臂丛束支部合并上肢大血管损伤的治疗

沈华军，王琳，周佳鑫

(绍兴市柯桥区中医医院，浙江 绍兴 312030）

臂丛束支部合并上肢大血管损伤的治疗

沈华军，王琳，周佳鑫

(绍兴市柯桥区中医医院，浙江 绍兴 312030）

目的 分析臂丛束支部合并上肢大血管损伤的治疗时机、方法与效果。方法 55例臂丛束支部伴有上肢大血管损伤的患者，其中锁骨下动脉损伤12例，肱动脉损伤29例，腋动脉第三段损伤8例，腋动脉第一段损伤6例。根据不同损伤程度，采用急诊Ⅰ期修复血管、急诊Ⅱ期修复神经25例，急诊手术18例，亚急诊手术12例。结果 全组55例均获随访，时间9～12个月，均无肢体坏死，术后采取CTA检查发现修复段血管较为通畅，且无狭窄情况；随访发现其患肢修复神经所支配区的肌力得到不同程度的恢复，且术后皮肤感觉功能较好。结论 臂丛束支部伴有上肢大血管损伤伤情复杂多变，应以抢救患者生命为首要原则，借助显微镜外科技术，根据患者的损伤程度与伤情进行综合评估，选择有效、合理与科学的治疗方案。

臂丛；上肢大血管损伤；手术

臂丛束支部损伤多为开放性损伤，往往伴有同侧肢体大血管损伤与多发性损伤，患者病情复杂多变，在临床处理中的难度较大，通常要求临床医师进行多方面评估与判断[1-3]。紧急救治中对血气胸引起的呼吸困难、失血性休克、颅脑损伤等危及患者生命安全的病症及对肢体血管的修复是目前临床治疗的重心[4-6]。本研究回顾性分析本院55例臂丛束支部伴有上肢大血管损伤的患者的治疗时机、方法与效果，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年9月～2016年5月收治的55例臂丛束支部伴有上肢大血管损伤的患者，其中男42例，女13例；年龄21～54岁，平均（39.04±7.98）岁；受伤原因：交通事故伤 18 例，机器绞伤21例，刀刺伤6例，挤压伤10例；受伤部位：左侧12例，右侧43例；损伤血管：锁骨下动脉12例，肱动脉29例，腋动脉第三段8例，腋动脉第一段6例；其中血运良好18例，发生患肢血供障碍37例；损伤神经：左侧臂丛束支部14例，右侧臂丛束支部41例；合并伤：肱骨骨折11例，锁骨骨折12例，股骨骨折5例，尺、桡骨骨折4例，伴有失血性休克19例，肱二头肌肌腹断裂5例；闭合性损伤24例，开放性损伤31例。本研究已通过医学伦理委员会批准，且患者自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法 19例伴有失血性休克者先行止血与抗休克等对症治疗；待生命体征稳定后，再进行治疗。

1.2.1 臂丛与上肢大血管的探查 取锁骨上切口用于臂丛根干部的探查，取其锁骨下切口进行锁骨下动脉、臂丛束支部、肱动脉及腋动脉第一、第二与第三部分的探查。18例急诊手术与12例亚急诊手术患者，术中发现其局部组织水肿，瘢痕增生程度较轻，其组织结构较清晰；而25例急诊Ⅰ期修复血管、急诊Ⅱ期修复神经的患者，其全身性创伤较严重，水肿较严重，瘢痕增生明显，组织质地较脆，解剖分离时容易发生撕裂，同时靠近动脉修复的位置较显著，不排除动脉二次受损的可能性。

1.2.2 损伤血管的处理 将患者腋动脉、锁骨下动脉、肱动脉暴露，并将其分离到近、远端正常血管的位置。全组55例中的12例锁骨下动脉损伤，有7例完全断裂、回缩，两端血栓相距约为7cm。取其对侧大腿中、下段大隐静脉9cm，进行倒置，远端与其锁骨下动脉远断端基本吻合，近端与其颈横动脉端基本吻合；余5例发生裂伤，将血栓取出后进行修补；29例肱动脉近腋部断裂、8例腋动脉第三段断裂及6例腋动脉第一段断裂患者，均进行直接吻合修复操作。其中18例通血后上肢供血情况较为良好，对供血较差者即刻予以湿热敷且轻柔按摩，进行临时血管分流以缩短组织缺血时间；6例肱动脉完全断裂，两断段相距约5cm，取其大隐静脉6cm进行桥接修复操作。

1.2.3 神经损伤的处理 左侧臂丛束支部损伤14例，右侧臂丛束支部损伤41例；术中按照患者神经损伤的严重程度进行神经直接缝合、臂丛内外侧束松解、神经移位修复术或神经移植的操作。其中，神经损伤较轻者行Ⅰ期神经直接缝合；若发现神经存在动作电位、臂丛神经连续性存在者，给予神经松解术；若臂丛根性撕脱伤或椎孔部神经根断裂者，则采用锁骨上切口将臂丛显露后行神经移位术；对无法直接缝合的神经损伤，应给予多股神经移植术。

