郭立中教授温阳散寒祛瘀辨治痛经经验浅析

罗磊，廉晓博，孙苗苗，汤芝荃，郭立中

(南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029)

郭立中教授温阳散寒祛瘀辨治痛经经验浅析

罗磊，廉晓博，孙苗苗，汤芝荃，郭立中*

(南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029)

郭立中教授临证重视寒、瘀在痛经发生发展、预后转归的重要性，认为肾阳虚损，寒瘀交阻为痛经的主要发病机理，笔者有幸跟师门诊，故整理郭师以温阳扶正，散寒祛瘀为治疗大法，分期论治、因势利导治疗痛经的经验，以飨同道。

温阳散寒祛瘀；辨治；痛经；经验

郭立中教授师从国医大师周仲瑛教授，系南京中医药大学博士生导师，中医内科急难症研究所所长，投身临床一线实践近30载，临证紧抓病理因素，辨机论治痛经疗效显著，屡获良效。笔者有幸跟师门诊，故将其从寒瘀辨治痛经经验总结如下。

1 肾阳虚损为致病之本，寒瘀交阻为致病之标

当下快节奏的生活方式，巨大的生活压力，抑郁焦虑的情绪，熬夜甚至失眠以及贪凉饮冷等极大地耗损人体的阳气而使得“寒从中生”，以及人们生活方式的改变，如夏季空调的普遍使用，冷饮的广泛食用，着装的过度暴露等使得外界“寒邪”极易从“皮毛”“口鼻”等途径侵入人体。而经期、产后胞脉空虚，血室开放，阳虚血弱，复因摄生不慎或感受寒邪或冒雨涉水或久居阴冷之地或为生冷所伤，而致寒凝血瘀，阻滞胞宫、冲任，不通则痛[1]。正如《诸病源候论》中所述：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”

郭师秉承前人之意并结合当下时代背景，认为先天禀赋不足或后天失养导致肾阳虚损为致病之本，时逢经期气血亏虚，寒邪更易乘虚而入或寒从中生，进而导致瘀邪内生，寒瘀交阻胞宫为致病之标。如《傅青主女科·调经门》：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉，居于下焦……经水由二经而出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作痛。”

2 明辨虚实，择时而治

痛经的发生发展过程中往往虚实夹杂，因虚致实或因实致虚，而在疾病的某个阶段，又往往表现为以“虚”或“实”为主，而临证准确鉴别“虚”“实”则是取得良效的必要前提。如牛建昭[2]等主张从虚实分论痛经，把痛经分为两大类，其中虚证多为气血虚弱，肝肾亏损，实证多为气滞血瘀，寒湿凝滞等。而庞泮池[3]等认为，痛经辨证，临床虽分虚实，但实证所见无几，大多为虚实夹杂或本虚标实。治“痛”必须审证求因，标本兼顾，痛时治标，不痛时治本，贯序用药，才能根除病痛。一般来讲，对于痛经的虚实鉴别，从时间入手，若痛在经前，经行则痛减者是因瘀阻为患，经行后血脉畅通，便可缓解疼痛，此为实痛; 若痛在经后，则为虚痛，是因血海空虚，胞脉失养造成。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》[4]中说：“腹痛经病后气血弱，痛在经前气血凝，气滞腹胀血滞痛，更审虚实寒热情……，经后血多黄芪建，芪桂芍草枣姜饴。经后腹痛当归建，经前胀痛气为殃，加味乌药汤乌缩，延草木香香附榔……”其次从触诊判断，若腹痛拒按拒揉者，是实痛; 可按可揉者，则为虚痛。如《景岳全书·妇人规》[5]经期腹痛十一：“经行腹痛，证有虚实……大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察。”对于痛经的虚实鉴别，郭师并不拘泥于“痛在经前为实痛，痛在经后为虚痛”“拒按为实痛，喜按为虚痛”之说，认为疼痛的程度、时期、缓解加重因素对于鉴别虚实固然重要，然而郭师更重视兼证尤其是脉象的虚实来鉴别。对于实性痛经当经前即开始用药，迎而夺之;虚性痛经者体虚不足，适宜平时常服补益之品，临时服药，不能立即奏效，应当经常调养，方能见效。

3 温通为先散寒瘀

中医学认为痛经之寒凝血瘀证多由寒湿之邪瘀阻胞宫而致经血不畅，不通则痛。如《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”血得寒则凝，得温则行，寒凝血瘀为痛经的重要机制，治疗该证时于活血化瘀药中配伍温里药，使寒去瘀消，通则不痛[5]。而对于温通法的运用，郭师则强调应灵活应用。如《医学真传》：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”故对于痛经的治疗，无论经前期的活血通经、散寒祛瘀还是经后期的温阳益气，助正达邪均可视为温通之法。

