对“对临床诊疗指南与共识的几点疑问与看法”的回复

郑捷

200025上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科

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对“对临床诊疗指南与共识的几点疑问与看法”的回复

郑捷

200025上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科

读了陈斯泰医师的文章，有同感，有感触，他是一个有法制观念、勤于思考的医师，确实提出了一个在临床工作中带有共性的问题——在临床上诊治患者时要共同遵循的是什么？当医患双方在认识上出现差距、发生纠纷乃至对簿公堂时的法律依据是什么？

1.重视指南的权威性、指导性和法规性：“指南”是舶来品，由欧美等国家的政府通过指定的学会组织制定，在规定杂志发表，具有权威性、指导性和法规性。临床医师的医疗活动都必须在指南的范围内进行。对于一些少见病，诊疗方法尚未有充分的循证医学证据可循或尚未达成一致时，会发布“专家意见”，甚至公布“同意”与“反对”专家的比例，供临床医师参考。我同意陈医师的意见，目前我国有“指南”、“共识”、“专家意见”等多种形式，任何学术团体和个人，都可以在任何杂志发表类似指南、共识和专家意见。因此，与欧美国家相比，我国指南或共识的权威性、指导性和法规性就显得不足。欧美国家数十年的发展历程表明，“指南”对临床医师的诊疗行为既有参照性，也有约束性。

2.规范制定指南的过程：正如陈医师所言，“某些专业的相关专家与学者，召集在一起开会，经过几天的讨论与研究，在杂志上发表指南与专家共识”，“目前国内不少指南在检索方法、检索数量和外部专家评审及更新程序方面未清楚予以描述”。虽然我国制定指南的专家是尽心尽力地查阅文献，多次修改和举行会议，但是在指南的制定程序上与国外还是有所不同。以英国皇家医学会指南制定过程为例，其不同之处在于：一是政府提供经费，聘请专职人员（一般一个指南2人，聘期2年）；二是专职人员查找与指南制定相关的文献，常见病必须200篇以上；三是专家开会评估文献，根据专家意见将个案报道、缺乏对照组的文献剔除，保留50篇左右最终准备引用的文献。而后进入撰写程序。由于制定指南的过程严谨，没有企业参与，专家个人意见必须依据文献，最后成文又是集众多专家之智慧，所以被国际同行广泛接受。

3.我国皮肤病指南制定应该有章可循：2017年6月8日，中华医学会受国家卫生和计划生育委员会委托在北京召开了修订“中国临床治疗指南”专门会议，从国家层面进一步规范指南的制定和修订。中华医学会皮肤性病学分会在2016—2017年召开3次有关指南制定与修订的会议，制定了具体“细则”，其主要内容有：成立以中华医学会皮肤性病学分会常务委员为主体，联合中国医师协会、中国中西医结合学会、中国中医学会的皮肤病分会主任委员和具有指南制定经验的专家组成的“指南制定指导委员会”；各个指南由分会的学组、研究中心负责起草，必须向“指南制定指导委员会”提供不少于30篇循证医学文献，每种诊疗方法需注明文献来源，发布前需提交“指南制定指导委员会”讨论、审核；《中华皮肤科杂志》为指南发布的指定杂志，等。陈医师提出的“指南发布前交同行广泛讨论”是一个很好的建议。

4.个人意见：当下最需要做的是分会制定的以上“细则”能够落实。还要避免“三化”，即：进入指南的治疗方法必须有据可循，应该有经过临床对照试验的循证医学依据，避免指南的片面化；企业不能作为制定指南的发起方和组织方，如果企业参与制定过程应在指南中专门备注，避免指南的商业化；制定指南是公益性行为，政府不应将一个学科制定了多少指南作为评价一个学科水平、学术地位的依据，避免指南的功利化。政府应鼓励学会、学科和个人积极参与国际指南的制定。

规范中国临床诊疗指南，并使其能像欧美指南一样具有权威性、指导性和法规性是一个长期的过程，很难一蹴而就。许多环节不是分会可以掌控的，需要政府的顶层设计。目前，在以习近平总书记为核心的党中央的领导下，正在逐步建立法制社会和法制国家，随着这一进程的发展，中国临床诊疗指南的规范化也是大有希望的。

郑捷，Email：jie⁃zheng2001@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.11.024

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尚淑贤）