1.2.4 合并伤处理 19例伴有失血性休克患者给予抗休克治疗；11例肱骨骨折、12例锁骨骨折、5例股骨骨折、4例尺桡骨骨折患者给予骨折端复位钢板螺纹钉内固定的操作，而5例肱二头肌肌腹断裂的患者给予右侧肱二头肌肌腹缝合修复术。

1.2.5 术后处理 术后进行抗血管痉挛、抗凝、预防感染、保温与制动等治疗，并且其患侧上肢内收屈曲肘位胸带外固定35～42天后，予电生理治疗及康复训练。

2 结果

2.1 随访 全组55例均获随访，随访时间9～12个月，平均（10.6±0.62）个月；均无肢体坏死病例，术后采取CTA检查发现修复段血管较通畅，且无狭窄情况；随访期间发现其患肢修复神经所支配区的肌力得到不同程度的恢复，且术后皮肤感觉功能良好。

2.2 典型病例 患者，男，49岁，因“挤压伤，患者右上臂至右上肢感觉运动障碍2小时”入院。患者右侧锁骨下臂丛内、外侧束受损，前臂内侧出现皮神经受损，并且尺神经出现裂伤；右侧锁骨下臂丛正中神经在靠近起始区明显断裂，肌皮神经在腋部发生断裂，肱动脉在其上臂近端发生断裂。采用修复肱动脉、正中神经、肌皮神经与前臂内侧皮神经尺神经的血管与神经修复术；术后随访6个月，CTA-3D重建观察到患者肱动脉移植修复段较为通畅，并且无狭窄的情况；肱二头肌肌力4级，手部感觉正中神经感觉支配区S4，所支配的皮肤感觉恢复良好。

3 讨论

对臂丛束支部伴有上肢大血管损伤患者的治疗应在正确评估患者伤情后，以抢救患者生命为首要治疗原则，在维持患者生命体征稳定的基础上，采用急诊Ⅰ期同时修复神经与血管的方法[7-8]，或在改善患者生命体征、纠正休克后数日内行亚急诊手术，对其神经与血管同时修复处理[9]。

臂丛与上肢大血管的探查方法主要为：取锁骨上切口用于臂丛根干部的探查，取其锁骨下切口进行锁骨下动脉、臂丛束支部、肱动脉及腋动脉第一、第二与第三部分的探查。此外，对血管损伤的处理应将患者腋动脉、锁骨下动脉、肱动脉暴露，并将其分离到近、远端正常血管的位置，并根据损伤情况给予直接吻合修复操作或取出血栓后修复等处理。而对神经损伤的处理应在术中根据其损伤程度进行神经直接缝合、臂丛内外侧束松解、神经移位修复术或神经移植的操作。其中，对神经损伤较轻者、行Ⅰ期神经直接缝合；若发现神经存在动作电位、臂丛神经有连续性者，给予神经松解术；若臂丛根性撕脱伤或椎孔部神经根断裂，则采用锁骨上切口将臂丛显露后行神经移位术；对无法直接缝合的神经损伤，应给予多股神经移植术。另外，对合并伤，若伴有失血性休克应给予抗休克治疗；若为肱骨、锁骨、股骨或尺桡骨骨折，应给予骨折端复位钢板螺纹钉内固定的操作，而若为肱二头肌肌腹断裂，应给予右侧肱二头肌肌腹缝合修复术。最后，术后的处理应重视行抗血管痉挛、抗凝、预防感染、保温与制动等，并且对其患侧上肢内收屈曲肘位胸带外固定35～42天后予电生理治疗及康复训练。

本组18例急诊手术与12例亚急诊手术患者术中发现存在局部组织水肿的情况，瘢痕增生程度较轻，其组织结构较清晰；而25例急诊Ⅰ期修复血管、急诊Ⅱ期修复神经的患者，其全身性创伤较严重，受伤后局部软组织条件较差，水肿较严重，瘢痕增生明显、其组织质地较脆，解剖分离时容易发生撕裂，同时靠近修复动脉的位置，容易引起周围神经与此前采取修复手术的肱动脉受损，故不排除动脉二次受损的可能。对此类患者的处理采取亚急诊Ⅱ期处理神经的做法或更为安全有效。其次，急诊或亚急诊Ⅰ期行血管与神经的同时修复能获得臂丛修复和再生的最佳治疗时机，促进肢体与神经血供的恢复，改善神经再生的功能，更能够减轻手术风险。

为避免吻合后的神经牵拉，术后可采取屈肘贴胸外固定的方式[10]。其次，应根据术中体位情况把握张力，促进神经再生，能够降低水肿的发生率，预防手术区因过早活动而造成的二次损伤[11]。本组对术后行抗血管痉挛、抗凝、预防感染、保温与制动等治疗，并且其患侧上肢内收屈曲肘位胸带外固定35～42天后予电生理治疗及康复训练。术后采取CTA检查发现修复段血管较为通畅，无狭窄情况；随访期间发现其患肢修复神经所支配区的肌力得到不同程度的恢复，且术后皮肤感觉功能良好。

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