巨大肿块破溃乳腺癌伴肝癌1例

韩 玉,康天华,任晓俊,侯及光,边 丽,杨建征

(吉林大学第二医院 放疗科,吉林 长春130041)

巨大肿块破溃乳腺癌伴肝癌1例

韩 玉,康天华,任晓俊,侯及光,边 丽,杨建征*

(吉林大学第二医院 放疗科,吉林 长春130041)

目前乳腺癌已成为全球范围内女性最常见的恶性肿瘤之一，本文通过对1例巨大肿块破溃乳腺肿物伴肝脏占位病变患者在我院诊疗过程加以报道，为难治性乳腺癌的诊治提供一种借鉴的方法。

1 病案摘要

患者，女，63岁，于2015年3月自觉右侧乳腺触及肿块，就诊于当地医院行乳腺彩超提示：乳腺肿物，2015年4月1日就诊于某肿瘤医院行CT检查报告：右乳占位、肝内低密度影，彩超：于右乳外-外象限可见一约3.6 cm×2.1 cm大小的实性低回声，边界可见，肝右后叶上段可见一约3.0 cm×2.4 cm的实质不均匀回声，边界欠清，内部回声不均匀，于2015年4月6日行穿刺取病理(右乳)：乳腺浸润性癌(比较符合乳腺源性)，ER阴性、个别细胞阳性，CerbB-2(2+，不确定),建议FISH检查，P53少+，Ki67 40%，CK5/6少+，CD10-，E-cad+。FISH检查：HER-2基因扩增情况(阳性)。穿刺病理：(肝穿)穿刺组织内见少许异型细胞,免疫组化CK阳性，符合未分化癌，CK+、CK7-、CK20-、Villin-。乳腺癌未进行系统治疗(自述：因血小板偏低无法手术，口服中药具体不详)。2015年4月于某肿瘤医院行肝癌介入、脾栓塞术，2015年4月、5月行肝动脉化疗栓塞术2次。患者于2015年9月检查乳腺彩超示：右乳正常结构欠清晰，被囊实性结节所占，大小10.5 cm×7.2 cm，形态规则，边界清晰，以实性为主，周边可见少量血流信号。报告：乳腺囊实性占位，BI-RADS分级Ⅳ级，右腋下多发淋巴结肿大，左乳腺正常范围，自觉肿物变大，2015年10月就诊于某三甲医院，给予【TH】新辅助治疗1疗程、【TCH】方案4疗程、【TH】方案1疗程，过程顺利，疗效评价：PR，后仍无法手术，单独使用分子靶向治疗3次。2016年5月自行就诊于外地医院，行PET-CT提示右侧乳腺肿块，代谢增高，符合乳腺癌征象；右前内侧胸膜结节，代谢增高，考虑胸膜转移；胸骨后间隙小淋巴结，代谢增高，考虑淋巴结转移；肝脏病灶为肝癌治疗后改变。行乳腺多西他赛+卡铂介入化疗术(具体剂量不详)，治疗后未见乳腺肿块缩小。2016年6月29日再次就诊于某三甲医院，行乳腺彩超提示肿块增大,建议患者联合化疗，患者拒绝，给予单药赫塞汀(曲妥珠单抗)治疗1疗程，期间血钙升高明显，行对症降钙治疗后就诊于甲状腺外科行甲状腺旁腺介入术，后血钙控制尚可。2016年8月3日行乳腺彩超提示肿块继续增大(134.3 mm×58.4 mm)，给予白蛋白紫杉醇单周方案治疗7次同时联合赫塞汀治疗，病情未见明显缓解，于2016年10月19日就诊于我院。查体：左侧乳房正常，右侧乳房肿大，肿块约11 cm×8 cm ，表面红肿破溃，活动度差，右上肢上举外展无明显受限，右侧腋窝可触及孤立肿大淋巴结，活动度差，左颈部及左腋下未触及肿大淋巴结，左上肢肌力正常。胸廓对称，双侧语颤无增强及减弱。双肺叩诊清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音尚清晰，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。既往乙型肝炎病史20年，高血压病史3年，最高血压170/110 mmHg，间断口服降压药治疗，血压控制尚可。10年前行阑尾炎手术。否认肾炎、糖尿病、心脏病病史，否认结核等传染病史及密切接触史。未到过疫区及流行病地区，无异地久居史。无输血史。无食物及药物过敏史。