4 痛经辨治需分期

痛经伴随月经发生而具有明显的周期性，故中医药治疗痛经不但要重视辨证论治，根据月经周期不同时期虚实、气血、阴阳变化而致的疼痛时点、性状、阴阳消长等不同而选择恰当的施药时机同样重要。月经周期主要可分4期，就虚实阴阳变化概而言之:行经期，子宫血海由满而溢，泻而不藏，排出经血，是新的周期的开始，呈现出重阳转阴的特征;经后期，血海空虚渐复，子宫藏而不泻，呈现阴长直至重阴的状态;经间期，乃重阴转阳，阴盛阳动的氤氲之时;经前期，阴盛阳生渐至重阳之期[6]。夏桂成[7]认为，痛经的根本原因是经间期阴阳消长转化不利或经前期阳长不及所致。治疗原发性痛经根据阴阳消长将月经周期分为更细的7个时期来调整月经周期，从而治疗痛经。

对于痛经的治疗，无论是在治法上还是在处方用药上，郭师均赞同分期论治的观点，并将其简化为经前期，行经期和经后期。一般来讲，经前期及行经期寒凝血瘀比较明显，治宜活血调经、散寒化瘀，用药多在桂枝、苍术、小茴香的基础上应用一些当归、乌药、生蒲黄等活血之品；而经后期气血虚衰已是其生理常态，故用药在制附片、淫羊藿、菟丝子、巴戟天等补肾药的基础上，辅以生黄芪、生白术、党参、当归等补气药扶正以祛寒瘀之邪。

5 因势利导祛寒瘀

因势利导思想在中医学中广泛运用，具体可概括为在治疗疾病的过程中，顺应病位、病势特点，以及阴阳消长、脏腑气血运行的规律，把握最佳时机，采取最适宜的方法加以治疗，以最小的治疗成本达到最佳的疗效[8]。郭师临证治病同样重视因其“势”而“导”之，认为借助经期前后之势是清除寒瘀的一个绝佳时期，把经前期“气血充盛”作为一种“势”，故确立经前宜通的治则，温阳通脉，散寒除瘀以助寒瘀由经血而祛；而经后期则以经后当补的治则以顺应“气血虚弱”之势，益气养血，助阳扶正以助寒瘀消散。

6 验案举隅

谢某某，女，48岁。2015年5月15日初诊。主诉：经期腹痛4年余，加重1年。刻下：lmp：05～14周期规律，经行5天，量色可，血块多，经期腹痛，腹凉，经前痛甚伴大汗淋漓、双下肢发软，精神倦怠，热敷后可缓解。平素易汗，头颈汗多，痰少，怕冷不显，夜尿3次，夜间口干，流口水，纳寐可，二便可。性急，颈背钻风感，舌淡，苔薄白，脉虚弱。病机归纳：肾阳衰惫，寒凝胞宫。治法治则：经后当补。方药：制附片60 g(先煎2 h)，生黄芪30 g，当归15 g，桂枝30 g，生白术15 g，生杜仲20 g，小茴香20 g，炙甘草5 g，生姜50 g。7剂。

2015年5月21日二诊：晨起汗出好转，余证如前。舌淡，苔薄白水润，脉虚。

方药：守上方加淫羊藿20 g，油松节20 g；改制附片75 g，桂枝50 g，生姜60 g 。14剂。

2015年6月5日三诊：药后症减，纳寐可，二便调。舌淡，苔白润，脉弱。

方药：守05～15日方去杜仲、白术；加青皮15 g，台乌药15 g，生蒲黄15 g(包煎)。 7剂。

2015年6月12日四诊：药后症减，颈肩背部钻风感好转，口干、夜尿频减轻，余证如前。舌淡，苔白润，脉虚缓。治法治则：经前宜通。方药：制附片75 g(先煎2 h)，桂枝30 g，小茴香20 g，吴茱萸15 g，青皮15 g，生蒲黄15 g(包煎)，当归15 g，苍术15 g，台乌药15 g，炙甘草5 g，生姜75 g。7剂。

2015年6月19日五诊： 06～13经至，经行6日，无腹痛，量色可，血块减少，经期无不适，余证皆可。舌红边有齿印，苔薄白，脉虚缓。治法治则：温阳益气，补肾填精。方药：制附片75 g(先煎2 h)，生黄芪30 g，党参30 g，生白术15 g，砂仁15 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，补骨脂20 g，生杜仲20 g，当归15 g，炙甘草5 g，煨姜60 g。7剂。

