临床药师参与1例恙虫病合并脑出血患者治疗分析

盛飞凤，庄另发，王铁桥，肖大立，赖 莎

（1.广东省妇幼保健院，广东 广州 510010； 2.广东药学院附属第一医院，广东 广州 510010）

·合理用药·

临床药师参与1例恙虫病合并脑出血患者治疗分析

盛飞凤1，庄另发1，王铁桥1，肖大立1，赖 莎2

（1.广东省妇幼保健院，广东 广州 510010； 2.广东药学院附属第一医院，广东 广州 510010）

目的探讨临床药师在罕见的感染性疾病如恙虫病的药物治疗中的作用。方法 临床药师通过参与1例恙虫病合并脑出血患者的治疗过程及用药分析，制订合理的抗感染方案，根据病情变化及时调整，并进行药学监护。结果 医师接受药师建议，感染得到控制。结论 临床药师参与罕见的、复杂的感染病例的治疗，可以协助医师使患者得到及时且恰当的治疗，并减少药品不良反应的发生。

临床药师；恙虫病；用药分析；药学监护

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体(原称恙虫病立克次体)所引起的自然疫源性疾病，以鼠类为主要传染源，经恙螨幼虫叮咬传播，临床以发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹为特征[1－2]。由于医务人员对该病缺乏认识，故易发生误诊和漏诊，导致严重的并发症甚至死亡[3－5]。有些恙虫病患者的临床表现复杂，可能合并或并发其他感染，如何进行经验治疗以及治疗药物和疗程的选择在复杂的病史中有时变得难以抉择，临床药师可以协助医师制订合理的治疗方案，并进行药学监护。本研究中分析了临床药师参与的1例恙虫病合并脑出血患者的治疗情况，以期为临床治疗类似病例提供参考。

1 病例资料

患者，男，77岁，因“头晕2天”入院。2 d前无明显诱因出现头晕，呈“昏沉沉”感，头晕与体位有关系，直立、坐位头晕明显，平躺头晕缓解，有头痛，以右侧额、颞部持续性钝痛为主，有视物模糊，偶有眼前黑 症状，休息后症状有改善。入院进一步诊治。体格检查示体温37.0℃，血压199／105 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神清，精神欠佳，认知功能粗测下降，自知力下降，言语稍含糊，对答部分切题，查体欠合作，双侧跟膝胫试验不能配合，闭目难立征阳性。高血压病和糖尿病多年，未规律治疗，血压、血糖控制水平不详。入院诊断：头晕查因，如脑出血，高血压脑病，椎－基底动脉供血不足，高血压病，2型糖尿病。

2 诊疗经过

入院第1天，急查头颅CT提示颞枕叶出血，明确诊断“脑出血”，复测血压182／96 mmHg，予甘油果糖脱水、硝酸甘油降压等治疗。入院第2天，体温高达39℃，烦躁不安，血常规中性粒细胞比例0.754(升高)，予哌拉西林舒巴坦3 g＋0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每12 h 1次抗感染治疗。入院第4天，患者出现嗜睡，胸部X线摄片示双肺未见活动性病变。入院第5天，最高体温达39.9℃，心肌酶升高。入院第6天，查体发现患者左下肢胫前外侧有焦痂，中央微凹，边缘隆起。请感染科会诊，感染科不能排除恙虫病，临床药师建议选用治疗恙虫病的首选药物多西环素进行治疗，“多西环素0.1 g，口服，每日2次，首剂加倍”，医师采纳建议，联用“氯霉素1.0 g＋0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉滴注，每日1次。临床药师认为，氯霉素可能导致造血系统毒性反应，不是治疗恙虫病的首选药物。不建议医师联用氯霉素，但医师认为联合用药疗效可能比单用更好。临床药师建议医师密切监测血常规、肝肾功能，注意药品不良反应，进行药学监护。入院第11天，患者体温降至正常，恙虫病治疗有效，停用哌拉西林舒巴坦。入院第15天晚上患者突发寒战、高热，体温高达38.9℃，中性粒细胞比例0.908(升高)，白细胞计数11.720×109／L(升高)。医师与临床药师对患者再次发热原因进行分析。临床药师认为氯霉素和多西环素使用已9 d，患者再次发热前体温正常已经4 d，恙虫病治疗疗程已够，此次高热与上次不同之处在于中性粒细胞比例明显升高。考虑细菌感染可能性大，建议医师停用氯霉素和多西环素，改用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。医师采纳建议，改用头孢哌酮舒巴坦后患者体温逐渐下降，4 d后降至正常。出院时患者未出现骨髓抑制，肝肾功能正常。

3 治疗分析

3.1 恙虫病的经验治疗

恙虫病是立克次体病的一种，国内主要流行于东南沿海和西南地区各省市[6]。立克次体病临床明确诊断多为回顾性诊断，尽管可通过患者体表典型焦痂及四环素类药物经验治疗有效等进行临床诊断，但诊断在病原学上仍是不明确。流行病学资料及临床表现，在高度怀疑立克次体病时，医师应及时采用四环素类药物进行经验治疗，而无须实验室检测结果，如患者24～72 h高热得到缓解，对诊断有重要意义[7]。

患者入院后持续高热，左下肢胫前靠足踝处发现一可疑焦痂样皮疹，中央微凹，边缘隆起，血常规检查示白细胞正常，中性粒细胞比例升高不明显，心肌酶升高较明显，且患者本次病前常去居家附近公园活动，为恙虫病多发地点，因此考虑患者恙虫病可能性大。入院第9天，实验室检查外斐氏反应阴性，但在病程第1周，一般仅1／3的病例呈阳性反应[8]。医师采用多西环素联合氯霉素进行经验治疗，用药72 h时患者最高体温降至38℃以下，用药第4天体温降至正常，经验治疗有效。

