儿童过敏性紫癜的辨治与中医脾的关系

占科， 曾思瑶， 朱卫娜， 喻闽凤

临证心得

儿童过敏性紫癜的辨治与中医脾的关系

占科， 曾思瑶， 朱卫娜， 喻闽凤

儿童具有脾常不足的生理特点，其过敏性紫癜的发生与脾的关系密切。脾虚既是紫癜发生的内因，又是紫癜迁延和发展的主要因素。故儿童过敏性紫癜的辨治不可仅从热邪着眼，而应注意到脾的影响，适时地从脾论治能取得良好的疗效。

过敏性紫癜； 脾； 儿童

过敏性紫癜是免疫介导的小血管变态反应性疾病，是儿童多发的免疫系统疾病。临床主要分为皮肤型、腹型、关节型、肾型和混合型。临床以双下肢对称分布，压之不褪色的瘀点瘀斑即皮肤型为典型表现，根据伴有腹痛、消化道出血，关节肿痛，血尿、蛋白尿肾脏受累症状分别为腹型、关节型、肾型[1]。

中医理论认为，风热邪毒的侵袭而致血不循经是本病的主要病机特点，临床常分为风热伤络、血热妄行、气不摄血、阴虚火旺等证型[2]，而尤以风热伤络、血热妄行最为常见[3]。故治疗上多采用清热解毒凉血的中医治法，所用药物以寒凉药为主[4]。笔者初临证时亦常用清热凉血之剂治疗本病，确多见效，然临证渐多后发现，脾因素是本病中的一个不可忽视的因素，故分析如下。

1 脾虚生湿是儿童过敏性紫癜病情发展的主因

皮肤型过敏性紫癜发展为其他类型紫癜多因脾虚生湿。患儿失治误治造成脾胃功能进一步损伤或患儿本已有脾胃功能的失调，导致运化失健，湿浊内生，湿热相搏，郁于肠腑则发为腹痛，流注关节则关节肿痛，热灼肾络则致血尿，湿浊下注则致蛋白尿[5]。故临床上多见这些类型紫癜患儿苔腻的舌象，这正是脾虚生湿的表现之一。而这些类型的紫癜如伴热象，多不是单纯的风热或血热，而是湿阻气机，郁积化热。如果此时用寒凉药治疗，表面似可清热，实则损脾伤阳。若患儿体质尚壮实，则会出现用寒凉药时好转，停药复发，病情迁延不愈；若患儿久病体虚，以寒凉治之，则会使病情发展或加重，造成因药致病的事实，故实为我医者之诫。

2 热为标，脾为本

儿童过敏性紫癜的发生确有因风热外感而诱发者，亦有血热妄行致血不循经者，然为何同受风热邪毒亦有不发为紫癜者？因发病者必有正气亏虚的内因存在，所谓“邪之所凑，其气必虚。”包括上述两种常见病因在内的风热邪毒均为外因，其内在病因是正气的不足，亦即脾气的不足。而小儿体质特点为“三有余，四不足”，其中就有脾常不足，脾胃功能薄弱正是儿童的生理特点，故小儿多发此病[6]。其与脾相关的病机主要有二：一是脾为后天之本，脾为肺母，脾胃不足，则正气不足，肺卫外不固，易于感受风热诸邪而致紫癜。二是脾主运化，小儿脾胃不足，易致饮食停滞，郁而化热，此当为热邪之内在来源。且脾主运化，为五脏之中枢，脾胃不足、饮食停滞均可使气机升降失常，既可因气郁造成实热，亦可因气逆而形成虚热。最终以上诸热均可伤及血络而致血液渗于脉外而发为紫癜。

通过病机分析，儿童过敏性紫癜虽常见风热伤络、血热妄行之证，但其内因实为小儿脾胃不足，而致易感或郁热，故热为标，脾为本。加之今之小儿，家长犹恐其饥饿，多食善食，饮食积滞而致小儿多内热。故临床常有无明显诱因而骤然起病者，盖因如此。

3 病久迁延当思脾

因儿童过敏性紫癜多风热、血热的表象，临床多习用清热凉血之方药，对于一些以实热为主的病证确有良效。但亦有相当一些病例用凉药后反复迁延，清热凉血则紫癜退，停药则复发，似体内有无穷之热邪。非热之有余，实脾之不足。寒凉之药虽暂制病标，实损及脾本，故药愈多而病愈久。故即使实热之症亦当不忘顾护脾胃之诫，避免因方致病。或佐以健脾之药，或中病即止，不可过剂而致脾胃损伤。

通过以上分析，儿童过敏性紫癜虽实证亦应考虑脾这一内因，其虚证更当不忘脾因素为病本。而病久迁延者多脾胃虚弱，一则不能统摄血液而致紫癜，二则脾虚失运，水湿内生，湿性缠绵，故病情反复而迁延。此时的治疗当以健脾化湿为主，不可一味以凉药治之，如过用寒凉则可致病情进一步发展。

