感染病学临床诊治2016年度新进展

李兰娟

●述 评

感染病学临床诊治2016年度新进展

李兰娟

随着科学技术发展的进步，在以“预防为主、防治结合”的卫生方针的指导下，我国居民的首要病死原因已经不是感染性疾病，但病毒性肝炎、结核病、AIDS等重大传染病依然危害着国民健康，甲型流感病毒（H7N9）、寨卡病毒、埃博拉病毒、中东呼吸综合征（MERS）、冠状病毒等新发突发病原体也对我国的公共卫生安全造成威胁。本文对2016年感染病学领域临床诊治的相关进展进行回顾。

1 新发突发传染病治疗进展

1.1 甲型禽流感 2013—2016年，全球共通报808人感染H7N9流感病毒，中国实验室确诊患者778人。截至2016年11月中国已有344人病死于H7N9病毒感染。大多数H7N9禽流感患者有家禽（主要是鸡）接触史，人感染H7N9病毒与家禽中采集到的毒株同源性高达99.4%，证明禽传染人，但目前尚无人传染人的证据。人群对H7N9病毒普遍缺乏获得性免疫力，感染后发病迅速，病情重。起病症状多为发热和咳嗽，典型的X线影像学表现为短期内迅速进展的双肺毛玻璃样阴影和实变。重症患者预后差，在治疗重症甲型禽流感的临床实践中，笔者提出了“四抗二平衡”挽救重症H7N9患者生命的综合策略，包括抗病毒、抗休克、抗低氧血症和多脏器功能衰竭、抗继发感染、维持水电解质平衡和维持微生态平衡；笔者团队针对重症病例存在细胞因子风暴的现象，创新性的使用李氏人工肝系统进行治疗，取得了良好的治疗效果，显著降低了甲型禽流感患者的病死率。

2.2 寨卡病毒病 2015年5月首例寨卡病毒病在巴西确诊，目前估计已经有50万～100万人感染，并已蔓延至亚洲。寨卡病毒病与新生儿出现小头症等新生儿畸形以及吉兰-巴雷综合征相关。主要传播途径包括蚊虫叮咬、母婴传播、性传播等。当前中国存在输入性病例，临床诊断结合流行病学、病史以及相关实验室检查得出正确诊断，建议对症治疗。发病第一周需注意蚊虫叮咬情况，警惕小儿感染病例出现眼部和听力等改变。基于多起妊娠期感染导致小头畸形等不良结局，建议孕妇以及备孕妇女前往寨卡病毒病流行区前做好防护。2015年12月Sapparapu G等在《自然》发表的文章中认为，康复者血清单克隆抗体可能可以用于预防新生儿感染和治疗寨卡病毒病。抗体实验需要进一步在灵长类动物中进行。

2.3 埃博拉病毒病 埃博拉病毒主要引起一种急性出血性人畜共患传染病埃博拉出血热（EBHF）。埃博拉病毒疫情自1976年在南苏丹和刚果民主共和国暴发后，一直在非洲区域持续局限性流行。2014年3月在西非再次暴发了疫情，引起了国际社会的重视，我国和世界各国相继派出了援非医疗队并控制了疫情。埃博拉病毒病的平均病死率约为50%。病毒通过人际间传播，接触感染者的血液、分泌液等体液或者污染过的物品均会受到感染。临床表现为发热、全身各个部位的疼痛、消化道症状、低血糖症状、出血和精神症状等。针对埃博拉病毒的主要治疗策略是对症治疗。特异抗病毒治疗药物研发也取得了一定成果，如法匹拉韦、TKM-Ebola、Z-Mapp、康复者血清抗体等。2016年12月22日《柳叶刀》发表文章报道，在西非几内亚开展埃博拉疫苗临床随机试验获得成功，疫苗可以预防埃博拉病毒感染。

2.4 MERS MERS是一种由新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病，首例患者于2012年在沙特阿拉伯被确诊。2015年5月韩国实验室确诊首例输入性MERS，发生了中东地区以外最大规模的疫情，并发生了中国首例输入性韩籍病例。截至2016年12月，世界卫生组织（WHO）公布了1841例实验室确诊病例，至少652例死亡病例。临床表现为急性呼吸道感染症状,伴发热、咳嗽、气短等表现，起病急、病情重。治疗方案主要包括支持和营养治疗，重症患者可能需要呼吸机辅助呼吸和肾脏替代治疗。目前尚无有效的疫苗，应加强预防病毒传播。

2 重大传染病临床诊治研究进展

2.1 病毒性肝炎 据报道，我国丙型肝炎（丙肝）感染者达1 000万人左右，患者多无特异性临床症状，需要加强对高危人群的筛查。传统聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林方案存在药物禁忌证、病毒复发、无病毒应答等问题。随着直接抗病毒药物（DAA）的上市，国内外指南均指出，DAA联合利巴韦林，以及不同DAA联合的治疗方案，治疗范围涵盖了所有基因型的丙肝治疗。但DAA价格昂贵，也存在特殊人群的有效性和安全性问题。

