房颤发病机制的中西医研究

杨璇妹陈晓虎

房颤发病机制的中西医研究

杨璇妹1陈晓虎2

心房颤动；中西医；发病机制；认识进展

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一，治疗比较棘手且容易反复发作。根据胡大一等[1]完成的我国首次房颤大规模（全国13个省份共调查了29079人）流行病学研究，我国房颤患病率为0．77%，并与年龄呈正相关，80岁以上发病率高达7．5%，是中青年的15倍。房颤常发生在原有心血管疾病基础上，如风湿性心脏病、冠心病、高血压等，也可独立发生。房颤发病＞48h即有形成血栓的风险，最常见的并发症是体循环栓塞，且多发生于脑血管，导致患者残疾或者死亡的严重后果。据统计，临床上有20%的脑卒中患者由AF引起[2]。因此，充分地认识房颤的发病机制对房颤的治疗具有重要的临床意义。

1 西医对房颤发病机制的认识

1.1 房颤发病机制的研究近年来随着对房颤折返机制、异位局灶触发、电重构等的深入认识，及非药物治疗手段的应用，目前认为房颤是以下多种发病机制共同作用的结果。

1.1.1 自主神经机制迷走神经和和交感神经均能促进功能性折返的发生而引起房颤。迷走神经的过度兴奋可导致心房肌和肺静脉的有效不应期（AERP）不均（缩短或离散）、传导速度减慢及激动波长减小，以上均有利于微折返的形成。动物实验[3]表明刺激犬双侧颈部的迷走神经可使心房多处的AERP时长明显缩短，并增加其离散度。程晋芳等[4]实验研究证明迷走神经可减少心房肌细胞Ca2+通道开放，使Ca2+内流减少，使0期去极化的速度和幅度降低,从而使传导减慢。交感神经可通过缩短心房动作电位时间、有效不应期引发房颤，其机制与交感神经兴奋引起儿茶酚胺过剩[5]、激活延迟整流性钾电流[6]有关。此外，交感神经元兴奋后，去甲肾上腺素过多释放,引起肺静脉及心房内的异位兴奋灶异常放电，可诱发局部折返引发房颤。

1.1.2 心房电重构房颤会引起心房肌电生理的异常改变，主要包括有效不应期的缩短及离散的增加，动作电位的时程缩短、传导减慢、波长改变等，以上均能促使功能性折返增多，构成了房颤持续存在的基础。Wijffels等[7]通过山羊动物模型试验，首先提出了心房电生理重构（atrial electrical remodling，AER）概念，该实验通过对山羊模型为期3周的短暂猝发性刺激，发现所引起的房颤呈持续性，能在较短时间内降低心房的不应期。离子通道的改变是心房电重构的基础，主要有钠离子、钾离子、钙离子通道。近年来，钙超载在房颤中的研究已成为热点，L－型钙通道电流（ICa－L）在调控心房肌细胞的ERP和APD中发挥重要作用，房颤可导致心房肌细胞内钙离子超载，内向L－型钙通道电流减小，使细胞内电位变负加速，即复极过程加速，缩短APD，促进房颤的发展[8]。

1.1.3 心房组织重构房颤的初期，主要是电活动的变化，而数周后，心房组织则发生重构。心房的扩大、心肌细胞的溶解、坏死，心肌的纤维化、心肌细胞缝隙链接的变异、结构蛋白与离子通道蛋白的降解等，均导致心房电活动传导的异常，促进房颤的发生和维持；心房纤维化是大部分房颤的常见终点，与电重构相比，组织重构往往不可逆；目前认为，与心房电生理重构相比，结构重构在房颤转为慢性的发展过程影响更显著[8]。

1.1.4 炎症学说Bruins等[9]以冠脉搭桥术后患者为研究对象，首次发现了炎症与房颤之间可能存在某种关系。此后，更多的研究支持了这一学说。Chung等[10]研究发现，C反应蛋白（CRP）在阵发性房颤和持续性房颤患者中均较对照组有明显增高，且在持续性房颤患者中增高更明显，因此提出血清CRP水平与房颤及房颤临床类型有关。Aviles等[11]通过实验证明CRP可以作为预测房颤发生的独立危险因素。另有实验发现血清中CRP水平与房颤的病程、LAD（左房内径）的大小均呈正相关，反过来，房颤的反复发作，又进一步导致LAD和CRP水平的升高，形成房颤持续的基础[12-13]。近年来，除了传统的CRP炎症蛋白，一系列新型炎症因子逐渐被证实与房颤的发生有关，主要有白介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-1B、C-干扰素（IFN-C）、转化生长因子（TGF）-B、IL-8、半乳糖凝集素（Gal-3）、血尿酸、N型前肽Ⅲ型胶原（PⅢNP）等，IL-6和IL-2是体内介导炎症反应的重要因子，研究表明其基因的多态性可能与房颤的发生有相关性[14]。炎症反应通过一系列炎症因子、诱导氧化应激、致心房肌纤维化等作用参与了房颤的电重构及组织重构病变过程。

