功能性三尖瓣反流的临床研究进展

王刚 冯天元

311100杭州，余杭区第一人民医院心血管内科

功能性三尖瓣反流的临床研究进展

王刚 冯天元

311100杭州，余杭区第一人民医院心血管内科

功能性三尖瓣反流（FTR）是指在无明显的心肌及三尖瓣器质性病变的情况下，由于其他继发因素引起的三尖瓣反流。它普遍存在于健康人群和器质性心脏病患者中。由于FTR在很长的一段时间内无明显症状，常继发左心瓣膜病或左心功能不全等，且少量的三尖瓣反流常被误认为是正常的生理现象，并未引起足够的重视。近年来的研究指出，即使是微量和轻度的三尖瓣反流，也对原发疾病的远期预后有着重要的影响，因此本文对FTR的临床研究进展进行综述，以期为功能性三尖瓣反流的临床研究提供些许参考。

功能性三尖瓣反流； 心房颤动； 预后

功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）普遍存在于健康人群和器质性心脏病患者中，占所有三尖瓣反流的80%～85%［1］。近年来相关研究指出，即使是轻度的三尖瓣反流，也对原发疾病的预后有着深远的影响，因此本文将从以下方面对FTR的临床研究进展进行综述。

1 FTR的临床特点和常见病因

1.1 FTR的临床特点

FTR常继发于左心疾病，左心瓣膜病或左心功能不全等引起肺动脉高压，导致右心室扩大，从而引起收缩期血液从右心室反流入右心房，引起右心房扩大和功能障碍导致三尖瓣反流。李双菲等［2］的研究指出，我国三尖瓣反流的发生率约在50%左右，与年龄呈正相关，年龄越大的患者发病率越高；性别是其独立危险因素，男性发病率高于女性；微量或少量反流占70%，轻、中度反流约占25%，重度反流约占5%，因此临床上FTR以少量轻度反流最常见。

Badano等［3］研究指出，轻度FTR往往临床表现不明显，但具有严重FTR的患者可以进展为心室功能障碍并导致死亡率的增加。目前，FTR患者往往发展到难治性心力衰竭时才进行手术矫正。然而，这种策略往往会降低手术成功率并导致死亡率增加，所以适当地选择三尖瓣修复或替换治疗对于远期预后至关重要。Zhu等［4］对二尖瓣反流与FTR的对比研究指出，轻度FTR可进展至中度或重度。与二尖瓣反流相比，FTR患者年龄较大，女性和心房颤动的比例更高，性别和心房颤动被确定为FTR进展的独立危险因素。对于轻度FTR患者的治疗应个体化，窦性心律的恢复可有助于进一步延缓FTR的进展。

此外，临床上还发现一些三尖瓣反流，其中瓣膜本身没有器质性病变，也没有发现其他导致三尖瓣反流的因素，但通过超声和影像学检查发现确实存在三尖瓣反流，临床上通常将这类未发现明显病因的三尖瓣反流称为孤立性三尖瓣反流（isolated tricuspid regurgitation）［5］。

1.2 FTR的常见病因

FTR的形成原因往往是多因素共同作用的结果。王茜等［6］通过荟萃分析发现，年龄、左房扩大、左心功能不全、右心扩大和二尖瓣疾病是FTR的最常见病因，肺动脉高压和心房颤动是独立危险因素。

Maghami等［7］研究指出，左室收缩功能的恢复是重度FTR改善至中度或更低程度三尖瓣反流的独立预测因子，在进行手术治疗重度FTR和心房颤动患者之前，应考虑包括心力衰竭管理在内的适当的医学治疗，尤其是在左室功能障碍的患者中。由于左室功能障碍或左心瓣膜病变引起压力负荷增加，进一步引起肺动脉高压导致右心室进一步扩大，引起三尖瓣环扩大和三尖瓣叶之间的对合障碍，三尖瓣叶无法正常关闭，心脏收缩期血液反流进入右心房，这是左心引起三尖瓣反流的间接原因［8］。

