慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴双下肢浮肿病案

吴劼扬吴国伟徐文君郑卫华詹莹

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省开化县中医院 浙江 开化 324300

病例讨论

慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴双下肢浮肿病案

吴劼扬1吴国伟2#徐文君2郑卫华2詹莹2

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省开化县中医院 浙江 开化 324300

慢性阻塞性肺疾病 咳嗽胸闷 下肢浮肿 病例讨论

1 病史摘要

患者王某，男性，70岁，住院号30879。以“反复咳嗽咳痰、胸闷气闭伴双下肢浮肿5年，又发2天”于2012年2月10日入院。患者5年前出现咳嗽咳痰、胸闷气闭，并出现双下肢凹陷性浮肿，在当地医院抗炎利尿治疗后，症状好转。但之后上述症状反复发作，每于冬春季节或受凉感冒后发病，每年发作1～2次，每次持续1个月左右，均在当地医院拟诊为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，予以抗炎解痉平喘利尿治疗好转（具体不详），一般生活能自理。2天前患者受凉后上述症状再发，痰呈白色粘液样，胸闷气闭明显，下肢浮肿，伴有发热，体温最高达39℃，不能平卧入睡，乏力纳差。患者原有“前列腺增生”病史5年，平素服用非那雄胺片5mg，每日1次。入院查体：神清，精神软，脉搏90次/分；呼吸20次/分；血压140/70mmHg；体温37℃。皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，桶状胸，两肺呼吸音粗，两肺可闻及较多湿性罗音及哮鸣音，心率90次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，双下肢重度浮肿。舌胖质暗，苔白，脉沉细。2012年2月10日辅助检查，血常规示血红蛋白154g/L，白细胞9.4×109/L，血小板140×109/L，中性粒细胞82.2%；C反应蛋白（CRP）15mg/L，血沉8mm/h；肝肾功能心肌酶谱均正常；电解质示：钾3.89mmol/L，钠128mmol/L，氯84.2mmol/L，钙1.94mmol/L；血气分析：PH值7.4，氧分压7.3kPa，二氧化碳分压6.9kPa，血氧饱和度88%，乳酸1.6mmol/L，实际碳酸氢盐32.2mmol/L，全血剩余碱5.6mmol/L，吸氧浓度21%。诊断：西医：肺心病伴中度心衰，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；中医：肺胀，阳虚水泛证。采用中西医结合治疗：①控制感染：用两组以上抗生素联合治疗；②改善肺部呼吸功能：吸痰，常规持续低流量给氧，并给与氨茶碱、山莨菪碱、地塞米松等平喘、舒张支气管、减少肺部炎性渗出；③强心利尿，给予西地兰0.2mg静脉注射，或者地高辛0.125mg口服，速尿40mg静脉注射，或氢氯噻嗪25mg或螺内酯20mg口服；④调整酸碱平衡失调及电解质紊乱，根据电解质含量酌情使用碳酸氢钠及氯化钾等；⑤使用血管扩张剂改善肺循环，如：酚妥拉明员10mg静脉滴注或者复方香丹注射液20ml静脉滴注。中医辨证为：痰浊壅肺，肺肾两虚，治当泻肺化痰，补肾纳气，药用葶苈大枣泻肺汤、二陈汤、人参蛤蚧散加减治疗：葶苈子30g，茯苓、大枣各20g，姜半夏15g，白芥子、川贝、桑白皮各10g，陈皮、甘草、人参、蛤蚧、杏仁各6g。2剂，每日1剂，水煎服。翌日早上查房：患者精神好转，语言活动自如，呼吸功能明显改善，哮鸣音减弱，肺下部仍有湿性啰音，小便量多，胸闷、胸胁胀满、下肢水肿无明显改善，同时发现双手出现轻度肿胀，考虑为补液量过多，停用调节电解质药物和血管扩张剂，强心利尿、平喘、抗感染药物不变。第三日早上查房：患者精神状态佳，呼吸顺畅，肺部听诊仍有哮鸣音和湿性啰音，仍有轻度胸闷、胸胁胀满，水肿全部消退，为防止低钾，停止使用利尿药，其他治疗不变。中药效不更方，前方再服3剂，每日1剂，水煎服。第五天早上查房：患者精神状态佳，呼吸顺畅，肺部听诊仍有哮鸣音和湿性啰音，仍有轻度胸闷、胸胁胀满，四肢又出现轻度水肿，双下肢为甚。西药继续使用控制感染、平喘、舒张支气管等治疗，如：细辛脑、沐舒坦以及抗生素等。中药以化痰平喘、温阳利水为主，以增强消水肿功效。根据目前患者情况，中医辨为“阴水”，药用真武汤合五苓散加减：附片、生姜、白芍、白术、猪苓、泽泻、桑白皮各15g，茯苓30g，桂枝10g，麻黄3g，杏仁6g。3剂，每日1剂，水煎服。服药第三天早上查房：患者汗出增加，四肢稍觉乏力，水肿无明显改善，请求上级医师会诊。刻诊：患者面色少华，精神一般，无明显喘息声，肺部听诊仍有哮鸣音和湿性啰音，四肢肿胀，偶有头晕眼花，胸胁胀满不舒，时有心悸，不欲饮水，饮则欲呕，大便溏，小便量一般，饮食一般，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。建议西药抗生素减为一组，其他治疗不变。中医辨证分析：水饮困阻于中焦，上干心肺而喘，中焦气化不利，转输失司，则水湿淤滞，脾主四肢，运化不利，则四肢肿胀，治当温化水饮，健脾化痰。药用苓桂术甘汤和防己茯苓汤加减：茯苓45g，桂枝20g，黄芪、木瓜各30g，防己、白术各15g，甘草、白芥子、苏子、葶苈子各10g。3剂，每日1剂，水煎服。药后后查房：患者气色好转，精神佳，水肿全部消退，手足皮肤呈干瘪皱纹，无胸闷胸胁胀满感，呼吸顺畅，行走有力，肺部有少量湿性啰音，舌质淡，苔薄白，脉濡。患者要求带药出院，给予温肺化痰，健脾利湿方药：茯苓30g，干姜、半夏、白芥子各10g，党参、苍术各12g，细辛、甘草、苏子各6g，陈皮3g。5剂，每日1剂，水煎服。嘱患者不适随诊。2012年4月11日回访，患者精神状态较好，哮喘未发作，无胸闷气短、胸胁胀满，未见肢体肿胀，脉象平和，基本康复。

