关于中药饮片调剂工作中处方应付的体会

胡欣燕，李璐瑒

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

关于中药饮片调剂工作中处方应付的体会

胡欣燕，李璐瑒

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

从事中药饮片调剂工作应当熟练掌握中药处方应付的相关知识，但目前中药饮片处方应付存在“各地相关标准不一，与国家现有统一标准冲突”“中药从业人员的学习和掌握情况不一”等混乱情况，不利于中药饮片调剂工作的规范。本文从处方应付的特征和意义出发，分析其在现阶段的混乱情况以及弊端，并对其发展和规范提出相关建议。

处方应付；调剂规程；饮片调剂；饮片处方用名

“处方应付”是指药品调剂人员根据医师处方的要求，选用符合规格标准的药品，进行药品调配，也有地区称其为“处方应配”[1]。狭义的处方应付常见于中药饮片调剂，是指调剂员根据医生处方中开具的药名，在调剂时实际应该给付的饮片品种规格，可包括炮制品应付、临方炮制品应付、单包药应付、中药别名应付、并开药应付以及鲜药应付等。

1 处方应付的特征和意义

地域性是处方应付最典型的特征。在中药饮片调剂工作中，根据地区用药习惯和医生处方要求，已经形成一套约定俗成的用药规律，可见于《××省（市）中药饮片调剂规程》等官方建议或要求强制执行的行业标准，俗称中药处方应付常规。例如在新版《北京市中药饮片调剂规程》的总则中就写明“凡在北京地区医疗机构从事中药调剂的人员，应按照本规程所列处方的药味应付进行中药饮片和中成药的调剂”，并且由北京市卫生局、北京市中医管理局联合发“京中医政字”文件，要求“各单位遵照执行”新的《北京市中药饮片调剂规程》。

目前大部分省市已经制定了较为详细的“中药饮片调剂（炮制调剂）规程（规范）”，对处方应付作了详实、系统的规定。但是全国各地区传统调配习惯不尽相同，例如在北京地区，医师处方开山茱萸，应付酒炙山茱萸，开女贞子，应付酒炙女贞子，而距离北京不远的河北唐山地区，医师处方开山茱萸，就付山茱萸，开女贞子就付女贞子[2]。由此可见，地方用药差别决定了处方应付在各地有别。

处方应付的规定中最核心的内容就是，在医生处方未注明饮片炮制规格、先煎后下要求等情况下，调剂员可根据处方应付常规，调配合理规格的饮片，很多情况下“处方直接写饮片名称，调配时付炮制品”。例如处方写“山楂”即付“炒山楂”，处方写“白术”即付“麸炒白术”，处方写“天南星”即付“制天南星”，处方写“川乌、草乌”即付“制川乌、制草乌”等。学习或了解过处方应付常规的中药从业人员都不难发现，这样的规定无疑体现了传统中药炮制理论中的“减毒增效”作用，使饮片调剂工作能够更加保证中药疗效、减少用药风险。

在这方面，北京地区的《中药饮片调剂规程》就保留了许多地方色彩的沿用习惯，并且大都符合处方应付“减毒增效”的初衷。但是，有些地方的处方应付一直以来就比较混乱，而且很多地区使用的饮片都是生品，甚至不是饮片而是中药材，对炮制非常不重视，因此在制定当地的处方应付规定时，为了统一，就采用“一般药品处方开什么就付什么”，即如果处方上直接写饮片名称，即付生品，若要用炮制品，必须写炮制品名，如蜜麻黄，一般饮片不写“蜜”字均付生品，白鲜皮不写“炙”字均付生品，只有在处理毒性中药时不写“生”字才付炮制品。

2 处方应付的混乱和弊端

汤剂是中药最常用的传统剂型，中药饮片生熟异治，充分体现了中医辨证论治、个体化治疗的特点。但一直以来，由于全国缺乏统一的中药饮片处方用名与调剂给付的规定，各地或各医疗单位的处方用名与调剂给付的规定也不够完善，造成药房给付的中药饮片与医师的要求不一致，影响了汤剂临床疗效，甚至出现了医患纠纷和医疗安全隐患[3]。为了规范各地中药饮片调剂过程中的处方应付，保障医疗用药安全和临床疗效，2009年国家中医药管理局下发《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，对中药饮片处方用名和调剂给付的问题提出了相关要求。但《通知》中只是要求“各医疗机构应当执行本省（区、市）的中药饮片处方用名与调剂给付的相关规定，没有统一规定的，各医疗机构应当制定本单位中药饮片处方用名与调剂给付规定。”也就是说，《通知》把处方应付这项规则的制定权限下放给了省（区、市），甚至各个医疗机构，这无疑更加放大了处方应付的地域性差异，人为造成了各地之间的处方应付千差万别，各医疗机构自行其事[4]。

此外，目前除了部分省市已经制定了较为详细的“中药饮片调剂（炮制调剂）规程（规范）”以外，在卫生类中药学职称考试教材、执业中药师考试教材、中药调剂员考试教材，以及高校中药学专业的中药调剂学教材当中，都有处方应付的知识内容，上述几类教材都是全国统一的，不分地域，当中的处方应付内容肯定无法体现出地方用药习惯，并且与各地处方应付的规定有所出入。例如，国家中医药管理局专业技术资格考试专家委员会统一编著的《专业技术资格考试大纲及指南中药学》中，中药调剂学部分涉及处方应付的内容中，处方用名为黄芪，应付规格为蜜炙黄芪，但在《北京市中药饮片调剂规程》中，处方用名为黄芪，处方药味应付为黄芪。此类冲突并不鲜见。