3.2 恙虫病的治疗药物

恙虫病东方体为专性细胞内寄生，应选用脂溶性抗生素。β－内酰胺类抗生素及氨基苷类对恙虫病的治疗无效[9－10]。2009年发布的《恙虫病预防控制技术指南（试行）》中指出，临床较常用的抗生素有多西环素、大环内酯类、喹诺酮类和氯霉素，以多西环素为首选[8]。2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《原则》）也首选多西环素，可选环丙沙星和氯霉素[11]。

氯霉素用于恙虫病治疗的历史较长，氯霉素因为可能导致严重不良反应，已不作为首选。近年来，国外多以多西环素取代，疗效胜于氯霉素，推荐多西环素每日200 mg，连续服用 7 d[12－13]。氯霉素最严重的不良反应是对造血系统的毒性反应，有2种不同表现形式：一是与剂量有关的可逆性骨髓抑制，常见于血药浓度超过25 mg／L的患者，临床表现为贫血，并可伴白细胞和血小板减少；二是与剂量无关的骨髓毒性反应，常表现为严重的、不可逆性再生障碍性贫血。发生再生障碍性贫血者可有数周至数月的潜伏期，不易早期发现，其临床表现有血小板减少引起的出血倾向，如瘀点、瘀斑和鼻衄等，以及由粒细胞减少所致感染征象，如高热、咽痛、黄疸、苍白等。

经典教科书和指南中均未推荐联合用药治疗恙虫病。氯霉素作用于细菌核糖体的50 s亚基，多西环素作用于细菌核糖体30 s亚基，阻碍蛋白质的合成，作用机制类似。据报道，多西环素联合氯霉素治疗恙虫病退热及症状消失平均时间较单独使用氯霉素或多西环素疗效佳[14]，但因样本量太小，缺乏循证医学证据。

3.3 恙虫病的治疗疗程

恙虫病东方体为细胞内寄生微生物，抗菌药物应用必须坚持完成全疗程。依据《原则》，治疗恙虫病的疗程至少7 d或体温正常后2 d[11]。但临床患者的病情复杂，可能合并或继发其他感染。本例患者在恙虫病经验治疗9 d，体温正常4 d后再次出现高热，血常规检查白细胞升高，中性粒细胞比例明显升高，而上次持续高热时的血常规白细胞正常，中性粒细胞比例升高不明显，因此考虑院内的细菌感染，感染部位尚不明确。患者入院时间长，年龄大，晚发的医院获得性感染更多为感染多重耐药菌，因此建议选用具有抗假单胞菌活性的头孢哌酮舒巴坦，考虑恙虫病治疗疗程也已足够，适时停用可减少不良反应风险。

3.4 应重视临床药学监护

由于恙虫病缺乏典型的临床表现，外斐氏反应特异性、敏感性不高，早期阳性率低，各专科医师对本病认识不足，受到定向思维局限，极易误诊、漏诊而延误病原学治疗。除临床表现复杂多样外，近年来恙虫病发病有高龄化倾向[15]，老年人发病率升高与人口老龄化，老人喜欢在公园或户外休闲、锻炼有关，且老年患者基础病多，易掩盖恙虫病的临床表现，造成误诊、漏诊，治疗难度加大。在本例患者的治疗过程中，临床药师与医师对患者的发热原因进行了分析，及时调整抗感染治疗方案，期间未出现明显药品不良反应。因此，对于有并发疾病的恙虫病患者，应就临床症状、体征和实验室检查结果进行综合分析，及时调整药物治疗方案。

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[4]刘先发.恙虫病 21例误诊延诊分析[J].山东医药，2012，52(47):85－86.

[5]林苗苗，何时军.恙虫病并发噬血细胞综合征五例分析[J].中华传染病杂志，2015，33(6):358－360.

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[15]梁 东.佛山地区恙虫病111例临床分析[J].中国热带医学，2013，13(12):1532－1534.

Analysis of Clinical Pharmacist Participating in 1 Case of Patients with Tsutsugamushi Disease Complicated with Cerebral Hemorrhage

Sheng Feifeng1,Zhuang Lingfa1,Wang Tieqiao1,Xiao Dali1,Lai Sha2
(1.Guangdong Women and Children′s Hospital,Guangzhou,Guangdong,China 510010; 2.The First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou,Guangdong,China 510010)

Objective To explore the role of clinical pharmacists in the treatment of rare infectious diseases such as tsutsugamushi disease.M ethods Clinical pharmacists participated in the course of treatment,analyzed the medication of 1 case of tsutsugamushi disease complicated with cerebral hemorrhage,and made reasonable and timely anti－infection scheme,as well as adjustment of scheme according to the condition changes and pharmaceutical care.Results The physician accepted the pharmacist′s proposal and the infection was under control.Conclusion Clinical pharmacists could help the physician make patients get timely and appropriate treatment and reduce the occurrence of adverse drug reactions in rare and complex infectious diseases cases.

clinical pharmacists;tsutsugamushi disease;medication analysis;pharmaceutical care

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.05.028

R951；R969.3

A

1006－4931(2017)05－0092－03

2016－11－09；

2016－11－21)

盛飞凤(1984－)，女，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，(电子信箱)shengfei2010＠163.com。

肖大立，副主任药师，研究方向为临床药学，(电子信箱)xng9765＠163.com。