中西医结合治疗急性胰腺炎经验

金才杰，李亚楠，张艳婷，李合国

(1.河南中医药大学2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州450046； 3.河南中医药大学第一附属医院消化内科第二病区，河南 郑州 450000)

·临床经验·

中西医结合治疗急性胰腺炎经验

金才杰1，李亚楠2，张艳婷2，李合国3

(1.河南中医药大学2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州450046； 3.河南中医药大学第一附属医院消化内科第二病区，河南 郑州 450000)

急性胰腺炎是消化内科常见的急腹症，发病急、病势剧，发病率有逐年增高的趋势[1]。该病发病机制至今尚未完全阐明，一直为研究焦点。通过研究中国经典传统医学《伤寒论》《金匮要略》等，熟练运用中医学的辨证治疗，并结合临床用药指南，采用中西医结合方法治疗胰腺炎,可收较好疗效。

急性胰腺炎/中西医结合疗法；临床经验

急性胰腺炎是消化内科常见的急腹症，发病急、病势剧，发病率有逐年增高的趋势[1]。该病发病机制至今尚未完全阐明，一直为研究焦点。 在众多学说中，胰腺自身消化学说一直是占主导地位的理论。根据临床表现可将胰腺炎分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。轻症胰腺炎病情较轻，约20%的急性胰腺炎为重症急性胰腺炎，病程凶险、进展快、并发症多，最直接的原因是病程早期出现严重的全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，死亡率20%～30%，是目前常见的、严重威胁人们生命健康的重大疾病[2-3]。

1 急性胰腺炎的病因病机

急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床表现为：腹部疼痛，部分患者腹痛向背部放射，伴有恶心、呕吐、轻度发热等表现。严重者炎症波及全身，可有其他脏器如小肠、肺、肝、肾等脏器的炎症病理改变[4]。急性胰腺炎的病因为消化酶被激活后对胰腺及周围组织、器官的自身消化所引起的炎症反应。现代医学治疗上主要有：①解除致病因子；②维持液体平衡；③疏通胃肠道功能；④控制胰腺坏死与液体积聚相关并发症[5]。中国历代古医籍中无胰腺炎病名的记载，但根据该病的病因、发病部位及临床特点应属中医“腹痛”范畴。据《黄帝内经·厥病篇》载：“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”故胰腺炎归属于中医学“腹痛”“脾心痛”“胰瘅”范畴[6]。病因主要与胆道疾患、过量饮酒、暴饮暴食、高脂血症及情志等因素有关[7]，基本病机为“不通则痛”[8]。

2 病案举例

例1 患者，83岁，2015年9月3日初诊。主诉：左上腹疼痛、胀满8h。现症见：腹部疼痛，左上腹为主，伴腹胀，口苦，纳食及睡眠差，大便今日未排，小便正常。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。患者8h前饮食不慎后出现上腹部疼痛，持续性，伴腹胀，口苦，自服胰酶胶囊后症状不缓解并进行性加重。辅助检查：血淀粉酶547U/L，脂肪酶856U/L，中性细胞比率89.2%，中性细胞数8.53×109/L。CT示胰腺密度减低，考虑急性胰腺炎；胆囊结石，胆囊炎；十二指肠降段内可见多发高密度影。西医诊断：①急性胰腺炎(胆源性)；②胆囊结石；③胆囊炎。中医诊断：腹痛，证属肝胆湿热证。治宜清利肝胆湿热、通腑泄浊。给予①加贝酯甲磺酸盐粉针(由常州金远药业制造有限公司生产，国药准字H10950326)0.3g；泮托拉唑注射液(由扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H19990170)40mg；复方氨基酸注射液(由辽宁海思科制药有限公司生产，国药准字H20103264)200mL；水溶性维生素粉针(由山西普德药业股份有限公司生产，国药准字H14023716)1支(通用单位)、脂溶性维生素Ⅱ(由西安德天药业股份有限公司生产，国药准字H20060498)1支；并予足量液体维持机体内环境稳定。②给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液(由扬子江药业集团股份有限公司生产，国药准字H20066291)0.6g加奥硝唑氯化钠注射液(由西安万隆制药股份有限公司生产，国药准字H20040325)0.5g静脉输液。③大柴胡汤加减。药物组成：北柴胡15g，黄芩15g，白芍15g，大黄15g，麸炒枳实15g，茵陈15g，醋郁金15g，金钱草30g，醋延胡索15g，姜厚朴 9g，煨木香9g，芒硝10g。每次50mL，1d6次，水煎服。④中药全腹部外敷，使药物透皮吸收。药物组成：醋乳香30g，醋没药30g，青黛20g，北刘寄奴30g，威灵仙30g，黄芩30g，黄连30g，赤芍30g，蒲公英30g，连翘30g，芒硝10g，冰片3g。共研细末，外敷电子生物反馈疗法(医用红外烤灯仪，利用发热元器件，加热后辐射出来的低频红外线对人体进行加热)促进局部药物吸收，1d1次。⑤大承气汤直肠滴入。药物组成：大黄20g，芒硝20g(另包)，姜厚朴15g，麸炒枳实15g，炒桃仁12g，炒莱菔子30g。1次100mL，1d2次，水煎灌肠。治疗3d后左上腹腹痛缓解，大便1次，稀软便为主。查体：上腹痛深压痛，无反跳痛，复查淀粉酶67U/L，脂肪酶735U/L，中性细胞比率67.9%，患者自主排便、腹痛减轻，考虑到患者大便已行，药物灌肠改为1d1次，继续口服和外敷药物。6d后，腹痛、口苦减轻，腹胀消失，食欲好转，睡眠一般，大便1d2次，稀软便，小便正常。舌质红，苔薄黄，脉弦。复查淀粉酶30U/L，脂肪酶133U/L，患者病情好转，停用灌肠药物，考虑到疾病后期若多用苦寒药物会伤及脾胃，导致患者正气不足，给予香砂六君子汤加减，药物组成：党参30g，茯苓15g，麸炒白术 20g，炙甘草9g，陈皮15g，姜半夏15g，煨木香15g，砂仁12g，醋郁金15g，炒当归15g，赤芍10g，炒麦芽30g，炒鸡内金15g。水煎服，1d1剂。