排除放化疗禁忌，行免疫调节抗肿瘤、补充白蛋白、输血等支持治疗，同时每周给予患者乳腺组织间插植放疗，共3次，分别为：10Gy、8Gy、10Gy，末次插植放疗后1周行外照射5f/周，靶区累积剂量：胸壁野 6MV X线 50Gy/25f，局部肿块9MeV 电子线加量 32Gy/16f；锁骨上下野 6MV X线 36Gy/18f+9MeV 电子线 24Gy/12f，胸部热疗1-2次/周。第1次插植放疗后1周，肿块较治疗前明显缩小，表面结痂，黑红色，质硬，边缘不齐，呈帽状伴渗血，量少，鲜红色，伴疼痛。治疗期间针对患者病情变化行放疗增敏、抗感染、升白、升血小板等治疗，顺利完成治疗。现患者一般状况良好，贫血貌，右侧胸壁巨大肿块脱落，原乳腺位置可见一溃疡创面，直径3 cm，外上及内上象限边缘隆起胸壁表面，质硬，无明显出血及渗出，病程中无发热,无咳嗽、咳痰,存在恶心，无呕吐，无心悸及气短，无腹痛、腹泻，无尿频，无尿急、尿痛及排尿困难，贫血貌，进食差，睡眠可，近3个月体重无明显减轻。

2 讨论

乳腺癌是女性最常见的实体肿瘤，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期乳腺癌通常采取手术治疗，术后辅以化疗和(或)放疗[1,2]。

发生巨大溃疡的晚期乳腺癌，这类患者就诊时多数已伴有肺、肝、骨等远处转移，加之癌性发热、低蛋白血症、消瘦乏力，生活质量严重降低。对于这部分患者，解除局部症状、提高生活质量成为他们延长生命外最为迫切的需求。对于这部分患者，同样也由于肿瘤病灶巨大、有皮肤溃疡、坏死渗出胸壁粘连以及远处转移，直接手术切除困难较大，手术后也会因肿瘤切除不彻底而早期出现复发和转移，最终使治疗失败。对于晚期乳腺癌治疗原则国内一般认为，对于病变发展迅速、内脏转移(如肝、肺广泛转移)、皮肤受侵伴淋巴管转移、脑转移、初治后无病生存期(DFS)较短(<2 年)、既往内分泌治疗无效者可首选化疗[3-7]。而对病变进展较慢、激素受体阳性、骨和软组织转移、无症状的内脏转移的患者可首选内分泌治疗。对于复发转移性乳腺癌化疗方案的选择，一般认为，如果在辅助治疗或一线治疗后 1 年以上出现复发或转移，则解救方案仍可考虑使用与原方案相似的方案。对经含蒽环类和(或)紫杉醇化疗方案治疗失败患者用长春瑞滨联合卡培他滨仍有较好的疗效。本案患者乳腺癌合并原发性肝癌，外院行肝癌介入、脾栓塞术后，肝癌病情缓解，初次就诊时彩超：右乳外-外象限见一约3.6 cm×2.1 cm大小的实性肿块，因血小板较低，手术治疗受限，ER、PR阴性个别细胞阳性，不适合内分泌治疗，国内外相关研究都已证实曲妥珠单抗联合化疗药物治疗HER-2基因过度表达的局部晚期乳腺癌有较好的疗效[8]，是治疗晚期乳腺癌并延长生存时间的有效方法，该病例HER-2基因扩增情况(阳性)，可行曲妥珠单抗分子靶向治疗，遂针对乳腺癌行【TH】新辅助治疗1疗程、【TCH】方案4疗程、【TH】方案1疗程，过程顺利，疗效评价：PR，后仍无法手术，单独使用分子靶向治疗3次。治疗后1年，病情进展，行乳腺多西他赛+卡铂介入化疗术(具体剂量不详)，乳腺肿块未见明显缩小，再次行白蛋白紫杉醇单周方案联合赫赛汀分子靶向治疗，病情继续进展，肿块134.3 mm×58.4 mm。

放疗作为乳腺癌综合治疗的一部分，大量临床资料已证实其疗效。放疗包括外照射放疗和组织间插植放疗。组织间插植放疗是一种短暂的高剂量率放疗，作为保乳术后行全乳外照射后瘤床补量的一种方法，已得到国内外众多学者的认同[9，10]。与早期乳腺癌不同，晚期转移性乳腺癌的治疗，在现有可能的治疗方法中，被认为是不可治愈的。1996年的一项相关研究数据显示，长期生存的患者不足5%。近二十年来晚期转移性乳腺癌患者多数都进行了有效的联合治疗，其发生复发转移后更加难以治疗。

该患乳腺巨大肿块伴破溃，已行全身化疗及乳腺局部介入化疗，疗效差，考虑肿瘤内部乏氧，单纯外照射放疗敏感性较差，首选组织间插植放疗。经过3次(8Gy、10Gy、10Gy)大剂量近距离照射后，肿瘤局部组织坏死脱落，在最短的时间内减轻了肿瘤负荷，提高了患者的治疗依从性，插植放疗1周后行全乳腺及锁骨上下野照射，既弥补插植放疗的低剂量区肿瘤剂量的不足，又可以行淋巴引流区照射，减少肿瘤复发转移几率，进一步提高局控率，延长患者生存期。

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2016-12-01)

*通讯作者

1007-4287(2017)10-1845-03