江涵暾《笔花医镜》杂病从肾论治探析

浙江省平湖市中医院(平湖，314200)

周富明

江涵暾《笔花医镜》杂病从肾论治探析

浙江省平湖市中医院(平湖，314200)

周富明

探讨江涵暾《笔花医镜》临证特色，就江氏杂病从肾论治作一归纳，并从夜热盗汗、滋肾养血法，头痛耳鸣、滋阴补肾法，善健忘证、交通心肾法，咳嗽喘证、养阴清火法，大便干结、养阴保津法，小便不利、滋阴降火法，踡卧厥冷、温补命门法和尿血吐血、滋肾泻火法等八个方面加以探讨分析，揭示江涵暾氏精于医术，证治独特，论述简要，切合实用，对于临床颇有指导意义。

笔花医镜 杂病 从肾论治

江涵暾，名秋，字涵暾，号笔花，浙江归安(今浙江湖州市)人。官至广东会同知县，素精医术，著有《笔花医镜》，成书于1824年。全书共四卷，采集、融汇诸家学说，论述简要，纲目清晰，切合实用，其中卷一为四诊论、内伤外感论治，卷二为脏腑证治，卷三、卷四为儿、妇科病证辨治。近期笔者再读是书，心有所悟，就其杂病从肾证治作一归纳，略抒管见，以求证于同道。

夜热盗汗，滋肾养血法

夜热者，常为阴血不足，《证治证绳》卷一谓：“昼则安静，夜则以热、烦躁，是阳气下陷入阴中也。”《血证论·发热》说：“血虚者，发热汗出，以血不配气，……夜则发热，以夜生血分故也。”盗汗，又称寝汗，为睡觉时出汗，多为虚劳之证，尤以阴虚多见。肾阴不足，虚热内扰，阴液外泄。江涵暾认为，“肾者，天一之水，先天之本也，……其体常虚”，夜热、盗汗乃“虚火”、“虚热”所为，故在治疗时应以滋肾养血为主。如以夜热为主者，为肾阴虚损，阴血不足，虚火偏盛，以滋阴养血为治，选“四物汤加丹皮、地骨皮、青蒿主之”。若以盗汗为主者，肾阴不足，虚热内扰，迫汗外泄，以滋阴固本为治，选“生地黄煎(生地、当归、炙黄芪、麻黄根、浮小麦、炙甘草、黄连、黄芩、黄柏)、八珍汤，加黄芪、北五味并主之”。生地黄煎“治阴火盗汗”，合八珍汤益气养血固其本，黄芪(二方中均已有之)与北五味相伍扶元固涩，合而用之，滋肾阴、养气血，固阴液，则盗汗自止。

头痛耳鸣，滋阴补肾法

头痛作为病证名，首见于《内经》。头为诸阳之会、精明之府，五脏六腑之气血皆会于此，故凡外感六淫，脏腑内伤皆可导致头痛。《素问·奇病论》曰“头痛……当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主”，指出了太阳、少阳经头痛的症状，是由外感引起。内伤所致者，《素问·五脏生成篇》谓“头痛巅顶，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾”，是肝肾不足，阴虚于下，阳亢于上，故令人头痛。耳鸣有肝火上逆，或痰火所致者，多为实证；虚证者大多为肾精不足，或中气下陷。临证所见以肾精不足为多，江涵暾氏认为头痛、耳鸣，“血不能充髓海也”，所谓肾主骨，生髓，通于脑。故治疗以滋阴补肾为主，常选六味地黄丸滋阴补肾、填精充髓取效。若偏于耳鸣为主者，是“血虚火旺也”，应以“六味地黄丸加牛膝、知母主之”。六味地黄汤为滋阴补肾之剂，因“血虚火旺”，故加牛膝以“填骨髓、除脑中痛”(《别录》语)，且能“能引诸药下行”(《本草衍义补遗》语)，直达病所，以除“血虚而热”之证；加知母滋阴降火，王好古所谓“滋肾水，治命门相火有余”是也，诸药合用，有滋肾水、填精髓、清虚火之功。

