对临床诊疗指南与共识的几点疑问与看法

陈斯泰

225300南通大学附属泰州市人民医院皮肤科

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对临床诊疗指南与共识的几点疑问与看法

陈斯泰

225300南通大学附属泰州市人民医院皮肤科

近年来，国内诸多刊物如《中华皮肤科杂志》陆续发表专家共识或指南等，笔者读后收获颇丰，但也有一些疑惑，提出与各位同道商榷。

指南与共识二者有没有区别？国内与国外指南有何差别？不同学会（如中华医学会、中国中西医结合学会）组织讨论制定的指南与共识的效力是否不同？在临床上碰到纠纷或医疗诉讼，指南或共识有没有法律效应？

查阅相关文献，指南指辨别方向的依据，共识指共同的认识。从字面上看指南的可信度要大于共识，而且在一定的历史和科学条件下，共识可能也会存在片面的认识和不足。个人认为指南代表一个行业的标准，共识只代表某些专家的观点。

某些专业的相关专家与学者，召集在一起开会，经过几天的讨论与研究，在杂志上发表指南与专家共识，其成熟度和可信度有多大？笔者曾经就“外用中成药治疗湿疹皮炎的专家共识（2014）”提出一些个人看法［1］，相关专家也发表了自己的观点，体现了学术争鸣。

目前国内不少指南在文献检索方法、检索数量和外部专家评审及更新程序方面未清楚予以描述，循证制定临床实践指南是当前临床实践指南发展趋势，但指南制定方法的严谨性和报告规范等有待提高［2］。规范的指南需要明确表述所有模糊的概念和推荐与临床决定相关的临界值［3］。一个好的临床应用指南，特别是实验室医学实践指南（laboratory medicine practice guidelines）应说明所依据的证据，是基于随机临床试验的结果，还是分析和筛选非随机临床试验得出，亦或只是凭借专家的意见和经验。制定指南时，最好是专家组先收集所有基于循证医学依据的文献，从中进行筛选，据此制定一个指南草案，在一定范围内让相关医师提出建议和进行评论，经过充分讨论得出一定的结论［4］。指南意见推荐强度与证据质量水平应相对应，同时应考虑国情和配套政策对实际操作的影响。应注重对参与制定指南人员在指南制定过程与方法、报告规范等方面进行培训，使之具有权威性和可操作性［3］。

国内发表的部分指南与共识，往往只注明哪些人员参加讨论制订，并未说明采取何种循证医学方法。个人认为为保证指南与共识的质量，一定要说明循证医学的证据，先发表征求意见稿，广泛征求不同层次人群的意见，最后再定稿；不要完全照搬国外的指南，应结合国内的具体情况，体现中国特色。

以上只是个人之见，不当之处，敬请批评指正。

［1］陈斯泰,李邻峰.关于《外用中成药治疗湿疹皮炎的专家共识（2014）》的来信［J］.中华皮肤科杂志,2014,47（12）:915⁃916.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2014.12.027.

［2］卫茂玲,刘鸣.中国临床指南循证制定的方法学现状分析［J］.中国循证医学杂志,2013,13（8）:927⁃932.DOI:10.7507/1672⁃2531.20130162.

［3］Codish S,Shiffman RN.A model of ambiguity and vagueness in clinical practice guideline recommendations［J］.AMIA Annu Symp Proc,2005:146⁃150.

［4］杨振华.指南与循证医学［J］.中国循证医学杂志,2004,4（11）:747⁃749.

陈斯泰，Email：chensitai@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.11.023

2016⁃10⁃08）

尚淑贤）