陈学奇治疗妇科疑难杂症验案三则

严航葛培芬陈学奇（指导）

1浙江中医药大学附属第三医院浙江杭州310005

2浙江省中医院浙江杭州310006

陈学奇治疗妇科疑难杂症验案三则

严航1葛培芬2陈学奇1（指导）

1浙江中医药大学附属第三医院浙江杭州310005

2浙江省中医院浙江杭州310006

妇科疑难杂症陈学奇医案

浙江陈氏女科从后唐相传至今已逾千年，子孙刻木扇为传，称陈木扇女科。女科第25代传人陈学奇教授幼承庭训，从医40余年，临床经验丰富，尤擅妇科杂症，疗效显著。笔者整理其治疗妇科疑难杂症验案如下。

1 扶阳祛邪治顽固性盆腔痛

叶某，女，51岁。2016年3月21日初诊。主诉：两下腹剧烈疼痛2月余。患者2月前于当地医院取环，手术过程不顺利，疼痛难忍，取出圆环，术后常规消炎止血治疗。取环后腹痛明显，多日不见缓解，先后于多家医院就诊，治疗后症状均未见明显好转。3月14日以“女性盆腔炎性疾病”入住杭州市某医院，3月15日行腹腔镜探查术，发现患者子宫后壁与肠管粘连紧密，子宫直肠陷凹不清，右侧卵巢囊肿，遂行“腹腔镜下粘连松解术+卵巢囊肿穿刺术”，术程顺利，术后常规消炎止血治疗，术后1周，患者仍下腹疼痛不止，每天加服芬必得等后疼痛方略减，无阴道流血流液，无畏寒发热等不适。患者痛苦不堪，邀请陈师会诊。诊见：患者面色晦黯，精神疲倦，胃纳一般，小便正常，大便稀溏，夜寐欠安，舌色黯紫、苔略腻，脉沉细。妇检：子宫略大，质中，外形欠规则，压痛+。平素经准量中，临期无腹痛，顺产一胎，无流产史。西医诊断：女性盆腔炎性疾病。中医诊断：盆腔痛（寒凝血瘀，不通则痛）。治法拟温经散寒、行气化瘀。处方：小茴香、北细辛、肉桂（后下）各3g，桂枝、当归、制大黄、徐长卿、威灵仙、王不留行、路路通、九香虫、三棱、莪术、炙甘草各10g，炒白芍15g，炙麻黄、制附片、干姜各6g，大血藤、鸡血藤、马齿苋各30g。3剂。每日2次，餐后温服。二诊：患者自诉服药2剂后腹痛症状明显减轻，大便成形，情绪放松，纳食不馨，嗳气。舌黯、苔略腻，脉细弱。予以益气养血、温经行气。处方：小茴香3g，桂枝、当归、威灵仙、徐长卿、制香附、佛手、藿香、炙甘草各10g，川芎、砂仁（后下）、豆蔻（后下）各6g，大血藤、鸡血藤各30g，牛膝12g，炒白芍、延胡索、海螵蛸、煅蛤壳各15g。7剂。1周后患者出院，1月余来电谢陈师，诉腹痛未再发。

按：该患者病起于取环，正值冬季，寒客胞宫，寒凝气滞，使子宫、胞脉、胞络受损，冲任气滞血瘀，不通则痛。患者又逢“七七之年”，肾气渐虚，冲任亦衰，督阳不振，平素面色晦黯，神疲乏力，便溏，舌黯紫，脉沉细。一派阳虚之象，且曾采用抗生素及清热解毒等寒凉中药治疗，更是伤及一身之阳气。阳气不足失去温煦和推动的作用，无力抗邪；久病伤阳，正虚邪恋，导致该病迁延难愈，盆腔痛缠绵不绝。陈师指出，治疗时需注意其阳虚的内在病机，扶阳以祛邪才能更快地治愈疾病，避免病情的反复发作。方以麻黄附子细辛汤加减，麻黄有解表散寒止痛之功，附子有助阳镇痛之力，细辛有温经、散寒、缓急、止痛之效。三药合用，使阳回痛止。小茴香、桂枝、肉桂、干姜增强温阳散寒之功；当归、川芎、炒白芍、鸡血藤养血活血；制大黄、三棱、莪术活血化瘀；王不留行、路路通、九香虫行气通络；威灵仙、大血藤、徐长卿清热利湿；炙甘草调和诸药。全方温通经络，行气活血，散寒止痛，在温振肾督修复胞宫同时，佐以化瘀生新之品，调补冲任气血，收立竿见影之效。3剂后遂去大辛大燥药，恐过而伤阴。然阳气即以振奋，脏腑功能恢复，益气养血兼之温经行气化瘀，则气血生化有源，则阴寒自散，疼痛自除。

