中西医结合治疗大疱性表皮松解坏死型药疹1例临床报道

陈立红， 喻闽凤

病例报告

中西医结合治疗大疱性表皮松解坏死型药疹1例临床报道

陈立红， 喻闽凤

大疱性表皮松解坏死型药疹； 中西医结合； 儿童

大疱性表皮松解坏死型药疹，即药物引起的中毒性表皮坏死症，是药疹中最严重的一型[1]。其特点是发病急，皮肤及黏膜受损严重，创面呈Ⅱ度烫伤样表现。如果治疗不及时，常引发继发性感染、肾功能衰竭、电解质紊乱、肺炎、内脏出血等，危及生命[2]。喻闽凤教授应用中西医结合方法，治疗大疱性表皮松解坏死型药疹1例，取得较为满意的疗效，现将病案整理报道如下，以飨同道。

1 病例资料

患者，男，10岁,以“双下肢皮疹1月余，加重3天”为主诉入院。患儿1个月前无明显诱因下出现前额肿大、腹痛、皮疹、关节痛等表现，在当地医院就诊不见好转，2016年8月27日于南昌某医院就诊，确诊为过敏性紫癜，给予注射用甲强龙、注射用复方甘草酸苷等药物治疗，反复住院3次后症状控制，为寻求系统治疗而来本院求诊，症见：患儿精神一般，全身及面部大量多形性红斑、中央有水疱，下颌及手腕部有数个较大水疱，部分溃破糜烂，伴有瘙痒不适。双下肢及臀部见弥漫性紫红色皮疹，高出皮面，压之不褪色。体温正常，无发热，咽部充血，口腔上颚见数个豆粒溃烂面，舌红苔黄，脉滑数。既往患儿无药物过敏史。实验室检查:血白细胞9.23×109/L，血小板342×109/L，尿蛋白(+)。入院诊断:(1)过敏性紫癜；(2)药物性皮炎。

治疗经过及转归：给予抗过敏(复方甘草酸苷、氯雷他定片)，营养支持(核黄素磷酸钠)，抗感染(阿奇霉素注射液)及中成药清热解毒(热毒宁)调节免疫(甲强龙片)，中药煎剂外洗患处(自拟解毒消斑剂)，并完善相关检查。入院第5天，患儿面部皮疹较前消退并部分脱落，可见鲜红色新生皮肤，全身红斑颜色变深，呈褐色，见有较多环形水疱，部分融合成大疱，内含较多淡黄色液体，伴瘙痒，大量表皮松解、破溃，渗出明显，尼氏征(+)。下颌及手腕部水疱减少，双下肢及臀部仍见弥漫性紫红色皮疹，环形水疱，疱液较少，口腔上颚见有溃烂面，口角及肛周亦见糜烂疮面(见图1)。皮肤科医生会诊后考虑“大疱性表皮松解坏死型药疹”，即加用甲强龙2 mg/kg，即20 mg静脉滴注，每日2次；丙种球蛋白静脉滴注治疗5 d增强免疫力；奥美拉唑护胃，能量合剂补液补钾，自拟中药调服麻油创面护理，并予碳酸氢钠及藿香正气水口腔护理，自行橄榄油涂抹肛周，红霉素眼膏眼部护理，紫外线床褥消毒，积极预防感染等。第8天，患儿颜面部、躯干部及双上肢皮疹大片脱皮，无渗液，可见新生皮肤，质嫩色淡红，伴瘙痒，双下肢疱液较前部分吸收，少量脱皮，大腿内侧见散在分布小疱疹，口腔上颚溃疡面较前稍缩小，口唇破溃疮面较前稍好转，肛周皮肤较前稍愈合。患儿皮疹较前有好转，故今改用甲强龙20 mg静脉滴注，每日1次，加服甲泼尼龙片20 mg，每日1次。第10天，患儿颜面部、躯干部及双上肢皮疹继续大片脱皮，可见新生皮肤，质嫩色淡红，双下肢疱液较前吸收明显，少量脱皮，无明显渗液，大腿内侧见少许小疱疹，伴有瘙痒，口腔上颚溃疡面较前缩小，口唇破溃疮面较前好转，肛周皮肤较前愈合。静脉注射阿奇霉素5 d后停用，继予红霉素软膏外用防治感染，口腔上颚仍有溃疡，故改用康复新液含服养阴生肌，余治疗同上。病程中后期热毒伤阴，患儿舌质红苔黄腻，脉细数，证属热入营血，耗伤营阴，兼有湿热蕴蒸肌肤，治宜凉血解毒、养阴生津、清热利湿,故予中药方增液汤合清营汤加减内服(水牛角、牡丹皮各12 g，生地黄20 g，玄参、黄芩、麦冬、丹参、银花、泽泻、茯苓各15 g，连翘、苦参各10 g)。以养阴清热、解毒消斑，调整患儿阴阳平衡，加快好转。第12天，患儿皮疹进一步脱落，双下肢见大量脱皮，未见新增疱疹，口腔上颚溃疡较前愈合，口唇及肛周破溃皮肤较前好转，患儿病情继续好转，故停用甲强龙静脉滴注，改口服甲泼尼龙片20 mg，每日2次。第15天，患儿皮疹基本脱落，双下肢远端见少量未脱落皮疹，全身未见新增皮疹和水疱，陈旧性疱疹消失，口腔上颚溃疡改善，未见新发溃疡，口角及肛周溃烂皮肤已基本愈合，患儿皮疹进一步好转，故调整激素用药，口服甲泼尼龙片20 mg，每日1次，尿蛋白(+)，故守上方去黄芩、生地、连翘、苦参，加黄芪、南沙参各15 g，柴胡6 g，升麻、当归各10 g继服。第25天，患儿精神可，全身皮疹消退，双下肢见散在暗褐色色素沉着，未见新生皮疹，未见脱皮，口腔上颚溃疡愈合，口角、肛周疮面见新生皮肤(见图2)。复查尿常规：尿蛋白(-)，尿微量蛋白测定32.8 mg/L。今患者病情好转出院，嘱继服中药，中药守上方，继服15剂，用法：水煎服，每日1剂。并口服甲泼尼龙片，每日10 mg，连服3 d后停药，定期复查尿常规，随访3个月未复发。

