动脉硬化中西医评估方法的研究进展

赵志跃，张志枫，许家佗

·综述与进展·

动脉硬化中西医评估方法的研究进展

赵志跃1，张志枫2，许家佗2

动脉硬化是引起多种心脑血管病变的危险因素之一。然而其多处于隐匿状态，等到发现心脑血管病变时，动脉硬化往往已发展到中晚期阶段。现介绍中西医评估动脉硬化的检测方法以及特点，以期为临床诊断、治疗动脉硬化提供一定的参考。

动脉硬化；评估方法；脉搏波传导速度；研究进展

动脉硬化是动脉血管的一种非炎症性病理改变，当动脉血管管壁中弹性纤维蛋白和胶原纤维蛋白的比例发生改变时，动脉血管管壁弹性会减退、内中膜厚度也会增加，再加上血中脂肪物质在血管内壁沉积而形成斑块，不仅引起血管收缩和舒张功能的异常，动脉管壁增厚变硬，还会导致动脉管腔狭窄。而早期动脉硬化多在隐匿状态下发展，不易被发现，亦不被重视；长期动脉硬化，则会引起心脑血管疾病的发生，对机体重要脏器造成严重的损伤。故及早发现动脉硬化对及时治疗对预防心脑血管疾病有着重要的意义。动脉硬化中西医评估方法有多种，现就一些临床常用的动脉硬化评估方法综述如下。

1 动脉硬化的西医评估方法

1.1 一般检查 引起动脉硬化最主要原因中是高血压和高脂血症。①检测血压：被检查者安静休息至少5 min，取坐位或仰卧位，裸露右上臂，肘部置于与右心房同一水平，将袖带平展缚于上臂，袖带下缘距肘窝横纹(2～3) cm，松紧适宜。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肱动脉上，轻压听诊器体件。然后用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消失，再将汞柱升高(20～30)mmHg，开始缓慢放气，听到第一个声音时所示的压力值为收缩压，继续放气，声音消失时血压计上所示的压力值是舒张压。彭衣弟等[1]对1 282例高血压病人研究发现高血压与动脉硬化密切相关。戴海将等[2]研究发现高血压进展过程中，动脉硬化程度也在加重。②血生化检查：动脉硬化病人，尤其是动脉粥样硬化病人，多有脂代谢失常，主要表现为血总胆固醇增高、低密度脂蛋白胆固醇增高、高密度脂蛋白胆固醇降低、三酰甘油增高、β脂蛋白增高、载脂蛋白B增高、载脂蛋白A降低、脂蛋白(α)增高、脂蛋白电泳图异常等。郝光等[3]发现脑梗死病人血清氧化低密度脂蛋白、超敏C反应蛋白、基质金属蛋白酶-9与颈动脉僵硬度呈正相关。刘发全等[4]发现血浆脂蛋白相关性磷脂酶A2水平升高与脉搏波传导速度(PWV)具有明显相关性。

1.2 眼底动脉检测 眼底动脉是人体全身唯一能被清晰观察到的动脉血管，其在一定程度上反映了全身小动脉的状况，眼底动脉硬化与心脑血管疾病，如：高血压病、冠心病、动脉硬化、糖尿病等有着密切关系[5]。

眼底动脉硬化诊断共识：眼底动脉硬化Ⅰ级，视网膜小动脉轻度普遍变细，反光增强；Ⅱ级，明显视网膜小动脉狭窄，局限管径不规则，动、静脉交叉压迹；Ⅲ级：弥漫性小动脉明显狭窄，管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑；Ⅳ级：在Ⅲ级的基础上加上视乳头水肿和视网膜水肿[6]。