按：郭师临证首抓病理因素，该患者经期腹痛，热敷后缓解，故可知为寒瘀所致，其次明辨虚实，虽经前痛甚但兼有精神倦怠，体倦乏力，双下肢萎软，尤其是“脉虚弱”等症状故可窥见其以虚为本，虚实夹杂的病变机理，病属肾阳衰惫，寒瘀阻滞。故整个治疗过程取四逆汤之意温补肾阳，助正达邪，并结合经潮之势予以散寒祛瘀、活血通经之品，以助寒瘀由经血而祛。郭师在治疗痛经时常常根据月经周期不同时期子宫冲任的气血阴阳虚实变化以及致病因素的特点，审证求因，择时给药。具体可概括为“经前宜通”和“经后宜补”两大原则，顺应经后气血亏虚之势而辅以温阳助正、益气养血之品以助寒瘀消散；顺应经前气血充盛之势而辅以暖肝疏肝，散寒化瘀之品以助寒瘀由经血而去。最后以制附片配黄芪、党参等补气药及淫羊藿、巴戟天、补骨脂、杜仲等补肾药收工，以期肾阳得补，正气得复，邪不可侵，病安从来。

7 讨论

痛经作为一种常见的妇科症状，即可单独为病又可继发于一些难治性的妇科病当中[9-10]。祖国医学关于痛经的论治有着较为详细而系统的记载，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”，其立意主要集中于从寒瘀来论治痛经。至宋元时期则主要采取辨虚实与辨气血的方法来对痛经进行辨治。《丹溪心法·妇人》：“经将行腹痛，属气之滞，用香附、青皮、桃仁、元胡索、黄连。又用抑气散，四物加胡索、牡丹皮。经将来，腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也，四物加黄连、牡丹皮。经水过后作痛，是气血俱虚也，宜八珍汤。”明清时期对于痛经的辨治进一步趋于完善，根据疼痛的时间，性质，结合病患自身体质辨虚实，重视补益及调理肝脾，调理肝肾，据其寒热虚实分而治之。民国及当代医家基于“女子以肝为先天”的认识，认为痛经无论虚实,均和肝有关,注重养肝疏肝来论治痛经[11-13]。

郭师借鉴先贤之见，结合当下时代背景，对于痛经的辨治，首重寒瘀之邪；其次，根据疼痛的特点、时期、性质明辨虚实；最后，结合经期前后气血阴阳的消长变化而施以补泻之法。对于药物的选择，郭师不仅注重使用温通药、温阳补肾药；更为重要的是对于暖肝疏肝药、养血活血药的广泛使用；充分体现了以扶阳温肾为核心以治其本，以暖肝疏肝、养血活血为辅助以治其标的临证辨治思路。

[1] 徐佳. 温经化瘀止痛法治疗寒瘀型子宫内膜异位症痛经患者的临床研究[D].南京：南京中医药大学，2011.

[2] 牛建昭，陶仕英.痛经分虚实药膳来调养[J].中华养生保健，2010(1):41.

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[4] 清·吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社，1981:167.

[5] 李童.痛经方证相应研究[D].南京：南京中医药大学，2011.

[6] 王娟，王佩娟.痛经的中医病机及治疗时机把握[J].吉林中医药，2012，32(1):45.

[7] 张元.夏桂成教授调周法治疗原发性痛经的经验[J].陕西中医学院学报，2009，32(6):17-18.

[8] 张谨枫，赵新鲜，刘新学.因势利导思想在中医学中的体现[J].成都中医药大学学报，2014，37(3):95.

[9] 黄艳.血府逐瘀汤加味治疗原发性痛经的疗效观察[J].中医药信息,2014,31(2):95-96.

[10] 周永学.四物汤及其类方对痛经作用机制探讨[J].中医药信息,2014,31(5):34-36.

[11] 韩其茂,陈璐,朴勇洙,等.国医大师段富津教授治疗经前腹痛验案举隅[J].中医药学报,2017,45(1):106-107.

[12] 李兰,高潇,左冬冬.王维昌主任医师应用经方治疗妇科疾病经验举隅[J].中医药学报,2015,43(4):89-90.

[13] 丛慧芳,谷栩萌,武文鹏.丛慧芳教授从“心”论治“痛经”的临床经验总结[J]〗.中医药学报,2015,43(1):98-99.

2016-04-19

2016-06-20

国家“十二五”科技支撑计划项目(2013BAI02B08)

罗磊(1991-)，男，硕士研究生，研究方向：中医全科医学及社区慢性病管理。

*通讯作者：郭立中(1962-)，男，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：中医内科急症及疑难病的临床研究。

R271.11+3

A

1002-2392(2017)03-0087-03