善健忘证，交通心肾法

健忘，又称喜忘、善忘、多忘，最早见于《内经》。如《素问·五常政大论》谓：“太阳司天，寒气下临，心气上从……善忘。”但作为病证名，首见于《太平惠圣方》(见《简明中医辞典》P724)。严用和《济生方·健忘论治》云：“夫健忘者，常常喜忘是也。盖脾主意与思，心亦主思。思虑过度，意舍不清，神官不职，使人健忘。治之之法，当理心脾。”提示重在调理心脾，并制归脾汤治之。而李中梓《医宗必读·健忘》谓“心不下交于肾，则火乱其神明；肾不上交于心，精气伏而不用。……故补肾而使之时上，养心而使之善下，则神气清明，志意常治，而何健忘之有”，认为健忘缘于心肾不交。江氏从前贤诸家中汲取精华，认为健忘既与心肾相关，“健忘者，心肾不交也”,但亦与心脾有关，故选方以“归脾汤、十补丸主之”。从选方看，归脾汤以补心益脾、养血安神为主，“十补丸(黄芪、白术、萸肉、杜仲、续断、枣仁、大熟地、人参、当归、白芍、远志、茯苓、山药、北五味、龙骨、牡蛎)，治气血大亏之症”。此方与《济生方》之十补丸、《和剂局方》之十补丸比较，少了附、桂、鹿茸等大温大热类药味，但从《笔花医镜》所载十补丸药味分析，具有补肾益精、养心宁神之功，故能使心肾交泰，水火既济，精足神昌，健忘自可向愈。稍后与江氏同时代的林佩琴在其编著的《类证治裁》(1851年成书)亦主张“治健忘者，必交其心肾，使心之神明，下通于肾，肾之精华，上升于脑，精能生气，气能生神，神定气清，则鲜遗忘之失”，是否受江涵暾氏《笔花医镜》的影响所为，待考。

咳嗽喘证，养阴清火法

咳嗽是肺系疾患的一个常见证候。外感或内伤等多种病因，导致肺气失于宣发、肃降时，均会引起咳嗽。《素问病机气宜保命集》谓：“咳谓无痰而有声，……嗽是无声而有痰，……咳嗽谓有痰而有声。”在临床很难将两者截然分开，因此一般通称咳嗽。《素问·宣明五气篇》谓：“五气所病，……肺为咳。”咳嗽虽为肺系疾病的主要症状之一，但“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”(《素问·咳论篇》语)，因此就有了以脏腑命名的肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等。肺为咳嗽发生的部位，其他脏腑病变同样会影响肺的功能而导致咳嗽。而“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”，为阳虚金不生水，水泛为痰，阴虚则真阴枯竭，肾火刑金。所以江涵暾氏认为“咳嗽者，虚火烁金也”，并以“六味地黄丸加白蜜胡桃主之”。六味地黄汤为滋阴补肾之剂，胡桃味甘，气温，无毒，入肾经，《本草纲目》谓其有“补气养血、润肺化痰、益命门”之功，白蜜有清火、解毒、润肺、化痰作用，上述六味地黄丸加白蜜胡桃合用，具有滋阴补肾、清火解毒、润肺化痰功效，从而起到治疗因虚火烁金引起的咳嗽的作用。喘即气喘，以气息迫促为其主要表现，病位于肺，与肺脾肾有关，尤与肾关系密切。但也有虚实之分，朱丹溪《脉因证治》谓“实喘气实肺盛，虚喘由肾虚”。江涵暾氏认为“喘者，水亏火炎也”，肾虚往往肾阴不足，阴虚则火炎于上，故应以滋阴降火法治，以“知柏八味丸主之”为宜，此即赵献可《医贯》所谓“滋其阴即所以降火，补北方正所以泻南方”也。

大便干结，养阴保津法

大便干结即便秘，大便秘结不通，指排便间隔时间延长，或虽不延长而临厕努挣难下者。《诸病源候论·大便不通候》云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液枯竭，故令糟粕否结，壅塞不通也。”又谓“邪在肾亦令大便难”。指出便秘的原因很多，三焦五脏，包括邪在肾皆令便秘。所以《兰室秘藏·大便结燥》说：“金匮真言论云北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾；又云肾主大便，大便难者，取足少阴。夫肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。”可见便秘与肾阴不足关系密切。《丹溪心法·燥结》指出：“燥结血少不能润泽，理宜养阴，”并谓“肠胃受风，涸燥秘涩”，治疗上不可妄用攻下，否则“津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”。因而，江涵暾氏谓“大便结者，血虚液枯也”，其认为阴血不足，不能下润大便。而阴血虚的根源在肾，所谓“肾者，天一之水，先天之本也，……蒸化谷食”，当肾之不足，失于“蒸化谷食”时，脾运失司，气血生化无源，血虚液枯，因此，其选用“六味地黄丸加白蜜胡桃主之”，以养真阴、保津液来保持大便通畅。若“大便秘者”用“六味地黄丸加白蜜胡桃”不效者，可考虑“大承气汤主之”，但应中病即止。这与《证治汇补·秘结》所说“大抵以养血清热为先，急攻通下为次”相吻合。

小便不利，滋阴降火法

小便不利作为病证名，出自《金匮要略》痉湿暍病等篇，是小便量减少，排出困难的统称。正常情况下，小便的通畅有赖于三焦的气化，而三焦的气化，则源于肾所藏的精气。肾主水液，人体内水液的分布与排泄，全赖肾的气化作用，肾的气化正常，则开阖有度，若肾的气化功能失常，则关门开阖不利，就会出现小便不利，亦或小便不禁。《谢映庐医案·小便不通》云：“小便之通与不通，全在气之化与不化。然而气化二字难言之矣，……有有阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入命门，熏蒸而化之，有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之。……总之，治病必求其本。”江涵暾氏认为，“小便不利者，水少也”，“少水也”，为肾虚热蒸，故而小便不利，因此用“滋肾丸主之”，其尝谓“滋肾丸，治下焦血热，用此滋阴化气”，以起到壮水以制阳光之作用。滋肾丸共三味，“黄柏、知母各二两，肉桂一钱，炼蜜为小丸”，此方为李东垣《兰室秘藏》方，善治肾虚蒸热及下焦热邪。方中黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，入肾经血分；知母辛苦微寒，上清肺金，下润肾燥而滋阴，入肾经气分，二药配伍，相须而行，为补水之良剂；肉桂辛热，借以反佐，为少阴引经，寒因热用，所谓降火之中而能化气利水也。