1.3 超声波检查 超声是早期诊断动脉硬化病变的有效手段之一。血管内超声检查：是将超声与心导管结合，把高频超声探头放置在心导管的顶端，进入动脉中探测斑块大小、形态[7]。但其价格昂贵、有创、不易重复，有一定的风险。故不适合作为动脉硬化常规筛查方法，只应用于临床病人的中、晚期诊断。血管外超声检查：血管外超声成像无创且重复性好，主要有颈动脉超声成像、下肢动脉超声成像、彩色多普勒超声成像技术等。因为颈动脉位置表浅，较易被超声信号所获取，故大部分的动脉硬化超声检测在颈动脉部位[8]。颈动脉内膜中层厚度(IMT)检查：IMT是指颈动脉内膜管腔面与外膜分界面之间的距离。临床上可通过彩色多普勒超声成像技术检测颈动脉内膜中层厚度，来确定有无动脉粥样硬化斑块形成。目前认为正常情况下IMT值应小于1.0 mm，IMT在1.0 mm～1.2 mm为内膜增厚，1.2 mm～1.4 mm为斑块形成，IMT大于1.4 mm为颈动脉狭窄。程蓉岐等[9]认为颈动脉内中膜厚度可作为颈动脉粥样硬化病人临床监测的有效指标。超声技术虽可检测动脉中膜厚度和动脉斑块，以显示血管腔形态和血流状况，但该技术易受肌肉、皮肤、钙化组织等因素的干扰，而影响检测结果正确性[10]。

1.4 X线摄片 X线摄片可以看到病变部位动脉段出现不规则钙化，一定程度上也能提示动脉硬化的情况。

1.5 CT检测 多层CT检测可以区分硬化血管内的钙化斑块和非钙化斑块，但CT成像受到空间分辨率、密度分辨率的影响较大[11]。

1.6 动脉造影血管造影 是血管介入性检查方法，是诊断颈动脉狭窄的金标准。它可以显示病变的部位狭窄长度和程度，但因其有创、危险系数高而不能成为动脉硬化的常规检测手段。

1.7 脉搏波传导速度检测 颈股脉搏波传导速度(cfPWV)检测是一种传统的PWV检测方法，常采用张力法测量颈动脉、股动脉的脉搏波传导速度，一般认为，其正常值应小于900 cm/s。韩文杰[12]认为cfPWV值增大提示主动脉硬度增高，周俊阁等[13]研究表明PWV>1 400 cm/s是预测冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)的有效指标。这一方法需要受试者脱衣裤、人工找测试点、人工测量动脉距离。这种检测方法要求严苛，需要专业医生操作，测试结果受人为因素影响大，操作时间长，故临床上不易推广。

1.8 臂踝脉搏波传导速度(baPWV)检测 baPWV检测数据与颈股脉搏波传导速度检测数据相关性良好。其主要采用振荡法，使用线性膨胀技术，应用双重袖带，只须输入身高、体重参数，无须人工测距就可准确地检出四肢的脉搏波形，从而评估动脉硬化程度。baPWV是心脏到脚踝的长度(La)与心脏到上臂的长度(Lb)的差与两者时间差(△T)的比值，即baPWV=La-Lb/△T，它是诊断动脉硬化的早期、敏感指标[14]。1993年美国心脏病学会医学/科学报告提出，baPWV<1 400 cm/s为正常，baPWV的大小可以反映动脉管壁的僵硬度[15]，是评价动脉硬度的经典指标[16-17]。

在检测baPWV过程中，通过测量四肢血压还可得出踝肱指数(ABI)，其是测量踝部胫后动脉(或胫前动脉)与肱动脉的收缩压比值，国际上常利用ABI检测技术，对心脑血管疾病和外周动脉疾病进行初筛、检测病情进展、评估疗效、判断预后等[18]。根据国际通用标准，ABI<0.9 时为异常：ABI<0.4 为重度异常，0.4≤ABI<0.7 为中度异常，0.7≤ABI<0.9 为轻度异常；0.9≤ABI<1.0 为临界值；1.0≤ABI<1.3 时为正常[19]。

2 动脉硬化的中医评估方法

中医学中没有以动脉硬化命名疾病和证型的记载，但其涉及的病证却有很多，如“眩晕”“胸痹”“中风”“脱疽”“脉痹”等[20]。其中属于胸痹范畴的冠状动脉粥样硬化性心脏病的描述最为详细。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中提到“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，以脉象“阳微阴弦”来诊断胸痹。杨士瀛在其《仁斋直指方附遗·方论》中指出：“心之正经果为风冷邪气所干，果为气血痰水所犯，则其痛掣背”，其从气血痰水立论治疗胸痹。明代虞抟在其《医学正传》中提到：“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心”，并指出“污血冲心”是胸痹瘀血的主要病因。历代医家还创立的许多名方，对动脉粥样硬化有着很好的治疗作用，例如血府逐瘀汤、补阳还五汤。现代学者认为动脉粥样硬化多由于心、脾、肝、肾气血阴阳失调，其中气血亏虚、肝肾不足为本，引起机体气血瘀滞、痰浊闭阻为标[19]。

