肺性脑病误诊为急性脑梗死12例临床分析

李庆伟 关海森 范波胜

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454150

肺性脑病误诊为急性脑梗死12例临床分析

李庆伟 关海森 范波胜

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454150

肺性脑病；误诊；急性脑梗死；临床分析

肺性脑病(pulmonary encephalopathy，PE)患者早期常表现为头昏、头沉、头痛、精神异常、少言懒动等症状，病情继续发展可出现意识障碍，甚至可导致患者死亡[1]。临床上常遇到部分本病患者被误诊为急性脑血管疾病，从而延误诊治，不仅影响患者预后，还可能造成不必要的医患纠纷，现将我院近5 a来收治的12例被误诊为急性脑梗死的肺性脑病患者的临床资料总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例均为2010-01—2016-06被误诊为急性脑梗死而后经会诊明确为肺性脑病而转入我科的患者，男10例，女2例，年龄68～90岁，患慢支肺气肿12例，高血压史5例，糖尿病史3例。

1.2 临床表现 本组12例患者均有不同程度的意识障碍，其中嗜睡3例，昏睡4例，昏迷5例，伴躁动不安4例，言语不清5例，四肢抽搐3例，睡眠顺序颠倒4例，肢体无力6例，检查出现病理征阳性7例，同时伴不同程度的咳嗽、咳痰和呼吸费力症状12例。

1.3 辅助检查 (1)脑部CT或MRI检查：12例患者入院时均先行脑部CT或MRI检查可见多发腔隙性脑缺血灶，皮层下动脉硬化及脑萎缩等。(2)胸部CT检查：在诊治过程中行胸部CT检查均可见双肺纹理增粗、紊乱，肺部实变影，并可见肺动脉高压，肺气肿，肺大疱及支气管扩张等征象。(3)动脉血气分析示：动脉血氧分压(PaO2)在35～45 mmHg 者8例，<35 mmHg者4例，动脉二氧化碳分压(PaCO2)70～100 mmHg者9例，>100 mmHg者3例。(4)血生化检查：12例患者经血生化检查无明显电解质紊乱和血糖异常，排除低钠血症和低血糖等。

1.4 误诊情况 12例患者入院初均被误诊为急性脑梗死，其中误诊为急性脑干梗死5例，急性大面积脑梗死7例。

1.5 诊断标准 12例患者均符合2013年中华医学会呼吸病学分会制定的肺性脑病诊断标准[2]：(1)既往有慢阻肺病史，本次再次复发并加重；(2)出现神经系统症状如意识障碍、精神异常等；(3)动脉血气分析检查可见动脉血氧分压<45 mmHg，动脉二氧化碳分压>70 mmHg；(4)除外严重电解质紊乱、血糖异常及脑炎等疾病；(5)经积极给予抗感染、改善气道通气等措施来纠正低氧血症和高碳酸血症后病情可好转。

1.6 治疗措施 12例患者在入院后请我科会诊，建议完善上述检查(胸部CT和动脉血气分析)，明确肺性脑病诊断即转入我科治疗，给予低流量氧疗、积极控制感染、缓解气道痉挛、稀释痰液、促进排痰、抑制胃酸、脱颅内压、应用呼吸兴奋剂及对症及支持治疗，有5例给予无创正压呼吸机辅助通气，4例较重患者给予有创呼吸机辅助通气治疗。

2 结果

经积极治疗后10例神志转清，精神恢复正常，言语转清，睡眠顺序恢复正常，四肢无力症状改善，治愈出院；1例治疗1 d后因呼吸衰竭死亡，另1例因家属放弃治疗后死亡。

3 讨论

肺性脑病是由于长期肺部疾患导致肺功能障碍，常见的疾病是慢性阻塞性肺疾病，其患病人数多，缓慢进行性发展，持续破坏肺的通气和换气功能，常在肺部感染加重的诱因下，致使人体缺氧和二氧化碳潴留迅速加重，引起明显的低氧血症和高碳酸血症，造成脑部缺氧、二氧化碳麻醉和酸中毒，出现一系列的脑病症状，也被称为肺心脑综合征，患者可表现为神经精神异常、不同程度的意识障碍及神经系统定位体征[3]。近年来，随着我国人民群众的生活水平和生活方式的转变，高血压、糖尿病及高脂血症的发病率逐年升高，导致急性脑血管病的发病也随之明显升高，致使广大基层医务人员对急性脑血管病的重视程度提升，尤其在基层医疗单位，只要碰到神经精神异常、意识障碍和有神经定位体征的患者，就马上给出急性脑血管病的诊断，导致误诊误治发生，本组12例患者在入院初被误诊为急性脑梗死，其中误诊为急性脑干梗死5例，急性大面积脑梗死7例，经会诊和完善相关检查，才明确肺性脑病的诊断，延误了对患者的正确救治，其中有1例死亡患者还导致了医疗纠纷发生，最终经医疗事故委员会调解并给予适当赔偿才得以解决，教训深刻。

分析本组12例患者的误诊原因主要有下列几点：(1)接诊医师缺乏鉴别诊断意识：正确的疾病诊断离不开科学的思维方法，基本的临床思维方法是分析和鉴别，避免先入为主。目前，脑血管病病人较多，但并不是患者一出现神经系统的症状和体征，就只考虑脑血管病，切记其他系统的疾病亦可出现神经系统的症状和体征，应进一步分析和鉴别。(2)医学基本功不全面：详尽的病史询问和完善的体格检查是疾病诊断的关键。首先，问病史时不但要仔细询问本次发病的情况，也要详细追问患者的既往病史，往往能够提供有价值的诊断线索[4]，本组12例患者既往均有明确的慢支肺气肿病史，对肺性脑病的诊断十分重要。其次，完善的体格检查常可发现一些重要的体征，对疾病的正确诊断十分有益，本组8例患者在上级医师查房时发现杵状指和口唇发绀，4例患者在会诊时发现球结膜明显水肿，提供了重要的诊断线索。(3)及时完善的辅助检查尤为重要：现代医学的发展得益于医疗技术和各种辅助检查的迅猛发展，作为临床医生应熟练掌握各种辅助检查的适应证，结合患者的具体病情，扬长避短，熟练应用。对于接诊的意识障碍患者，应尽快完善血生化、血气分析等检查，避免发生误诊和漏诊。

总之，我们认为肺性脑病被误诊为急性脑血管病的情况并不少见，延误了对患者的正确诊治，甚至造成医患纠纷，教训深刻。因此，应养成科学全面的疾病诊断思维，苦练医学基本功，详尽掌握患者病史、细致全面的体格检查及完善的辅助检查，避免误诊发生。

[1] 刘亚平.肺性脑病50例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(8)：56-57.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：1-12.

[3] 马五林.因神经精神表现误诊为肺性脑病50例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(14)：58-59.

[4] 和瑞莲，王艳，范波胜.肺性脑病误诊为神经科疾病的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(14)：140-141.

(收稿2016-08-18)

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1673-5110(2017)02-0087-02