儿童过敏性紫癜合并睾丸病变12例诊治分析

徐小娟，章海峻

（绍兴市中心医院，浙江 绍兴312030）

儿童过敏性紫癜合并睾丸病变12例诊治分析

徐小娟，章海峻

（绍兴市中心医院，浙江 绍兴312030）

目的 探讨过敏性紫癜合并睾丸病变的临床特征及治疗转归，以提高对该病的认识。 方法 回顾性分析12例过敏性紫癜合并睾丸病变患儿的临床资料。 结果 12例患儿有不同程度睾丸肿痛及触痛，并伴有阴囊表面皮肤瘀点瘀斑；其中双侧肿大1例，右侧肿大4例，左侧肿大6例，1例睾丸蒂扭转；阴囊超声检查11例存在睾丸受累和（或）附睾增大、睾丸血流丰富，动脉阻力指数减低，1例睾丸蒂扭转时彩色多普勒提示患侧睾丸回声减低，血流信号偏少，其中3例伴鞘膜积液。睾丸炎和（或）附睾炎者给予激素等综合治疗5～7天后症状消失，1例睾丸扭转者予及时手术探查复位，预后良好；全部病例出院后随访6个月至3年，未见睾丸受损。 结论 儿童过敏性紫癜并发睾丸病变发生率低，睾丸扭转少见，需综合分析病史，避免漏诊误诊。超声具有较高诊断价值，可作为首选，睾丸扭转者，早期手术探查预后佳，激素等综合治疗疗效佳。

过敏性紫癜；儿童；并发症；睾丸

过敏性紫癜 (Henoch-Schönlein purpura，HSP)是儿童时期最常见的一种小血管炎。多发生于春秋两季，男多于女，临床以非血小板减少性紫癜、关节炎、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现，并发睾丸炎者极为少见[1]。多数呈良性自限过程，但因个体差异，也可因出现严重的胃肠道、肾脏及少见的肝脏、神经系统其他器官损伤而危及生命，睾丸附睾炎为其少见临床表现，睾丸扭转更是罕见，临床对其认识不足，故常易误诊、漏诊、甚至致睾丸丢失。为提高对该病的认识，及时发现及时治疗，现将近年来收集的12例儿童过敏性紫癜合并睾丸病变的临床特点及治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2012年9月～2016年9月收治的12例HSP合并睾丸病变患儿，符合2006年欧洲抗风湿联盟和欧洲儿科风湿病学会制定儿童血管炎分类标准[2]，可触性皮疹（必要条件）伴如下任何一条：（1）弥漫性腹痛；（2）任何部位活检示IgA沉积；关节炎/关节痛；（3）肾脏受损表现（血尿和/或蛋白尿）；并在此基础上出现睾丸病变。排除标准：（1）流行性腮腺炎引起者；（2）外伤引起者；（3）其他部位感染如结核等引起的睾丸病变；发病年龄3～14岁，平均（7.5±3.2）岁；病程 5～17 天，平均（8.5±3.2）天。

1.2 临床表现

1.2.1 HSP分型及睾丸表现 按照HSP的临床分型，其中皮肤型+关节型5例，皮肤型+腹型3例，皮肤型+关节型+腹型3例，腹型+皮肤型+肾型1例，其中5例皮肤型+关节型中有1例伴哮喘发作；12例患儿有不同程度的睾丸肿痛或触痛，可伴有阴囊表面皮肤瘀点瘀斑，其中双侧肿大1例，右侧肿大4例，左侧肿大6例，1例有睾丸扭转，为突发性一侧阴囊内剧烈持续性疼痛，一侧阴囊红肿触痛。

1.2.2 辅助检查 所有患儿血小板正常，抗核抗体阴性，8例患儿白细胞及中心粒细胞升高，4例正常；超敏C反应蛋白7例正常，5例升高；阴囊超声检查11例受累睾丸和（或）附睾增大，受累睾丸血流丰富，动脉阻力指数减低，1例睾丸蒂扭转时彩色多普勒提示患侧睾丸回声减低，血流信号偏少；有3例患儿伴有鞘膜积液。