2 疏风清热、凉血安胎治妊娠痒疹

甘某，女，29岁。2015年10月19日初诊。孕29周，皮肤瘙痒2月余。患者2月前出现皮疹，以下腹部为主，瘙痒剧烈，夜间为甚，难以入睡。后逐渐扩散至躯干、臀部、四肢及颈部。甘胆酸、血常规等检查未见明显异常。曾于多处就诊，疗效颇微。临诊可见躯干、四肢及颈部多发鲜红色丘疹及斑块，皮损融合，鳞屑细薄，抓痕明显。患者自觉皮肤发热，口干渴饮，大便干结。舌红、苔薄黄，脉弦滑数。西医诊断：妊娠多形疹。中医诊断：妊娠痒疹（血热火旺，风热外袭）。治法拟凉血安胎、疏风清热为主。处方：干姜3g，炒黄连5g，炒黄芩、炒白芍、升麻各12g，薄荷6g，地肤子、豨莶草各15g，紫草、浮萍、金银花、连翘、广藿香、知母、玄参、石斛、佛手、人中白、甘草各10g。7剂，每日2次，餐后温服。嘱其饮食清淡，忌辛辣肥厚之品。二诊：服药后新疹少发，旧疹瘙痒略有缓解，色鲜，寐稍安，便偏干，仍感口干。上方去薄荷、金银花、藿香、佛手，加桑叶30g，蒺藜10g，生石膏45g，苎麻根、穞豆衣、绿豆衣、赤小豆各15g。7剂。三诊：瘙痒明显缓解，旧皮疹色褪转淡，结痂。口干渴缓解，大便通畅。继续疏风清热、养阴安胎治疗。7剂后复诊诉皮肤瘙痒已除，旧疹消退，食纳睡眠皆调。后顺产一女婴。

按：妊娠多形疹(PEP)，是妊娠期特有的皮肤病之一，通常发生在初产妇妊娠后期，伴有剧烈瘙痒，可见荨麻疹性丘疹、斑块、多环状红斑性风团、水疱、靶形损害等。其发病机制尚不明确。中医学属于妊娠瘙痒范畴，主要因血热内蕴，外感风热，客于肌肤，腠理闭塞，郁久化热而生燥，血热内蕴为其本，风热邪毒外侵为其标。又妊娠后阴血下注冲任胞宫养胎，营血不足，不能濡养肌肤，化燥生风，胎气壅滞，气机不畅，导致水湿内停，虚热挟湿热、胎毒郁于皮肤，发为此病。治宜凉血安胎、疏风清热。方中以金银花、连翘、浮萍疏风清热解毒；升麻、薄荷解表透疹；炒白芍、知母、玄参、石斛养阴清热润燥；黄芩、紫草、绿豆衣凉血解毒；石膏、人中白清热降火；该患者肤瘙痒难忍，酌加蝉衣、荆芥、蒺藜、地肤子祛风止痒；淡竹叶、豨莶草、赤小豆淡渗利湿；甘草调和诸药。诸药共奏疏风祛湿、清热解毒、养阴润燥之功。用药过程中陈师强调中病即止，热象减则去石膏、人中白、金银花、连翘等苦寒之品，以养阴清热为主，不致损伤胎元，药证相合，获效甚捷。另母之于胎，一气相连，母病即胎病，对本病不可忽视热扰冲任，易于动胎，因此在用药时酌加苎麻根、桑叶等清热安胎之品。又陈师指出妇女妊娠后期，往往过度进补，不注意膳食的合理搭配，容易造成体内湿热蕴积，若复感风邪，使内不得疏泄，外不得透达，更容易诱发或加重此病。故用药过程中特嘱其注意饮食清淡。