踡卧厥冷，温补命门法

厥冷，指四肢厥冷，也称四肢逆冷；踡卧是因畏寒而嗜睡。类此，《内经》称为“寒厥”、“四逆”。《伤寒论·厥阴篇》认为：寒厥，“手足逆冷是也”，乃“阴阳气不相顺接”，阳虚阴盛所致。江涵暾氏谓：“踡卧厥冷者，火衰也。”据其“火衰也”，且以“右归饮、理中汤并主之”意，以方测症，见症应以手足厥冷，恶寒踡卧，或下利清谷，口不渴，指甲青暗、脉象微细等命门火衰、脾阳虚寒之证。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》谓：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”是肾阳虚极，阳气衰微，无力鼓动血行，则脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细；肾阳不振，阴寒内盛，神失所养，则但欲寐。但欲寐是精神萎靡不振而呈似睡状态，是少阴之阳已虚至极的表现。诸症合参，是肾阳不足，阳衰阴胜，故以温阳祛寒为治，选右归饮合理中汤治之。窃以为之所以用右归饮与理中汤并主之，右归饮温补肾阳以治根本，因肾阳火衰，会致太阴脾气虚寒，加理中汤以温中散寒，补气健脾，既为太阴少阴同治，又是防太阴少阴传变之举，所谓“有命门火，蒸化谷食”，气血有源，病去无遗。

尿血吐血，滋肾泻火法

尿血是指小便中混有血液、甚至血块的病证，《内经》称尿血为溺血、溲血。《素问·气厥论》谓：“胞移热于膀胱，溺血。”《四时刺逆从论》说：“少阴……涩则病积，数溲血。”《金匮要略·五脏风寒积聚病》篇最早提出尿血二字，“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”指出尿血的病因是热，病位于下焦。《圣惠方·治尿血诸方》则对尿血的主要病机作了论述，“夫尿血者，是膀胱有客热，……血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”尿血为热所致，渗于脬内，血随尿流于体外。江涵暾氏则明确认为，“小便血出者，肾水热也”，良由肾阴不足，阴虚火旺，灼伤阴络，血随尿出，亦有心火内盛而移热于下焦者，所谓“心象有热，结于小肠，故小便血也”(《诸病源候论·小便血候》语)。此与湿热结于下焦者不同。如为“湿热结于下焦”者，是“小便混浊”，宜“萆薢分清饮主之”。因是肾水有热，或心火灼盛，故滋阴清热以宁络，“生地黄汤主之”。方中生地滋肾清热凉血，芩、连清上焦之热，黄柏苦寒沉降，善清下焦之火，炙黄芪、当归养血润燥和营，麻黄根滋阴固虚，浮小麦善清虚热，诸药合用，共凑滋肾固本、凉血和营、清热泻火之功。江涵暾氏尝谓：“吐血者，血虚血热也，生地地黄汤主之。”乃为阴虚火旺，或湿热伤胃，或肝火犯胃而吐血者，为热为火所因，诚如严用和《济生方》谓：“血之妄行也，未有不因热所发，盖血得热淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐血也。”故此，以滋阴泻火治吐血，合理合法！

注：文中引文，除注明者外，均为《笔花医镜》卷二“脏腑证治”篇。

AnExplorationonKidneyTreatmenttoInternalComplexDiseasesofJIANGHan-tun′sBiHuaYiJing

ZHOU Fu-ming

(Pinghu Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Pinghu 314200, China)

This paper discusses clinical features in JIANG Han-tun′sBiHuaYiJing. JIANG′s kidney treatment on various diseases was concluded in analysis from eight views including nourishing kindey blood to insomnia with night sweat ,supplementing kindey yin to headache and tinnitus, balancing kidney and heart to amnesia, decreasing pathogenic fire with yin nourishment to cough and asthma,conserving yin with body fluid to dry stools, reducing pathogenic fire with yin supplement to difficulty urinating, warming kidney fire to fatigue and feeling cold, excreting pathogenic fire with kidney nourishment to hematuria and haematemesis . It has shows that JIANG was excellent at traditional Chinese medicine. And it has attached guidance importance for his unique diagnosis treatment, brief explanation, realistic practices.

BiHuaYiJing； internal complex diseases； kidney treatment

R249

A

1006-4737(2017)06-0012-04

2017- 03- 10)