老年痴呆患者伴咽部带状疱疹病毒感染致吸入性肺炎5例

陈静 钱敏才

老年痴呆患者伴咽部带状疱疹病毒感染致吸入性肺炎5例

陈静 钱敏才

目的 探讨老年痴呆患者伴咽部带状疱疹病毒感染致吸入性肺炎的诊断、鉴别与治疗。方法 回顾老年病科2012年7月至2016年8月收治的5例老年痴呆患者伴咽部带状疱疹病毒感染致神经麻痹引起吸入性肺炎的临床资料。结果 5例患者经抗病毒，营养神经，改善微循环，抗感染，鼻饲流质及功能锻炼等治疗，其中1例治愈，4例仍反复出现吸入性肺炎。结论 老年痴呆患者易出现吸入性肺炎，病因不仅有中枢病变引起吞咽反射和咳嗽反射功能减弱，吞咽功能明显下降而导致吸入性肺炎，而且还可能有带状疱疹病毒感染后致外周性神经麻痹而引发吸入性肺炎，临床工作中应注意鉴别。

老年痴呆 带状疱疹病毒 吸入性肺炎

中重度老年痴呆患者因其吞咽反射和咳嗽反射功能减弱，吞咽功能明显下降，进食时食物误入气管，易反复发作吸入性肺炎。我院老年病科收治5例早期老年痴呆患者在住院期间出现咽部带状疱疹病毒感染，累及Ⅸ、Ⅹ对脑神经的分支，致咽部肌肉瘫痪，吞咽功能减退，导致吸入性肺炎。5例患者均符合老年痴呆的诊断标准[1]及吸入性肺炎的诊断标准[2]。笔者现对患者的临床特征、诊断依据、治疗方案、预后情况作一回顾分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2012年7月至2016年8月我院收治的老年痴呆患者住院期间明确诊断咽部带状疱疹病毒感染后并发吸入性肺炎5例，男4例，女1例，年龄65～80岁，平均72.3岁。咽部病变均为单侧，不越过中线，右侧3例，左侧2例。

1.2 临床特征 5例患者均表现为一侧咽痛，疼痛较剧烈，呈针刺样或刀割样，伴有吞咽困难，进食时有鼻咽反流或呛咳，起病时无明显发热或仅有低热，3～6d后咳嗽加重并出现高热，最高体温达39.9℃。查体可见患侧咽壁、舌根或会厌舌面存在散在溃疡，较表浅，大小约0.2cm2，患侧咽后壁呈幕布样下垂，咽反射消失，口咽及梨状窝有大量唾液潴留，高热时患侧下肺可闻及干、湿性啰音。4例患者有高血压病史，其中1例合并有糖尿病史，2例有脑梗死史。患者从出现症状到确诊的时间为4～7d。5例患者均行全身及主要脏器的常规检查及头颅MRI检查，完善血液相关检查、胸部CT检查。5例患者血样检测结果示：血清水痘－带状疱疹病毒IgM抗体阳性。头颅MRI检查示：颅内未见明显异常。胸部CT检查提示：4例考虑右肺吸入性肺炎，1例左肺吸入性肺炎。

1.3 治疗 经检查确诊后，给予阿昔洛韦针0.5g每1次/8h静脉滴注，连续2周抗病毒治疗，用甲钴胺针0.5g/ d静脉滴注营养神经，甲泼尼龙40mg/d（5d后每3天减10mg至停药，共用14d）减轻神经水肿，银杏叶注射液20ml/d静脉滴注改善微循环。若无明显激素使用禁忌，可考虑用甲泼尼龙40mg/d（5d后每3天减10mg至停药，共用14d）减轻神经水肿、止痛等治疗；并发吸入性肺炎后，根据痰液培养结果，选择敏感抗生素如：头孢哌酮舒巴坦钠针2.0g 1次/12h静脉滴注抗炎治疗，盐酸氨溴索30mg/d静脉滴注稀化痰液治疗促进排痰，加强体位排痰，拍背辅助排痰，吸出误吸物并同时积极预防误吸再次发生而给予鼻饲食物；恢复期积极行吞咽功能锻炼（反复缓慢做空的吞咽动作），中医科推拿、针灸等理疗，行康复训练。

1.4 结果 5例患者发病后，4例在8～12d咽痛好转，咽部溃疡消退，1例糖尿病患者15d后好转。5例患者经积极对症治疗处7～10d后，肺部感染情况得到控制。在恢复期，患者经咽部神经肌肉的康复训练，8～12周后1例完全康复，随访1年以上未发生吸入性肺炎。4例无效患者反复发作吸入性肺炎，查体时可见梨状窝一直有积液，发作吸入性肺炎时间间隔最短者仅3周。