1.3 方法 （1）一般治疗。包括饮食治疗及抗过敏治疗，饮食以进食少量少渣易消化食物为主，避免鱼虾蛋奶等易过敏食物，腹痛呕吐严重者可暂时禁食，抗过敏以氯雷他定片口服 ＜30kg按 5mg/（kg·d），＞30kg 按 10mg/（kg·d）；葡萄糖酸钙针 10mL 静脉滴注，1次/d ，3～5天；（2）肾上腺皮质激素治疗。 病变轻者口服泼尼松治疗 1～2mg/（kg·d）（最大剂量60mg）， 症状重者氢化可的松 5～10mg/（kg·次），根据病情 4～8h/次， 或甲泼尼龙针 1～2mg/（kg·d），或地塞米松针 0.3mg/（kg·d），激素治疗共 5～7 天；（3）抗感染治疗。合并急性上呼吸道感染及胃肠道感染者适当给予抗感染治疗；（4）对症处理。

2 结果

经过综合治疗，11例患儿治疗5～7天后睾丸疼痛及触痛消失，出院前超声复查睾丸大小在正常范围，未见异常血流，未见积液。另1例并发睾丸扭转患儿阴囊疼痛发作半小时即行B超检查，发现左侧睾丸增大，受累睾丸血流减少，动脉阻力指数减低，泌尿外科会诊后考虑睾丸扭转，即在全麻下行阴囊探查术，发现左侧睾丸色黑、鞘膜内顺时针扭转270°，用温生理盐水湿敷附睾后睾丸色泽好转，于保留睾丸，切除左侧附睾，术后第三天阴囊疼痛消失，术后第五天皮疹反复，第七天又出现阴囊疼痛，B超提示鞘膜少量积液，考虑合并睾丸炎，予甲泼尼龙针静脉滴注3天，阴囊疼痛消失，术后B超随访6个月未发现睾丸萎缩。所有病例出院后随访6个月～3年，受累阴囊睾丸未见异常。

3 讨论

HSP是以IgA介导的免疫性小血管炎，以毛细血管受累为主，亦可波及小静脉和小动脉，甚至引起坏死性小动脉炎。生殖器属血流丰富部位，毛细血管丰富，因此HSP时可引起生殖器出血、水肿，甚至睾丸及附件扭转，一般发生在皮肤紫癜前后，或为首发表现[3-4]。1960年Allen等首次报道HSP合并男性生殖器受累的病例，国内报道HSP合并睾丸病变者并不多，睾丸或附睾扭转均为个例报道[5-6]，近几年随着对该病的认识有所提高，报道有所增多[3，7-8]，但以睾丸病变为首发的仍以个案报道为主，国外曾有HSP引起阴囊、睾丸肿痛，被误诊而行阴囊探查术的报道[9]。

当临床上出现急性睾丸炎和（或）附睾炎时，表现为睾丸肿痛和触痛，局部可触到肿大的睾丸，阴囊表面可出现瘀点瘀斑；睾丸蒂扭转时表现为突发性一侧阴囊内剧烈持续性疼痛，可伴腹痛呕吐，早期阴囊红肿不明显，出现一侧或整个阴囊红肿触痛，Kadish等[10]认为患侧提睾肌反射消失是睾丸扭转最敏感的体征；附件扭转时与睾丸扭转症状相似但较轻，表现为在睾丸上级及附睾头附近有触痛、硬结及“蓝头征”，但提睾反射存在，故两者在临床很难鉴别。一般睾丸炎及附睾炎保守治疗效果好，睾丸附件无任何生理功能，如果明确是睾丸附件扭转可以保守治疗，若不能区分是睾丸扭转或是附件扭转，应积极手术探查，以免延误手术时机，导致睾丸丢失，或虽保留睾丸，但终因扭转时间过长致睾丸萎缩而丧失功能，因为睾丸存活率与缺血时间紧密相关。Session等[11]报道在6～12小时内复位的扭转80%以上可以正常存活，超过12小时仅有20%存活，超过24小时则存活可能极小。因此，在第一时间行阴囊彩色多普勒在其诊治、预后判断上有重要意义，由于现代高频探头图像分辨率高，对血流敏感，具有无创、重复性高的特点，可动态观察睾丸血流情况，作为睾丸病变的首选检查手段。当发生睾丸或附睾炎时超声表现为睾丸或附睾增大，血流较丰富，动脉阻力指数减低；睾丸附件扭转时较多表现为在睾丸或附睾处有异常的团块回声，睾丸鞘膜积液，而睾丸血流多无变化；睾丸扭转时多表现为受累睾丸血流减少或消失，但睾丸扭转早期血流可能不会明显减少，在睾丸扭转后期周围血流还有可能增加，因此需双侧对照、短期复查，并将临床表现与超声相互结合，互为补充。对于睾丸炎及附睾炎，激素治疗效果肯定，及时行彩超检查可早期明确诊断，避免不必要的阴囊探查；但对于明确睾丸坏死者应及早阴囊探查，对高度怀疑睾丸扭转病例，虽彩色多普勒未提示血流改变，还应考虑个体的解剖差异及对缺血的耐受力等因素，排除假阴性可能。早期行阴囊探查可以减少睾丸坏死的发生率，防止睾丸丢失。睾丸附件理论上无生理功能，且多认为该病有自限性，但鉴于跟睾丸扭转早期症状难以区分，同时附件扭转后会导致附件部分或全部坏死，坏死附件溶解及吸收过程长，可使阴囊内压力升高，影响附睾功能。黄澄如[12]