从1992年推广新生儿接种乙型肝炎（乙肝）疫苗至今，我国儿童乙肝病毒携带率从1992年的9.6%下降至0.96%。约30%的乙肝表面抗原（HBsAg）阳性患者主要由母婴传播引起感染。新版指南推荐乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白联合免疫，乙肝免疫球蛋白和第一针乙肝疫苗注射间隔可从当日同时注射至产后3个月不等，母婴传播截断可达90%以上。采用乙肝病毒DNA（HBVDNA）检测诊断隐匿性慢性乙肝，必要时采用多区段套式PCR测序辅助。因恩替卡韦、替诺福韦酯具有强抗病毒能力、低耐药性和较好的安全性，推荐作为前两位一线抗病毒药物，并且建议初治患者优先选择，尽早进行抗病毒治疗。随着CRISPR/Cas系统基因编辑技术的进展和成熟，在未来直接针对乙肝病毒cccDNA进行治疗成为可能。

国家传染病重大专项，示范区项目“十二五”期间，在浙江、广东、山东等7个省市建立了覆盖1 200万人口的乙肝防治示范区，提出并实施了发现所有易感者和感染者、疫苗接种建立免疫屏障、随访所有感染者、治疗所有患者的乙肝防治FVFT策略。研究发现，我国有47%的人口为乙肝易感者，“十二五”期间针对这些人群建立了成人各种乙肝疫苗接种队列，创新成人疫苗接种的剂量和程序，示范区全人群的乙肝病毒感染率从6.93%降至4.57%，降低幅度达34.1%。同时，制订并推行强效低耐药持续抗病毒治疗的SLSA方案，降低乙肝肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生率，使得乙肝病死率从1.54%降至0.98%，下降幅度达36.4%，为全国推广，甩掉“乙肝大国”帽子提供了科学方法。

2.2 AIDS 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的AIDS在全球发病率逐年上升。HIV疫苗的研究一直是科学界重大攻关的难题，但至今AIDS疫苗预防效果并不甚理想。目前国内外指南均强调，无论CD4+淋巴细胞数是多少，一旦确诊HIV感染，对条件符合的患者应尽早进行高效抗病毒治疗，合并机会性感染而暂时不能抗病毒者，待病情稳定后也应尽早开始抗病毒治疗。目前，专家们致力于清除患者的病毒储存库，希望达到功能性治愈。2013年联合国AIDS规划署（UNAIDS）提出“90-90-90”目标，即到2020年，90%的HIV感染者确诊其感染情况；90%的确诊阳性感染者获得抗反转录病毒药物治疗；90%的抗反转录病毒药物服用患者的病毒载量达到无法检测的水平。希望在2030年终结AIDS，向“零AIDS”迈进。

我国传染病重大专项，在新疆、四川、广西等10个省市建立了覆盖1 000余万人口的艾滋病防治示范区，提出以普查早治为核心的USET艾滋病防治策略，探明不同地区艾滋病感染率。低流行区如浙江为2.7万人；首次发现四川凉山地区感染者高达978万人，接近非洲艾滋病高发国家水平。研究实施社区强化随访治疗的CEFT方案，降低群体HIV载量，降低AIDS患者传染性，重灾区凉山的新发感染率已从“十二五”初的115万人降至“十二五”末的93万人，下降幅度达19.1%,初步遏制了艾滋病迅速上升的势头，为UNAIDS提出的“3个90”在我国的落地实施提供了样板和路径。

2.3 结核病 快速准确诊断结核感染是控制和预防结核分枝杆菌传播的重大挑战。传统的结核病临床诊断金标准是培养法，这一诊断方法周期长，不利于临床医生及时诊断和治疗。近几年诊断技术不断革新，干扰素释放试验、基因芯片、Xpert、Geneprobe等新技术在临床上的应用促进了结核病诊断能力的提高。抗酸染色痰涂片曾经是我国基层卫生机构诊断结核病的主要方法。目前我国在基层医院推广有自主知识产权的基因芯片诊断方法，对分枝杆菌菌种鉴别、及时治疗、检测细菌耐药性等方面具有重要意义。

国家传染病重大专项，在浙江、上海、四川等5个省市创建了结核病防治示范区，研究与实施主动发现早期诊断的PSED结核病防治策略，优化诊断流程，突破我国结核病发现率低的瓶颈问题，实现早期主动发现结核病患者，在疫情总体趋缓的背景下，示范区结核病发现率提高了39.8%。创新结核病患者社区管理，研究并实施结核病个性化治疗的TPTS方案，提升了患者的规范化管理率，结核病病死率从2.1%下降到1.5%，为提高我国结核病控制率提供了科学方法。

3 小结

随着全球一体化，地理距离已不能阻隔感染病的发展。在新时期，感染病防治仍然是人类社会共同面临的重大课题，需要国际社会间的合作。近期发布的《健康中国2030规划纲要》，也提出加大慢性病和重大传染病防控力度，从疾病预防和治疗层面上采取措施，以实现“健康中国”的战略目标。未来的感染病防治工作仍然任重道远。

（本文转载自《中华医学信息导报》2 0 1 7年第3 2卷第1期）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院传染病科