3 小 结

《伤寒论》第136条记载：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”《金匮要略》第12条记载：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”急性胰腺炎的临床表现与《伤寒论》《金匮要略》中的大柴胡汤条文有颇多相似之处。其中“心下痛““心下急”“心下痞硬”与临床的腹部不适症状相似，也都有呕吐及发热等症状。辨证论治为中医的特色，虽然中医学无胰腺炎病名，但急性胰腺炎中所表现出的症状与条文记载多有相似之处，故可以在治疗急性胰腺炎方面，发挥其独特的作用。大柴胡汤由小柴胡汤合小承气汤化裁而成。小柴胡汤在于疏肝理气，条畅机体气机，《伤寒论》所云：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”故小柴胡汤可以通调三焦气机，气机条畅，津液便会运行畅通，达到“以通为顺”的目的；承气汤在于下热结，通里导滞，推陈致新。阳明有形实邪结聚体内，导致邪气不能从下焦排泄而出，小承气汤以轻下体内热结，使下焦通畅，邪气随有形之大便排出体外，达到三焦气机畅通的目的。大柴胡汤合二者之功，使三焦腑气畅通，病症自除。

胰腺炎常急性发病，治疗时大柴胡汤之力恐有不足，故给予大承气汤保留灌肠治疗，峻下热结，使药物在肠道内吸收，促进患者排便、排气，达到驱邪外出的目的；同时以中药外敷胰腺疼痛区域，可使活血化瘀药物透皮吸收，促进局部的气血循环。在治疗胰腺炎的过程中，应坚持“中病即止”的思维：疾病的前期以邪实为主，治疗上应以驱邪为主；后期以正虚为主，治疗上应当扶正驱邪。故胰腺炎疾病后期应当以健脾益气为主兼以驱邪，在治疗上运用补脾益胃之药，扶助正气驱邪外出。急性胰腺炎(腹痛病)证属肝胆湿热的患者一般都会出现右胁部胀痛不适，而胁肋部正好为肝经所行路线，大柴胡汤中的柴胡味苦辛，性微寒， 入心、肝、脾3经,《神农本草经校注》有载为证：“主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚”“主寒热邪气，推陈致新”[9]。故其可在治疗肝胆湿热证型的胰腺炎(胁痛病)方面发挥独特作用。

总之，中西医结合治疗急性胰腺炎可达到标本兼治的目的。由于急性胰腺炎病势较急，可以利用现代医学治疗急症的独特优势，在疾病最初期给予对症治疗，然后用中医中药治病求本的思想，徐图之，以达到治疗疾病的目的。中药中的大柴胡汤及大承气汤都可大下体内热结，为治疗肝胆湿热证急性胰腺炎(腹痛病)发挥独特优势。

[1]李兆申，许国铭.现代胰腺病学[M].北京：人民军医出版社，2006：102-109.

[2]GLOORB，MULLERCA，WOMIM，etal.Latemortalityinpatientswithsevereacutepancreatitis[J].BritishJournalofSurgery,2001,88(7):975-979.

[3]UHW，WARSHAWA，IMRIEC，etal.IAPGuidelinesforthesurgicalmanagementofacutepancreatitis[J].Pancreatology，2002，6(2)：565-573.

[4]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：440.

[5]雷若庆，张中文.重症急性胰腺炎相关诊治指南解读[J].中国实用外科杂志，2012，32(7)：523-524.

[6]尚文璠，黄穗平，余绍源，等.中西医结合治疗159例急性胰腺炎临床观察[J].广州中医药大报，2005，22(6)：421-425.

[7]宋雅芳，姬爱冬，刘友章.从广州中医药大学第一附属医院收治的273例急性胰腺炎看该病的发病特点[J].广州中医药大学学报，2006，23(3)：214-217.

[8]杨晋翔，韩海啸，张学智，等.急性胰腺炎的中医药研究现状及思路[J].北京中医，2008，27(5)：348-349.

[9]尚志钧.神农本草经校注[M].北京：学苑出版社：2008.

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)01-0053-03

R

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.25

2016-03-07；

2016-08-23