自体大隐静脉移植术在自体动静脉内瘘失功中的应用

王国富 朱凯 卢名晶 王高峰

自体大隐静脉移植术在自体动静脉内瘘失功中的应用

王国富 朱凯 卢名晶 王高峰

目的探讨自体大隐静脉移植术在自体动静脉内瘘失功中的应用。方法回顾性分析行自体大隐静脉移植术的7例上肢自体动静脉内瘘失功患者的临床资料，观察其疗效。结果所有患者一次性吻合成功，吻合口通畅，震颤感强，听诊杂音响亮，远端静脉充盈良好；术后均无感染、出血、吻合口血肿、血栓形成等并发症发生。术后内瘘重新启用时间为6周，血液透析过程中血流量均达到200ml/min以上，1年通畅率为100%。结论自体大隐静脉移植术成功率高，术后并发症少，使用时间较为满意，在自体动静脉内瘘失功患者中的应用前景良好。

自体大隐静脉移植术自体动静脉内瘘失功疗效

随着血液透析技术的普及，肾衰竭患者的生存期不断延迟，生活质量明显改善。对于终末期肾衰竭患者，一条长期、可靠的血液透析通路是其“生命通路”，直接影响着其生存质量。近年来我国医疗保障体系日趋完善，维持性血液透析患者明显增多，而自体动静脉内瘘失功问题日渐突出，目前已成为导致维持性透析患者住院的首要因素[1-2]。本院血管外科从2013年12月开始在上肢自体动静脉内瘘失功患者中应用自体大隐静脉移植术，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料收集2013年12月至2016年6月在本院行自体大隐静脉移植术的7例上肢自体动静脉内瘘失功患者的临床资料，其中男2例，女5例；年龄42～62（48.2±1.3）岁；合并2型糖尿病3例，高血压病6例，冠状动脉性心脏病3例；原上肢自体动静脉内瘘吻合方式：肱动脉-头静脉端侧吻合2例，肱动脉-肘正中静脉端侧吻合1例，桡动脉-头静脉端侧吻合4例；术后内瘘使用时间1～3（1.8±0.8）年。所有患者有经皮血管腔内血管成形术（PTA）干预史；所有患者内瘘失功均为合并Ⅰ、Ⅱ型狭窄的混合型狭窄，内瘘动脉端均良好。

1.2 手术方法术前行四肢动静脉超声检查明确血管病变情况，标记病变血管、待取材大隐静脉的走形和长短。在局部麻醉或臂丛麻醉下，于卵圆口作一小切口，切断大隐静脉及属支；根据所需长度在大隐静脉走行区作若干小切口，取出大隐静脉后用肝素氯化钠溶液冲洗干净；经注水实验证明无漏水后，放入0.9%氯化钠溶液中备用。于病变血管处切开皮肤及筋膜，根据病情选择游离原动静脉瘘吻合口及吻合口两侧动静脉备吻合；切除游离病变静脉，修剪近心端正常静脉后备行J型直桥式端端吻合。行肱动脉-大隐静脉-近心端头静脉吻合3例，桡动脉-大隐静脉-肘正中静脉吻合2例，大隐静脉间置替换病变段头静脉2例。吻合时注意静脉端吻合口直径大于动静脉端吻合口直径，避免扭曲、成角，以利于血流通畅。静脉血管充盈后松解静脉近心端的纤维性缩窄环，以避免术后出现血流不畅或血栓形成。

1.3 观测指标术后开放血流即可在静脉血管段摸到明显的动脉性搏动、血管震颤，可作为手术成功的判定标准。术后每周行B超检查，以观察血流量、内瘘血管直径来判断内瘘成熟情况，随访内瘘使用时间，并观察并发症发生情况。

2 结果

所有患者一次性吻合成功，吻合口通畅，震颤感强，听诊杂音响亮，远端静脉充盈良好；术后均无感染、出血、吻合口血肿、血栓形成等并发症发生。术后内瘘重新启用时间为6周，血液透析过程中血流量均达到200ml/min以上，1年通畅率为100%。2例患者在术后3个月出现静脉-静脉吻合口狭窄，行PTA后恢复通畅。

