biopsies:a systematic review and meta-analysis[J]. BJOG,2012,119(11):1293-1301.

[7] 张庆飞,李莉.阴道镜下活检诊断宫颈上皮内瘤变的价值[J].浙江临床医学,2009,11(12):1369-1370.

[8] 吕卫国,沈源明,叶枫,等.阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变准确性的评价[J].中华医学杂志,2006,86(5):303-306.

[9] Costa S,Nuzzo MD,Rubino A,et al.Independent determinants of inaccuracy of colposcopically directed punch biopsy of the cervix [J].Gynecol Oncol,2003,90(1):57-63.

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Clinical Analysis of Colposcopically Directed Cervical Biopsy in the Diagnosis of Cervical Intraepithelial Neoplasia in 120 Cases

LIU Zhao-dong1, GAO Jin-hua2, LV Bing-qing1

(1 Department of Gynecology, Fujian Provincial Maternity and Children’s Hospital, Fuzhou 350001, China; 2 Department of Cervix clinic, Datian County Maternal and Children’s Health Hospital, Sanming 366100, China)

ObjectiveTo evaluate the accuracy and clinical value of colposcopically directed cervical biopsy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia (CIN).MethodsThe clinical and pathological data of 120 patients with CIN diagnosed by colposcopically directed cervical biopsy and treated with loop electrosurgical excision procedure (LEEP) shortly after were analyzed retrospectively.ResultsAmong 120 patients, there were 83 patients with colposcopic biopsy and LEEP pathological examination results in exactly the same, consistent with the overall rate of 69.17%. The consistence rate of low grade CIN (CIN I) was 78.21% (61/78), high grade CIN (CIN II and CINⅢ) with the consistence rate was 76.19% (32/42). There were 27 cases of underdiagnosis (22.5%) and 10 cases of overdiagnosis (8.33%). There was not found the missed diagnosis of cancer in the low grade CIN, however, there was found one cases early invasive carcinoma in the high grade CIN. The rate of missed diagnosis of cancer was 0.83% (1/120).ConclusionsColposcopically directed cervical biopsy is a kind of simple and effective method in the preliminary diagnosis of CIN, It has a certain clinical application value. But in the final diagnosis of CIN has some limitations, especially in the diagnosis of high grade CIN, it has The possibility of missed diagnosis of cervical invasive cancer. LEEP can improve the diagnostic accuracy.

Cervical intraepithelial neoplasia; Colposcope; Cervical biopsy; Loop electrosurgical excision procedure; Pathology

R711.74

B

1671-8194（2017）19-0042-03

*通讯作者