2 讨论

大疱性表皮松解坏死型药疹是一种罕见且较危重的皮肤疾病，其发展快、病情重、病死率高[3]，常可伴有内脏损害、电解质紊乱及全身中毒感染等症状，其病死率可达25%～35%[4]，老年人可达51%[5]。本例患儿初起皮损表现为多形红斑或固定性药疹状，很快再发展为大片红斑，红斑上形成大小不等的环状水疱、大疱，很快融合并发展至全身，尼氏征(+)，形成“烫伤样”表现，可见大片表皮剥脱，并伴有生殖器、口腔等黏膜糜烂。患儿家属诉患儿在全身起疹前短期使用炉甘石洗剂，可能为其可疑致敏药物。根据患儿的病史、临床表现及相关检查，可确诊为大疱性表皮松解坏死型药疹。

患儿皮损面积达到90%，故早期予甲泼尼龙及免疫球蛋白治疗，甲泼尼龙初始静脉滴注剂量为每日40 mg，病情稳定后改口服用药，每3～5天减量至1个月后停用。同时联合使用中药内服，中药浸泡油剂涂抹，最终成功救治。甲泼尼龙联合免疫球蛋白能够迅速控制药物性免疫反应，减轻免疫性损伤，降低继发性感染的发生率，从而有效控制病情发展，提高了救治的成功率[6-7]。喻教授认为，大疱性表皮松解坏死型药疹的救治，早期使用糖皮质激素及免疫球蛋白冲击治疗是控制病情的关键，并辅以支持、抗感染等综合治疗，控制疮面感染。中后期联合中药治疗，对改善全身症状，加快疮面愈合具有重要作用。

祖国医学对本病虽无类似病名之文献记载，而有“药毒”之说[8]，认为患儿禀赋不耐，受药毒侵袭所致。或禀血热之体，火毒炽盛，内入营血，外发皮肤，甚而内攻脏腑；或禀湿热之体，受药毒侵扰，湿热蕴蒸，郁于肌肤而发；病久药毒灼伤津液，气阴两伤，或 阴液耗竭，阳无所附，浮越于外，病重而危殆。临证

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.030

R272.6

B

1674-3865(2017)03-0275-03

330004 南昌，江西中医药大学2015级中医儿科学专业研究生(陈立红)；330006 南昌，江西中医药大学附属医院(喻闽凤)

陈立红(1990-)，女，江西中医药大学2015级硕士研究生在读。研究方向：小儿肺系、脾系、皮肤系统疾病的诊治

喻闽凤，E-mail:ymf69@163.com