由此可见，中药饮片的处方应付存在如下弊端：

①调剂员或医师如若不能很好掌握处方应付相关知识，就容易造成中药饮片处方的开具和给付出现偏差，给安全有效用药埋下隐患。

②给中药饮片使用造成了人为的混乱，各地执行的处方应付差别较大，使中药饮片处方在各地区、各医院、药店的流通出现重重困难。

③一旦发生用药纠纷，中药处方应付将不受药品法律法规的保护[2]。

3 中药从业人员对处方应付的学习和掌握

处方应付的概念和相关知识属于中药调剂学范畴。中药调剂学是在中医药理论指导下，以临床用药为核心，研究中药的调配、应付及服用等相关理念知识与操作技术的一门学科，自古以来备受重视[5]。

目前中药学专业的本科以上毕业生当中，从事中药饮片调剂工作的为数不多，但是不等于说本科生不需要学习中药调剂方面的相关知识。中药饮片调剂是一个传统行业，有着深厚的内涵和底蕴，作为中药学专业的毕业生，无论是中专、大专、本科、硕士还是博士，都应该对中药行业最传统饮片调剂工作有所了解。但是目前，中药学专业的本科以上毕业生当中，没听说过或不了解“处方应付”者不占少数。很多中医药高校的本科以上教学当中，中药调剂学并非必修课程，大部分中医药高校毕业的中药学人员都是在工作之后考取职称或执业中药师时才接触到这一概念。

4 处方应付相关规定的实施建议

由上文可以看出，处方应付是在传统中医药调剂行业流传下来并沿用至今的一种“行规”，在某种程度上类似于中药“一药多名”“一名多药”的现象，已成为中药饮片调剂规范化操作的阻碍，不利于中药饮片调剂工作在全国范围的统一发展。

因此对于实施处方应付的相关规定，本文提出以下建议：

①全国范围内的医疗机构应逐步取消现行的处方应付规定，处方必须按中药饮片及其炮制品的正规名称规范书写，在全国统一的中药饮片处方用名与调剂给付的相关规定出台之前，建议首先以最新版的《中华人民共和国药典》所收录的品种名称为准，药典中未收载的品种，可参照其他比较权威的中药著作、工具书，如《中药学》《中药炮制学》教材、《中华本草》等，炮制品种必须写明，不能按习用品种给付。

②保留各类相关教材以及各地《中药饮片调剂规程》中关于处方应付的规定，但不作为今后饮片调剂时必须执行的标准，只作为参考依据，供查阅。

③如果医生对所开的中药饮片有特殊要求或用法时，应于处方上写明脚注。

④老中医们由于多年的书写习惯不易改变，可适当放宽要求，但应该与相关调剂人员达成一致，并以书面文件留存，以免在调配过程中出现错误。

⑤在中药学专业的本、专科教学中，将中药调剂学列为必修课程，增加对中药饮片调剂工作中处方应付相关知识的学习和了解。

⑥修订卫生类中药学职称考试、执业中药师考试、中药调剂员考试，以及高校中药学专业的中药调剂学教材相关内容，对于与各地处方应付习惯不同的品种加以说明，避免全国通用的教材内容和地方性法规有冲突。

[1] 许锦柏主编.中药调剂员(中级)[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2006:318.

[2] 张继强.约定俗成的“中药处方应付”弊端多[N].中国医药报,2010-04-10(4).

[3] 钟燕珠,雷旭.中药饮片处方用名与调配给付规范化探讨[J].中国中医药现代远程教育, 2014,12(18):99-101.

[4] 黄宗强.推行《饮片药品日录》《中药饮片调剂规程》制度,彻底解决处方给付问题[J].中国中药杂志,2011,36(14):2008-2010.

[5] 翟华强,高明超,刘迪谦,等.基于中药“质工剂效”的临床调剂技术规范研究思考[J].实用药物与临床,2010,13(4):307-309.

本文编辑：鲁守琴

The Experience of Prescription Giving in Dispensing of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces

Hu Xin-yan1, Li Lu-yang2
（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China）

Objective：It is necessary to be on top of the knowledge of prescription giving to engage in dispensing of traditional Chinese medicine decoction pieces. But there are some chaos in prescription giving of traditional Chinese medicine decoction pieces that not conducive to dispensing traditional Chinese medicine decoction pieces for standard at present, such as “related standards vary from place to place and conflict with current uniform standards of country”, “the learning and mastering the knowledge of prescription giving of Chinese medicine practitioners mixed”. The paper analyzes confusion and malpractice at present from the characteristics and meaning of prescription giving and makes recommendations for its development and specification in dispensing of traditional Chinese medicine decoction pieces.

Prescription Giving; Dispensing Rules; Dispensing of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces; Name on Prescription of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces

R288

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.08.022

2017 - 04 - 17

胡欣燕，主管中药师。研究方向：中药学。E-mail：petit579@sina.com

李璐瑒，主管中药师。研究方向：临床中药学。E-mail：little_of_007@sina.com