认为更明智的做法是积极进行阴囊探查，切除坏死附件并行阴囊引流术，可缩短病程及减少并发症。本文12例均积极予B超检查，结合临床，及时进行诊治，随访全部病例无后遗症。

HSP合并睾丸病变，若以皮疹为首发者，较易诊断，但以睾丸病变为首发者易误诊、漏诊，因此，临床上出现阴囊睾丸肿痛时在排除外伤及流行性腮腺炎等后要考虑HSP的可能。对HSP男性患儿应常规询问是否有阴囊肿大或阴囊疼痛、腹痛等，同时将睾丸体征检查列入诊治常规，增强相关诊治意识，超声检查可作为睾丸检查的首选。睾丸炎、附睾炎、附件扭转早期诊断明确后，予激素等保守治疗为主，效果佳，避免不必要的手术探查及由此带来的心理及经济负担，但明确的睾丸扭转建议早期手术探查，以免睾丸丢失影响生育功能。

本组均在皮疹后发生睾丸病变，可能是由于由睾丸症状首发者在外科首诊有关，国外文献报道HSP引起睾丸炎及附睾炎者预后良好，对患儿生育能力没有影响[13]，本组随访6个月～3年，尚未发现睾丸萎缩等现象，由于本组患儿目前均未生育，是否对生殖能力有影响，有待于长期随访。

[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.7版.北京：人民卫生出版社，2002：688

[2] Ozen S， Ruperto N，Dillon MJ，et al.EULAR/PReS endorsed consensus criteria forthe classification of childhood vasculitides.Ann Rheum Dis，2006，65（7）:936

[3] 白明，孙熠.以阴囊急症为首发症状的过敏性紫癜的治疗.中华小儿外科杂志，2012，33（2）:109

[4] 高露露，黄玉柱.以睾丸炎起病的过敏性紫癜1例.中国中西医结合儿科学，2011，3（1）:94

[5] 张修侠.过敏性紫癜合并睾丸扭转1例.中国现代医生，2008，46（33）:139

[6] 毛晓燕，周太光.过敏性紫癜伴急性睾丸附件扭转1例.中国实用儿科杂志，2012，27（10）:798

[7] 吴文先，王艳丽.小儿过敏性紫癜并发睾丸炎26例临床分析.中国中西医结合肾病杂志，2012，1（3）:192

[8] 胡国生，鹿玲.男童过敏性紫癜累及生殖器24例报告.临床儿科杂志，2011，29（3）:247

[9] Katz S，Borst M，Seckri I，et al.Surgical evaluation of HSP experiencewith 110 children.Arch Surg，1991，126（7）：849

[10]Kadish HA，Bolte RG.A retyospective review of pediatric patientswith epidiis.testicular torsion，and torsion of testicular appendages.Padiatrics，1998，102:73

[11]Session AE，Rabinow R，HulbertWC，et al.Testicular torsion：direction，degree，duration and disinformation.Jurol，2003，169（2）：663

[12]黄澄如.小儿泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，1995:230

[13]Huang LH，Yeung CY，Shyur SD，et al.Diagnosis of Henoch-Schonlein purpura by sonography and radionuclear scanning in a child presenting with bilateral acute scrotum.JMicrobiol Immunol Infect，2004，37（3）:192