2 讨论

本例患者发病于春季，寒邪盛行，所以寒邪内侵的可能性大，寒邪外感，素体内有留饮，肺有伏痰，此时内外合邪，容易发病。西医当前对本病多采用常规抗感染、平喘化痰、给氧、扩管、强心利尿等对症支持治疗，复发率高，并发症多，疗效有一定局限性。根据本病的临床表现，可归属于中医学哮证、喘证、心悸、水肿等范畴。中医治疗本病的资料较为丰富，治法、方药较多，若药证契合，疗效较为理想。本例患者入院以来，采用中西医结合疗法，呼吸功能很快缓解，唯独胸胁胀满、水肿迟迟难以解决。中医治疗水肿多从肺、脾、肾论治，《金匮要略》分为风水、皮水、正水、石水等数种；亦以五脏分类，分心水、肺水、肝水、脾水、肾水等。后世又分为阳水、阴水两类。《景岳全书·水肿论治》讲到：“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传入脾而肤肉浮肿，传入肺，则气息喘急。”《金匮要略》论水肿的治疗原则为：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发其汗。”实证多由外邪侵袭，气化失常，治宜祛邪为主，用疏风、宣肺、利湿、逐水等法。本例患者开始用泻肺化痰药，虽呼吸改善，但对水肿效果不明显，后改为温阳利水，五苓散真武汤之类，效果仍然不明显，后仔细斟酌认为该病病位应该在中焦脾胃，依据为：不欲饮水，饮则欲呕，时有头晕目眩，胸胁胀满，大便溏，符合苓桂术甘汤证，又《金匮要略·水气病脉证并治》讲到：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”故考虑用苓桂术甘汤合防己茯苓汤对此患者效果较好。临床上对这类水肿患者常采用采用五皮饮、五苓散之类的套方，有时效果并不明显，此患者中焦素有留饮，外寒乘虚而入，与水饮相合，形成水、湿、痰、瘀互结中焦，水饮失于气化，上干心肺则喘闷，脾不制水，四肢气化不利则水肿，故当健脾祛湿，化气行水，中焦水湿去，运化畅通，则气机调畅，水肿、喘满、心悸随之而去。可见，健脾胃，运中焦也可以达到强心利尿的作用，而且也体现了中医“治病求本”的观点，通过健脾化饮的方法改善肺循环也是中医“整体观念”的体现。本病例也说明了在临床上运用中西医结合治疗疾病时中医辨证不能被西医诊断所干扰，必须遵循“急则治标、治病求本”的原则，方可取得较好的疗效。

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浙江中医杂志社

2015-03-12

#通讯作者：吴国伟，E-mail：kh22005@sina.com