2 讨论

带状疱疹病毒属于一种嗜神经病毒。大多数人在青少年时期受过带状疱疹病毒原发感染，到60岁时原发感染率接近100%。带状疱疹病毒感染临床上比较常见，多侵犯皮肤，出现疱疹、神经痛、神经功能受损。该病毒初次感染人体后临床上表现为水痘或隐性感染，以后此病毒进入神经末梢，沿脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动，持久潜伏在脊髓后根神经节的神经元中，在各种诱因刺激的作用下，可将其激活，使受侵犯的神经节发炎，甚至坏死，产生神经痛，同时病毒沿神经轴突向皮肤或黏膜扩散，并在上皮细胞内繁殖，引起肿胀、空泡化，形成水疱，偶有病毒扩散至脊髓前角细胞及运动神经根，引起相应区域肌肉麻痹[3]。带状疱疹病毒感染后最易受累的颅神经依次为面神经、位听神经、舌咽神经、三叉神经、迷走神经和外展神经[4]。由此可见，该病毒可累及某根神经或神经的某个分支，从而出现不同的临床症状。比较常见的亨特氏综合征，即属于带状疱疹病毒感染，可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经后出现对应的面部疼痛，可能会出现面瘫、眩晕、听力下降、耳鸣等。

咽部带状疱疹临床上常见，表现为相应神经支配区域的水疱，在唾液的作用下水疱很快破裂形成散在溃疡，因病毒侵犯神经，溃疡多为单侧，一般不越过中线，局限于该神经所支配的区域。但临床中见到的大多数溃疡可能是疱疹病毒的原发感染。原发感染后，支配该区域的神经也就成了疱疹病毒潜伏的对象，如同皮肤带状疱疹一样，该区域黏膜也就成为咽部“带状疱疹”的兴奋灶，当患者免疫力下降时病毒被再次激活后侵犯咽部黏膜，并有可能引起了Ⅸ、Ⅹ对颅神经分支的多发性颅神经炎。

本文中5例咽部带状疱疹病毒感染者均为老年痴呆患者，老年人免疫功能下降（尤其是细胞免疫），受凉、劳累等诱因使机体免疫力进一步降低，使潜伏在体内的病毒成功逃避宿主的天然性免疫和适应性免疫[5]。在头颅MRI检查及血液检查排除了延髓病变、颈静脉孔占位压迫、梅毒等疾病可能累及Ⅸ、Ⅹ颅神经后，考虑带状疱疹病毒感染累及Ⅸ、Ⅹ颅神经的分支，导致咽部肌肉运动功能障碍引发吸入性肺炎。据文献报道，老年痴呆、脑卒中等有意识障碍患者其反应迟钝，吞咽反射和咳嗽反射功能减弱，吞咽功能明显下降，容易发生误吸[6]。所以两者之间存在着本质的差别。一个是周围神经麻痹引起误吸，另一个是中枢神经反应迟钝引起误吸。

吸入性肺炎是指吸入食物、口腔或鼻腔分泌物、胃内容物等异物引起的肺部感染，多发生于咽喉部运动功能障碍、感觉功能障碍以及气管插管机械通气等患者[7]。吸入性肺炎以综合治疗为主，由于吞咽功能出现问题而引发的吸入性肺炎，应立即给予鼻饲并防止食物反流，预防误吸，根据药敏实验选择抗生素控制感染，并促进痰液排出。恢复期积极行吞咽功能锻炼（反复缓慢做空的吞咽动作），中医科推拿、针灸等理疗，行康复训练。

笔者发现本文5例患者均有梨状窝积液。梨状窝积液是吞咽功能障碍最有力的佐证。从解剖上观察，梨状窝位于食管入口处，形如倒放的梨，故称梨状窝；其前方紧邻喉气管人口，吞咽时会厌软骨盖住喉口，阻止误吸。正常梨状窝是光滑，无积液的。因此梨状窝积液提示食物不能顺利下行入胃，极易发生误吸。

[1] American Psychiatric Association．Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M]．4th．Washington DC:American Psychiatric Association,1994:706-708．

[2]李锡荣.吸人性肺炎[M].北京:人民卫生出版社,2005:1692－1693．

[3]赵辨.临床皮肤病学[M］.3版.南京:江苏科学技术出版社,2001:301．

[4] 王忠植.耳鼻咽喉科治疗学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:252.

[5] Ann A.Aging,immunity,and the caricella-zoster virus[J].N.Engl J Med,2005,352(22):2266-2267.

[6] 徐镶怀,邱忠民.老年人急性咳嗽的诊治[J].实用老年医学,2011,25(3): 183-186.

[7] 彭丽.经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗老年吸人性肺炎的临床观察[J].临床肺科杂志,2011,16(12):1861-1862.

2016-12-21）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-2159

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