3 益气养阴、固肾清热治妊娠消渴

蒋某，女，33岁。2015年11月5日患者因“孕32周，体重增长缓慢20余日”入住杭州市妇女医院。患者从孕18周+起，因宫腔积液、腹痛腹泻等原因反复住院治疗。患者既往产检OGTT试验提示餐后1小时血糖偏高，尿糖++++。自行饮食控制及至中医门诊服中药调理。20余日前常规产检时发现体重增长缓慢，伴食欲减退、恶呕，再次入院。入院来患者胃纳不馨、食则呕恶，血糖控制不稳定。于2015年11月9日邀请陈师会诊。诊见：患者消瘦明显，体重43kg，头晕乏力明显以至不能坐立，口唇干裂脱皮，自觉胃脘胀满，不欲饮食，无胃痛，无反酸嗳气，大便稀溏。舌质淡红嫩、苔薄光绛，脉细滑。B超提示胎儿大小与孕周尚相符。中医诊断：胎萎不长，消渴病（脾虚失运、气机不畅、肾虚火旺）。西医诊断：胎儿生长受限，妊娠期糖尿病。治拟益气养阴、和胃止呕、补肾清热安胎。处方：干姜3g，川黄连5g，川断、炒杜仲、炒白术、炒扁豆各15g，炒白芍、清炙升麻、苎麻根、藿香、苏梗、佛手各10g，柴胡6g，仙灵脾、淮山药各30g。7剂。每日1剂，浓煎，嘱少量频服。二诊：药后患者自诉口干略缓解，胃脘胀减轻，无腹痛腹胀，大便偏稀，每日2次。监测血糖连续3天稳定并保持在正常范围。无阴道流血流液，胎动如常，未及宫缩。治疗依前法，加重健脾理气化湿之力。上方去柴胡、川断、佛手加炒黄芩12g，海螵蛸、煅蛤壳、桑叶各15g，姜竹茹9g，绿梅花、代代花各6g，葛根、炒谷芽、炒麦芽各30g，炙甘草10g。7剂。三诊：患者孕34周+5天，药后胃纳渐馨，大便转实，神气有复，口唇仍见干裂脱皮，偶有下腹紧缩感，无腹痛，无阴道流血流液，胎动如常，可及弱宫缩，B超提示胎儿大小与孕周相符，先露位置偏低。血糖控制平稳。舌红、苔薄白、舌根微腻，脉弦滑。患者可及宫缩，有早产风险，续以益气健脾、清热和胃、固肾安胎。处方：太子参、藿香、苏梗、炙甘草、清炙升麻各10g，干姜3g，川黄连5g，姜竹茹9g，海螵蛸、煅蛤壳、炒白术、苎麻根、桑叶各15g，炒扁豆、葛根、仙灵脾、炒谷芽、炒麦芽各30g。7剂。依此法加减调理，患者于2015年12月24日（孕39周）剖宫产下一女婴，母女平安。

按：患者素体禀赋不足，气血亏虚，脾胃虚弱。孕后阴血聚下以养胎元则阴血愈亏，虚热内生，胎火上乘，火热内炽，上蒸肺胃，伤津耗液，发为消渴，患者见头晕，神疲乏力，口唇干裂脱皮，溲黄，舌红、少苔，脉细数等症状。孕晚期，随着胎体渐长，中焦脾胃气机受阻，加之阳明之冲脉上犯，更使气机升降失常，故患者出现胃纳不馨、食则呕恶等症状。患者总体表现为气机阻滞，脾胃失和；阴血不足，阴虚阳亢。治疗宜在益气养阴、固肾安胎的基础上，予以调畅气机、降逆止呕。处方在陈氏安胎平胃散的基础上加减而成。方中干姜配伍黄连，辛开苦降，寒热并调，恢复中焦气机；藿香、苏梗、佛手醒脾和胃，化痰止呕；绿梅花、代代花舒肝理气，行气宽中；白术、炒扁豆、炒谷麦芽、炙甘草顾护中土；海螵蛸、煅蛤壳收敛降逆，制酸止痛；姜竹茹清热止呕。陈师指出该患者脾胃虚弱，易腹泻便溏，用药取平和，去寒凉之知母、石斛，用白术、山药温润之品滋阴润燥；葛根、升麻生津清热；桑叶、苎麻根清热安胎；仙灵脾、川断、杜仲固肾安胎。补、固、清三法合用，治病与安胎并举，终致安全度过妊娠期。

2017-03-16