心房颤动是目前公认的FTR独立危险因素之一，特别是慢室率心房颤动，是导致FTR发生的重要原因。Park等［9］通过对89例孤立性心房颤动合并FTR的患者随访研究发现，心房颤动是导致FTR进展的独立危险因素，特别是慢室率心房颤动可引起左心房扩大，与FTR密切相关。David等［10］研究发现，在退行性二尖瓣疾病患者中，无论二尖瓣反流严重程度，肺动脉高压和左心室功能如何，心房颤动是中至重度FTR的常见且独立的危险因素。在退行性二尖瓣疾病中观察到的心房颤动与FTR之间存在显著关联，对于FTR伴有心房颤动患者的治疗应进一步评价。

肺动脉高压与FTR密切相关，肺动脉压升高引起右室负荷增加，长期的压力负荷增高导致右室扩大，进一步发展引起右心房增大，造成三尖瓣关闭不全。研究指出，三尖瓣的反流程度往往与肺动脉高压形成的时间、患者年龄以及右心室大小呈正相关［11］。肺动脉高压与FTR之间并不是必然相关的，临床上发现一些FTR患者的肺动脉压并不高，或有肺动脉高压但不合并FTR。因此，肺动脉高压引起FTR的原因和机制较为复杂，值得进一步研究。

2 FTR的检查和评估方法

FTR的检查方法很多，在评估三尖瓣反流上各有优缺点，临床上应根据具体情况综合性、选择性应用。

2.1 超声心动图和多普勒技术

超声心动图和多普勒技术是一种无创性检查方法，其灵敏度高，可动态观察心脏结构和血流动力学改变，是非常实用的诊断技术，目前广泛应用于FTR的初步诊断和筛查。三尖瓣结构改变是FTR发生的重要机制，然而通过二维超声心动图对三尖瓣结构进行精确评估是有限的。Utsunomiya等［12］通过使用三维经胸超声心动图来研究三尖瓣结构改变与FTR的相关性，通过3D数据收集获得右心室纵向长度、舒张末期和收缩末期面积指数、右心房面积指数，多变量logistic回归分析显示三尖瓣口反流面积是FTR的独立危险因素。

根据美国超声心动图学会推荐标准［13］，通过超声心动图和多普勒检查确定，将FTR根据反流程度分为无反流（0级），轻度反流（1级），轻中度反流（1.5级），中度反流（2级），中重度反流（2.5级），重度反流（3级）。其中0～1级被认为是正常，1.5～3级被认为是异常。通过超声多普勒技术可以定性诊断病变并评估FTR程度，特别是实时三维超声能够更直观地显示心脏解剖结构特点，计算出三尖瓣面积、心腔容积和血液反流面积，从而客观地评价FTR的程度［14］。

2.2 右心室造影

右心室造影是一种更加直观和精确的检查方法，通过介入导管造影可以清晰展现FTR特点，不仅能判断三尖瓣反流程度，还有助于分析引起反流的原因，被认为是评价三尖瓣反流的金标准［15］。根据反流面积和距离可将FTR分为4级：Ⅰ级表示反流面积＜2 cm2，反流距离＜1.5 cm；Ⅱ级表示反流面积2～4 cm2，反流距离1.5～3.0 cm；Ⅲ级表示反流面积4～10 cm2，反流距离3.0～4.5 cm；Ⅳ级表示反流面积≥10 cm2，反流距离≥4.5 cm。由于导管造影属于有创性检查，目前临床上不作为FTR筛查的首选，通常在心脏瓣膜手术操作中应用较多。

2.3 放射性同位素检查

放射性同位素检查是通过向外周静脉注入同位素，追踪右心同位素的行迹，当三尖瓣有反流时，可监测到右室反流入右房和下腔静脉的同位素，并可根据同位素反流的量来计算出三尖瓣的反流程度［16］。同位素检查是一种非创伤性的检查方法，准确率和可信度较高，值得进一步研究。

3 FTR对预后的影响及治疗

微量和轻度的FTR患者临床上往往没有明显的症状，临床表现不显著，故临床诊疗中常被判定为良性病变，未引起重视。当瓣膜本身缺少器质性损害时也会存在反流，尤其反流量较小时，常被认为是一种正常的生理现象，长期以来人们都认为当原发疾病治愈或缓解后微量和轻度的FTR可以随之消失。然而近来研究表明，即使是微量反流也会对原发疾病的远期预后产生不良影响，当合并心房颤动、左心疾病、肺动脉高压时，这种影响更为明显［17］。