1.1.5 肾素-血管紧张素系统（RAS）的作用目前的观点主要认为RAS对心房结构重构有影响。国内关于风湿性心脏病房颤患者的研究发现患者血清中血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的水平与心房胶原含量呈正相关，表明RAS在房颤患者心房肌纤维化过程中发挥一定的作用[15]。大量的临床研究证明，RAS抑制剂可以逆转心房肌的结构重构，从反向证明RAS在房颤中的作用。

1.1.6 分子遗传机制关于房颤的基因特征目前主要分为家族性房颤和非家族性房颤（或多基因房颤）的研究。早在上世纪20年代就有外国学者发现房颤具有家族聚集性。关于家族性房颤的遗传分子机制由基因座（或基因区域）的发现逐渐发展到致病基因的研究，目前发现的主要有10q22-q24基因座、6q14-q16基因座、5p13基因座、KCNQ1基因、KCNE2基因、KCNJ2基因、KCNH2基因等[16-17]。非家族性房颤的遗传基因具有多态性，目前已经证实的有离子通道基因、连接蛋白基因、白细胞介素6基因、G蛋白基因、血管紧张素转换酶基因和肾素-血管紧张素系统基因等[17-18]。

2 中医对房颤的认识

2.1 中医病名认识中医依据房颤的临床表现，多将其归属于“心悸”的范畴。部分房颤患者可无症状，一并归类于心悸论治，缺乏代表性及特异性，因此杨湖[19]曾提出把房颤命名为“心脉颤动病”，简称“心颤”，既概括了该病的本质特征，又符合中医传统命名原则,适用于临床上无症状的房颤患者。

2.2 病机认识关于房颤的病机，多数学者认为房颤的基本病机是本虚标实，本虚为病机的关键。“本虚”乃心之气血阴阳的亏虚，致使心脉失养，心神不安，发为心悸，“标实”乃指气滞、痰火、水湿、瘀血等阻滞心脉，扰动心神而发心悸不适。《丹溪心法·惊悸怔忡》中认为“心悸责之虚与痰”，体现了心悸虚实两端的病机特点。徐浩教授认为房颤病机虽复杂，不离本虚标实之根本，将房颤病机概括为“虚”、“瘀”、“风”，本虚则以心之气阴两虚为主，并提出益气养阴、活血化瘀、熄风安神为主的治疗方法[20]。刘金凤等[21]总结刘如秀的经验时提出房颤病机关键在于阴不敛阳，阴阳不相顺接，主要责之于心肾不济，其病位在心，但根源在肾。虞抟《医学正传》中提出“肾阴不足，不能上奉于心，则虚火妄动，心神不宁…”。杨湖[19]在传统观点上提出房颤属风象，基本病机为心宫虚风内动，病性仍属本虚标实，并认为房颤发作时心房肌的快速、极不协调的颤动现象，符合中医的“风性主动”的致病特点。李丰涛[22]在气血阴阳亏虚及痰瘀痹阻的基础上，提出虚风内动，入心滞络的病机特点，认为相比其他因素，“风邪”导致房颤发生的病机特点更具有特异性。段文慧等[23]根据房颤发病急骤、病情进展迅速、症状变化的特点，恰与“风邪”的致病特性相合，故提出外感风邪及内生风邪皆可导致房颤的发生。

2.3 中医证型认识房颤的中医证型尚未统一的，常见的证型有：心阳虚衰证，气阴两虚证，心脾两虚证，气虚血瘀证，阴虚火旺证，心脉瘀阻证，痰浊阻滞证，水饮凌心证。夏韵根据多年的临床经验将房颤分为气血亏虚、气阴两虚、心阳不振、气滞血瘀、痰浊凌心等证型[24]。王健[25]将房颤的中医辨证分为气虚血瘀型、心肾阴虚型、气阴不足型、心脾气虚型、阴阳两虚型。