4 典型病例

患儿陈某，男，5岁9个月。2016年1月21日初诊。主诉：反复双下肢瘀点1月余，复发伴双膝关节肿痛2天。患儿于1月余前出现双下肢紫癜，当地医院治疗，紫癜消退，2天前复发，并伴有双膝关节肿痛。就诊时症见：双下肢瘀点鲜红，双膝关节肿痛，伴有活动不利，无发热，未诉腹痛，纳食一般，二便可，无尿血便血。舌质红，苔白腻，脉滑数。实验室检查：血小板计数、大便常规、尿常规、尿微量白蛋白均正常。初诊见其双下肢瘀点鲜红，舌红脉数且病程尚不长，考虑实热为主，而用清血热之犀角地黄汤加减5剂，治疗数日紫癜消退。

2016年1月28日二诊，见双下肢瘀点少量复发且色红较前淡，舌红亦较前淡，考虑余热未清，再予清热凉血之剂5剂。

2016年2月4日三诊，患儿家长诉服药期间患儿紫癜消退，而停药后瘀点少量间断复起，且颜色进一步变淡，并能自行消退，但仍反复发作。查舌见惟舌尖红苔薄腻。仔细分析病机，患儿初诊虽属实热，但已有脾虚生湿的表现(反复发作、双膝肿痛、苔腻脉滑)，只因热象明显而未重视。刻下患儿热邪已将尽，故予扶正祛邪，予归脾汤稍佐黄芩、丹皮、薏苡仁服7剂，瘀点消退而未复发。再予中成药归脾丸(河南宛西)1次4粒，1日3次调理1个月，并嘱其定期尿检。随访至2016年7月未有复发，期间尿常规均正常，尿微量白蛋白为1.3～15.8 mg/L(参考值：<19 mg/L)。

按：此典型实例初诊、二诊时只重热标而未见脾本，以寒凉药治之，患儿紫癜虽能暂退却迁延反复，幸患儿体质尚可且未久用寒凉，而未致变证。三诊明晰病机后从脾论治则一击而中，疗效显著。此病例充分揭示了儿童过敏性紫癜与中医脾的关系。

5 小结

儿童过敏性紫癜的发生、发展、治疗，亦即中医理、法、方、药均与脾因素有密切的关系。著名儿科医家董廷瑶亦认为，小儿紫癜的形成与成人有别，因小儿的生理病理特点，小儿紫癜之发与脾的关系密切[7]。所以，治疗过敏性紫癜过程中不可忽视脾的因素，不可过用寒凉而损脾伤阳造成病情的反复、发展和加重。当然，疾病的发生是多因素共同作用的结果，本文只是强调脾与小儿紫癜的关系。辨证论治始终是中医的精髓，只要能明晰病机，合理用药，儿童过敏性紫癜的治疗必能达到满意的疗效[8]。

[1] 薛辛东.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:196-198.

[2] 汪受传,虞坚尔.中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:281-286.

[3] 张霞,徐向宇,于文静，等.1228例过敏性紫癜儿童中医证候分布规律研究[J].中医杂志，2013，54(18):1577-1579.

[4] 李海霞,王孟清,罗银河.基于关联规则方法对中医药治疗小儿过敏性紫癜规律的研究[J].中国中西医结合儿科学,2014,6(5):426-429.

[5] 刘玲,董志刚.从脾论治过敏性紫癜肾炎[J].辽宁中医药大学学报，2013,15(4):219-220.

[6] 余惠平.从小儿体质论治过敏性紫癜[J].中国中西医结合儿科学,2009,1(2):118-120.

[7] 董幼祺,董继业.董廷瑶儿科医案精选[M].北京:人民卫生出版社,2012:293-294.

[8] 丁樱,孙晓旭,毕玲莉,等.过敏性紫癜中医诊疗指南[J].中医儿科杂志,2011,7(6):1-4.

RelationshipbetweenthetreatmentforallergicpurpurainchildrenandthespleenintraditionalChinesemedicine

ZHANKe，ZENGSiyao，ZHUWeina，YUMinfeng.

TheAffiliatedHospitalofJiangxiUniversityofTCM，Nanchang330006，China

Children have the physiological characteristics of constant deficiency in TCM spleen, and their allergic purpura is closely related to the spleen. The spleen deficiency is the internal cause of purpura and the main factors of the extension and development of purpura. Therefore, the treatment for allergic purpura in children should not only stress on the heat pathogen but also pay attention to the influence of the spleen so as to achieve good curative effect.

Allergic purpura； Spleen； Children

330006 南昌，江西中医药大学附属医院儿科

占科(1983-)，男，医学硕士，主治医师。研究方向：小儿呼吸系统、免疫系统疾病的中医治疗

占科，E-mail：zhanke12@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.028

R272.6

A

1674-3865(2017)03-0271-02

2016-09-27)

(本文编辑：刘颖)