Cho等［18］的一项为期12年的随访研究中，共入选236例进行二尖瓣置换术同时合并轻、中度三尖瓣反流的患者，研究发现对于二尖瓣置换同时行三尖瓣修复术的患者，术后远期重度三尖瓣反流和充血性心力衰竭的发生率明显降低，而生存时间明显长于未施行三尖瓣修复的患者。研究证实，即使是轻、中度三尖瓣反流也会降低患者术后生存时间，增加重度反流和充血性心力衰竭的发生率，影响远期生存率。微量和少量的三尖瓣反流虽然临床表现不明显，但其对机体的远期预后和生存率的影响是不容忽视的，应予重视并在三尖瓣反流的早期采取必要的防治措施，积极干预治疗。

有研究指出，对于FTR瓣膜质量尚好，三尖瓣中、重度以上关闭不全以及有中度肺动脉高压者应积极应用人工瓣环对其治疗［19⁃20］。Benedetto等［21］对瓣环成形术后患者进行观察研究，在1年随访中，接受瓣环成形术的患者中71%没有发生三尖瓣反流，远远高于没有接受瓣膜成形术的患者（19%）；瓣环成形术组中、重度三尖瓣反流的发生率为0%，而非瓣环成形术组中发生率为28%。Yilmaz等［22］的观察性研究报告指出，二尖瓣手术时没有进行三尖瓣修复治疗的患者，中、重度三尖瓣反流的发生率为13%；5年后随访，其发生率已增加到29.9%。也有研究指出，缝合修复技术可用于轻、中度FTR患者，通过早期的积极干预和治疗，能明显降低远期心力衰竭和死亡终点事件的发生率［23］。Ratschiller等［24］研究指出，使用Contour 3D瓣环成形术修复三尖瓣，可以在出院时具有较低的残余三尖瓣反流率，更低的再手术率，远期效果较明显。美国心脏协会（AHA）治疗指南中建议，对于中重度三尖瓣反流患者应考虑行三尖瓣成形术；对于轻度三尖瓣反流但合并肺动脉高压或三尖瓣环扩张的患者，也应考虑三尖瓣成形手术，以避免远期三尖瓣反流进一步加重［25］。国内对于FTR的治疗手段，目前还存在争议，缺少有指南性作用的临床研究，还有待进一步的研究及临床共识的发表。

4 小结与展望

FTR在器质性心脏病患者中比较常见，在健康人群中也有发现，对原发疾病的发展和远期预后均产生重要影响，对于轻度和微量的FTR应该引起临床医生足够重视，对反流情况重新予以评估，包括对三尖瓣瓣膜病理结构及其他参数指标进行筛选。对于中重度FTR目前临床上倾向于外科手术治疗，但手术方法仍存争议。

FTR病变的发生、发展是一个复杂的病理生理过程，受到多种因素影响，我们应该在纠正原发病因的同时，给予积极的干预和治疗；FTR必须引起临床上足够的重视，其限制心脏功能并降低远期生存率，最终导致器官功能障碍，需要我们更进一步的临床研究。

利益冲突：无

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Clinical research progress of functional tricuspid regurgitation

Wang Gang，Feng TianyuanDepartment of Cardiology，the First People′s Hospital of Yuhang District，Hangzhou 311100，China

Feng Tianyuan，Email：fty006＠163.com

Functional tricuspid regurgitation（FTR）is defined as tricuspid regurgitation due to other secondary factors in the absence of significant myocardium and tricuspid valve lesion.This is common in healthy people and patients with structural heart disease.FTR may not present obvious symptoms for a long time.Mild tricuspid regurgitation is often mistaken for a normal phenomenon，did not cause enough attention.Recently studies showed that even trace and mild tricuspid regurgitation have a significant impact on long⁃term prognosis of primary disease.Therefore，this article will review the clinical studies of FTR to provide some references for clinical work.

Functional tricuspid regurgitation； Atrial fibrillation； Prognosis

Fund program：Hangzhou Science and Technology Bureau Fund Project（WKJ2010⁃2⁃022）

冯天元，电子信箱：fty006＠163.com

10.3969／j.issn.1007⁃5410.2017.06.018

杭州市科技局基金项目（WKJ2010⁃2⁃022）

2017⁃04⁃06）

谭潇）