3 讨论

首例自体动静脉瘘于1966年由Brescia等[3]通过将桡动脉和头静脉在皮下建立吻合而成，该术式已成为目前应用最广泛的吻合方式。美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南（K-DOQI）指出透析患者的动静脉内瘘为自体腕部桡动脉-头静脉内瘘，而后才是人造血管或者生物材料[4]。目前，我国人工血管应用率较低，多数动静脉内瘘为自体内瘘，但是自体内瘘长期使用后会出现一系列并发症，如感染、血栓形成、出血水肿、动脉瘤样扩张或假性动脉瘤形成、瘘口狭窄及闭塞等，其中血栓形成、瘘口狭窄闭塞是导致动静脉内瘘失功的主要原因。动静脉内瘘失功的原因主要可概括为以下5个方面：（1）血管条件差：高龄、高血压、动脉粥样硬化、反复穿刺等均可引起血管硬化或破坏，而静脉段管径纤细（＜2mm）可导致瘘口狭窄、动脉瘤样扩张。本组有3例2型糖尿病合并高血压患者，病变血管壁有广泛的脂质沉着伴硬化。（2）技术因素：吻合过程中进针方向不正确、动静脉吻合时对位不正、吻合口选择过小等。（3）局部因素：术后包扎过紧、局部血肿压迫、瘘口受压等均可导致吻合口血栓形成；本组有1例患者因穿刺后血肿形成压迫静脉导致内瘘失功。（4）全身因素：肿瘤患者血液高凝、血容量不足等可导致血栓形成，阻塞瘘口或静脉端而引起瘘口失功。（5）其他：炎性刺激、氧化应激增加等导致内皮细胞失去原有的抗凝功能，会增加血栓形成的风险；血管平滑肌细胞增殖参与瘘口的进行性狭窄，动静脉内瘘失功后血流量不足，血液透析也难以进行下去。

由于大隐静脉走形较浅以及深静脉交通支的存在，切除大隐静脉后不会明显影响下肢静脉血回流。因此，大隐静脉是用于自体血管移植以建立动静脉内瘘的合适的备选血管[5]。1980年，May等[6]报道了71例大隐静脉-前壁环形转位手术后患者的随访结果，1年的二期通畅率为77%，2年为66%，通路感染发生率为4%。Bhandari等[7]报道了29例大隐静脉转位手术患者的1年的二期通畅率为89%，无感染病例。由于大隐静脉取材方便，且不存在生物相容性问题，尤其是对多次手术导致前臂静脉血管资源耗尽、动脉血管及高位静脉功能尚存的患者，大隐静脉移植重建内瘘无疑是较好的选择。本组患者的手术吻合方式均采取J型直桥式吻合，大隐静脉直径均大于标准内瘘的头静脉直径（0.3cm），以保证后续透析过程中的血流量；在吻合过程中注意保护大隐静脉，避免扭曲、成角。术后均一次性吻合成功，无水肿、出血、感染、血栓形成等并发症发生，1年通畅率为100%。长期随访过程中，2例患者术后3个月出现静脉-静脉吻合口狭窄，行PTA后回复通畅。K-DOQI指出标准内瘘的成熟时间为4～8周，由于J型直桥式吻合存在2个瘘口，故笔者适当延长了瘘口的成熟时间，所有患者均在6周后首次穿刺。

综上所述，自体大隐静脉移植术成功率高，术后并发症少，使用时间较为满意，在自体动静脉内瘘失功患者中的应用前景良好。当透析患者存在以下情况可考虑自体大隐静脉移植术：（1）前臂自身血管条件差、静脉纤细、动脉硬化闭塞；（2）多次直接行动静脉内瘘术失败，上肢静脉血管无法再利用；（3）内瘘严重感染、内瘘动脉瘤形成、瘘口血栓形成或内瘘节段性狭窄；（4）血管解剖异常；（5）直接动静脉内瘘成功建立后血流量不能满足正常需求。

[1]Gilpin V,Nichols W K．Vascular access for hemodialysis:thrills and thrombosis[J]．Journal of Vascular Nursing Official Publication of the Society for Peripheral Vascular Nursing,2010,28(2): 78-83．

[2]Anand S,Kurella T M,Chertow G M．The elderly patients on hemodialysis[J]．The Italian journal of urology and nephrology, 2010,62(1):87-101．

[3]Brescia M J,Cimino J E,Appel K,et al．Chronic Hemodialysis Using Venipuncture and a Surgically Created Arteriovenous Fistula-NEJM[J]．Journal of the American Society of Nephrology Jasn,1999,10(1):193-199．

[4]Foundation N K．KDOQI Clinical Practice Guidelines For Vascular Access 2006[J]．American Journal of Kidney Disease,2006,37 (Suppl 1):137．

[5]Oto T．Endoscopic saphenous vein harvesting for hemodialysis vascular access creation in the forearm:A new approach for arteriovenous bridge graft[J]．Journal of Vascular Access,2003,4 (3):98-101．

[6]May J,Harris J,Fletcher J．Long-term results of saphenous vein graft arteriovenous fistulas[J]．American Journal of Surgery,1980, 140(3):387-390．

[7]Bhandari S,Wilkinson A,Sellars L．Saphenous vein forearm grafts and gortex thigh grafts as alternative forms of vascular access[J]．Clinical Nephrology,1995,44(5):325-328．

2016-09-25）

（本文编辑：陈丹）

312030绍兴市中心医院血管外科

王国富，E-mail：13645758030@163.com