阿萨丝毛孢子菌腰椎感染误诊为腰椎结核1 例报道

胡金平 俞飞费 骏朱博

阿萨丝毛孢子菌腰椎感染误诊为腰椎结核1 例报道

胡金平 俞飞费 骏朱博

脊柱真菌感染在临床上较为罕见，因其症状、体征及临床表现与腰椎结核、腰椎肿瘤无明显差别，影像学检查也不能区分确诊，故易造成误诊。常见的真菌性脊柱感染致病菌为念珠菌和曲霉菌，目前尚未见到阿萨丝毛孢子菌在脊柱感染患者中的检出报道。杭州市红十字会医院2015年8月收治1例阿萨丝毛孢子菌腰椎感染而误诊为腰椎结核的病例，现总结报道如下。

患者男，50岁。因“腰痛2月余”入院。患者2个月前无明显诱因下出现腰部抽搐样疼痛，伴双下肢麻木感，夜间常因疼痛难以入眠。查体：患者强迫仰卧位，不能完全配合查体。腰背部皮肤无红肿，腰段脊柱轻度后凸，无脊柱侧凸畸形，第1、2腰椎椎旁压痛及叩击痛（+），余未见明显异常。在当地医院行MRI检查后考虑腰椎结核，给予抗结核药物，疼痛未见好转，遂来杭州市红十字会医院求治。既往史：2014年12月在省内某三甲综合医院诊断为“结核性缩窄性心包炎”，2015年5月在该院行“心包剥除术”。结核菌素试验阴性，心包穿刺检查、心包病理组织分别送检T-spot试验均为阴性，当时予“HRZE”四联抗结核治疗。慢性乙型肝炎病史40余年，未予药物治疗。否认其他病史，家族史及个人史均无特殊。2015年8月10日入院，入院影像学检查（2015年8月15日）：CT显示第2、3腰椎椎体骨质破坏伴椎旁脓肿形成，首先考虑腰椎结核。MRI显示第2、3腰椎椎体见斑片状长T1、长T2信号，相邻椎体缘见骨质破坏，椎旁软组织明显肿胀。MRI诊断首先考虑腰椎感染，结核待排。入院诊断：（1）腰椎椎体病变：感染考虑；（2）结核性缩窄性心包炎；（3）慢性乙型肝炎。

诊疗经过入杭州市红十字会医院完善相关检查后，予以诊断性抗结核治疗，用药方案：维福欣0.45g静脉滴注1次/d，异烟肼0.3g口服1次/d，乙胺丁醇0.75g口服1次/d，联合左氧氟沙星0.4g静脉滴注1次/d抗感染治疗。治疗3周后患者腰背部疼痛未见明显好转，ESR、C反应蛋白（CRP）下降不明显（入院时ESR 91mm/h，CRP 58.11mg/L；3周后ESR 88mm/h，CRP 39.40mg/L）。于2015年9月2日在局麻下行“经椎间孔镜第2、3腰椎椎间病灶清除＋椎间孔扩大成形术＋取病理组织活检术”。病理组织真菌培养及药敏结果：分离出阿萨丝毛孢子菌；伊曲康唑中敏，氟康唑、两性霉素B、伏立康唑敏感。经医院感染科会诊后，停用抗结核药，改为氟康唑针0.2g静脉滴注，1次/d，联用左氧氟沙星0.4g静脉滴注，1次/d。抗真菌感染治疗1个月后患者腰背部疼痛好转，ESR、CRP下降明显（1周后ESR 85mm/h，CRP 28.28mg/L；1个月后ESR 75mm/h，CRP 2.0mg/L），术后1个月出院，出院后予大扶康胶囊0.3g口服，1次/ d，每2周至当地医院复查血常规、ESR、肝肾功能、电解质、血糖、CRP等指标，每2个月至医院门诊复查腰椎CT，半年后停用抗真菌药。末次随访，患者腰部疼痛症状不明显，复查CT、MRI均提示骨质破坏较前好转，椎旁脓肿有所吸收。