2.4 房颤辨证的现代研究

2.4.1 病因相关性研究与房颤辨证相关的因素很多，汪云翔[26]关于房颤辨证相关因素的研究发现，房颤的辨证与性别无关，而与年龄、病因相关，老年房颤以瘀阻心脉证、痰浊内壅证，冠心病房颤多为实证，以痰瘀阻滞心脉多见；高血压房颤多为瘀血阻滞及阴虚火旺证；风湿性心脏病所致房颤，虚者多见心血不足证，实者多为水饮凌心证。另有研究表明冠心病房颤的中医证型也以实证为主，以痰瘀阻滞居多，且证型的分布与患者的性别、年龄、冠心病类型、发病时间及分类无明显关系[27]。盛小刚等[28]的研究表明，非瓣膜性房颤的主要证候为气虚证，但不同病因的房颤其证候分布各有特点，高血压性、冠心病性、糖尿病性房颤均还以血瘀证、痰浊证（偏寒）、痰浊证（偏热）为主，脑血管病性及甲亢性均另以痰浊证(偏热)、阴虚证居多。陈子晶等[29]研究发现冠心病房颤与中医证型的相关性依次为气阴两虚、痰瘀互结、气虚血瘀、痰火扰心、肝肾阴虚，与前两者关于冠心病房颤以实证居多的结论有所不同。关于老年房颤患者，有研究表明以气阴两虚及阴虚阳亢者多见，其次是痰瘀闭阻[30]。

2.4.2 理化因素相关性研究随着理化检查技术的进步，许多研究发现房颤的中医证型与理化检查结果存在一定的相关性。刘强等[31]研究发现房颤的辨证分型与凝血类指标具有一定关系，其中痰浊阻滞型、心脉瘀阻型患者呈明显高凝状态,而D-二聚体可能是房颤痰瘀证辨证分型的客观依据。另有关于非瓣膜性房颤中医证型与黏附分子表达的相关性研究发现，炎性反应在心脉瘀阻证、痰浊阻滞证房颤患者表现更为显著，黏附分子E-selection、ICAM-1的表达水平可能为非瓣膜性房颤的中医辨证分型提供一定的客观依据[32]。刘德优[33]在研究房颤中医证型与心脏超声检查结果的相关性研究中发现，水饮凌心及心脾两虚证的左房增大、二尖瓣返流面积增多，高于其他证型，多见于风湿性心瓣膜病；心阳不振证的左室射血分数、短轴缩短率、二尖瓣舒张早期流速峰值E峰、二尖瓣舒张晚期流速峰值A峰及E/A比值均低于其他证型，多见于肺心病；心血瘀阻证的左房、左室增大，室间隔、左室后壁增厚，多见于高血压及冠心病。心脏超声或提高房颤中医辨证论治水平，对分析房颤患者不同中医证型与病因的相关性或有一定的意义。

2.4.3 手术相关性研究李岩等[34]对51例房颤射频消融术后患者的中医证型研究发现其病机以气虚（92.2%）、血瘀（74.5%）、痰浊（25.5%）为主，以虚实夹杂证型为主，其中以气虚血瘀证为最常见，单纯虚证少见。李江波[35]对房颤射频消融术前后中医证型演变规律的研究表明术前的中医证候有气阴两虚证、气滞血瘀证、心肾不交证、肝肾阴虚证、阳虚湿阻证、络风内动证，其中以络风内动证为多,以气阴两虚次之；射频消融术后1周络风内动证减少,气滞血瘀证增多；射频消融术后4周中医证候分型见络风内动证再次增多。

3 结语

近几年关于房颤发病机制的认识有了新的进展，并随着医疗科技的进步，中医理论和西医技术相结合的研究也越来越多。充分认识房颤的发病机制对房颤的治疗具有重要的临床意义。中医、西医在房颤的认识上既有不同又有相辅相成的一面。中医“宏观”的特点可以弥补西医“精准”的不足，利用中医的辨证论治特点，可以帮助缓解房颤患者的病情、改善预后及减轻西药的副作用等。西医关于房颤的病因及致病因素的认识可以指导房颤的辨证分型，寻找不同证型在房颤患者中的分布规律。但是目前中西医关于房颤的认识尚无统一定论，关于两者在房颤发病认识上的结合尚需更多的研究论证。

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（收稿：2016-11-10修回：2017-03-13）

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1南京中医药大学附属医院江苏省中医院心内科（南京210029）；2江苏省中医院心内科（南京210029）

陈晓虎，Tel：025－86617141－71；E－mail：chenxhdoctor@126．com