讨论阿萨丝毛孢子菌又名阿萨希丝孢酵母，属于毛孢子菌属中的一种，是酵母样真菌[1-2]，存在于自然环境中。阿萨丝毛孢子菌是条件致病菌，在免疫功能低下、器官移植、合并血液疾病或肿瘤的患者中容易致病，同时也是毛孢子菌属最多见的致病菌[3]，既可引起表浅部位感染，又可伴随血行播散，从而导致深部感染。杨蓉娅等[4]报道了首例由阿萨丝毛孢子菌所致的全身系统性播散性感染并对该菌进行了鉴定，张丽杰等[5]在化脓性踝关节炎患者关节液中检出该菌。目前尚未见到该菌在脊柱感染患者中的检出报道。虽然阿萨丝毛孢子菌感染发病率低，但致病力强，因此应及时进行真菌培养和药敏试验，能否尽早明确诊断和使用敏感抗菌药物成为治疗成功与否的关键。Toriumi等[6]报道伏立康唑是治疗阿萨丝毛孢子菌感染的首选药物，其次为伊曲康唑和氟康唑，而两性霉素B不可取。本例患者分离出来的阿萨丝毛孢子菌，其药敏结果与上述报道有所不同，伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B及伏立康唑均敏感，采用大扶康（氟康唑）也取得满意临床效果。

本例患者治疗期间在无明显病原学依据下行抗结核治疗，外院治疗期间曾行“心包剥离术”，且多次深静脉导管的置入等侵入性操作，增加了阿萨丝毛孢子菌等机会致病真菌的感染机会。加之患者多年乙型病毒性肝炎等基础性疾病未进行有效治疗及监测，治疗期间应用多种抗生素等，造成患者免疫力低下，从而使机体感染此菌的概率大大增加。另外，本病临床表现缺乏特征性，由于认识不足，过分依赖脊柱影像学报告，没有做好与其他脊柱感染的鉴别诊断。在诊疗过程中未及时采取病原微生物学检测以进一步确诊，造成误诊、误治。因此对于起病缓慢，无明显全身中毒症状，临床症状及影像学无特异性者，特别是与脊柱结核鉴别困难时，病理学检查可能是唯一手段。然而，被公认为诊断“金标准”的病原微生物学检测和鉴定，在有些深部真菌侵袭性感染的患者中，由于获得活组织的取样困难，其病原培养成功率有待观察。对于本例患者，笔者采用经皮椎间孔镜手术，将感染病灶暴露于内镜视野下，诊断与治疗同步进行，不仅可有效缓解疼痛症状，也可提高确诊率。

综上所述，对真菌性脊柱感染应提高认识，注意与脊柱结核、脊柱肿瘤等鉴别，降低误诊的发生率。而对于真菌性脊柱感染疾病的早期诊断及治疗，进一步发挥经皮椎间孔镜技术的优势仍是今后研究的主要方向。

[1]Kambin P,O'Brien E,Zhou L.Athroscopic microdiscectomy and selective fragmentectomy[J].Clin Orthop,1998, 347:150-167.

[2]王端礼.医学真菌学:实验室检验指南[M].北京:人民卫生出版社,2005:229-233．

[3]Sugita T,Nishikawa A,Shinoda T.Identification of Trichosporon asahii by PCR basedOn sequencesof the internal transcribed spacer regions[J].Clin Microbiol,1998,36(9):2742-2744．

[4]杨蓉娅,敖俊红,王文岭,等.阿萨希丝孢酵母引起播散性毛孢子菌病国内首例报告[J].中华皮肤科杂志,2001,34(5):1-4.

[5]张丽杰,李彤,黄印启,等.化脓性踝关节炎患者关节液中检出阿萨希毛孢子菌一例[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2015, 1(2):62-64.

[6]Toriumi Y,Sugita T,Nakajima M,et al. Antifungal pharm acodynamic characteristics of amphotericin B against Trichosporon asahii,using time-killmethodology[J].Microbiol Immunol,2002,46 (2):89-93.

2016-10-30）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017. 39.4.2016-1753

310053杭州，浙江中医药大学第二临床医学院（胡金平、俞飞）；杭州市红十字会医院骨科（费骏、朱博）

胡金平，E-mail：1170467233@ qq.com