许凌之等[20]将1 264例动脉粥样硬化病人分为气虚、阳虚、阴虚、血虚、湿热、气郁化火、气滞血瘀、阴虚火旺、气虚痰湿9个证型，研究表明气虚痰湿证所占比例最高，其次是阴虚火旺证和气滞血瘀证；徐芳等[21]对脉象仪脉图参数h1、h3、h4、h5、h3/h1、h4/h1、h5/h1、h1/t1、t1、t4、t5、t、t5/t4、As、Ad进行统计分析，结果显示管径增大指数(AI)与h3/h1、h4/h1、h3、h4、t呈正相关，与h5、h5/h1、h1/t1呈负相关；郭苗苗等[22]开展用脉图参数与baPWV的相关性研究，结果显示baPWV与t5、h3、h4呈正相关，与h5、h5/h1呈负相关；刘玥等[23]将222例不同程度动脉硬化病人分为弱脉组、平脉组和弦脉组，研究发现弱脉、平脉、弦脉的baPWV值逐渐增高，对180例病人测量ABI，并将其分为细脉组和平脉组，研究发现细脉、平脉的ABI值逐渐升高，其认为脉象表现可以为判别baPWV、ABI的重要参考；王超臣等[24]研究发现高血压病人的脉搏波参数与脉搏波传导速度呈显著相关性，且潮波出现的幅值与脉搏波传导速度有显著正相关，脉搏波上升支和潮波的时值与脉搏波传导速度具有显著负相关，其认为可通过脉搏波参数的变化了解高血压病人血管弹性的状态；许轶君等[25]应用极速成像技术与脉象仪检测相结合，研究发现收缩期起始(BS)时和收缩期结束(ES)时，高血压组的PWV均显著高于对照组，脉象参数中，高血压组的h3、h4、h3/h1、w2、w1/t、w2/t较对照组增高，对照组BS、ES时的PWV与h3/h1、h4/h1呈正相关，高血压组BS、ES时的PWV与h4、h3/h1、h4/h1呈正相关。

3 脉诊评估动脉硬化的可行性

脉诊作为中医四诊之一，是极具中医特色的诊断手段。在中医诊疗过程中，脉象所提供人体生理病理信息是不可取代的，对指导治疗和判断预后有着重要的作用。正如《素问·玉机真脏论》曰：脉从四时，谓之可治，脉逆四时为不可治。病热脉静，泄而脉大，脱血脉实，病在中脉实坚，病在外脉不实坚者，皆难治。”《伤寒论·辨脉法》以“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”作为以脉辨生死吉凶的总则。而“独取寸口”的诊脉方法，始见于《难经》，晋代王叔和将其完善，从而得以逐步推广。寸口为手太阴肺经的动脉，是全身经脉之气的会合处，手太阴肺经又与足太阴脾经经气相通，故可反映全身经络脏腑的气血盛衰和功能情况，为寸口脉法奠定了理论基础；且寸口脉为一段桡动脉，行径固定，位置表浅，利用诊脉。

从20世纪50年代起，我国学者就开始致力于中医脉诊客观化的研究，经过研究人员的不断努力，中医脉诊客观化研究有了很大程度的发展，其中还包括一些技术较成熟、测试结果可信度高的脉诊仪。目前国内各地所采用的脉象描记器，其性能和型号虽然不同，但测绘出来的某些常见脉象，如弦脉、滑脉等脉图的形态非常相似，进一步说明应用现代检测技术和方法，对脉象进行定性定量的研究，具有科学性和现实性[26]。h3为重搏前波(主动脉根部的初始波向外周传播时，受外周因素的影响而产生的折返波的多次叠加而成)的波幅，主要反映动脉血管弹性和外周阻力状态，h5主要反映大动脉的弹性。脉诊作为一种无创的检查方法，其具备的简便、经济、重复性好的特点，可以很好地应用于临床研究，通过大量实验研究，势必会成为动脉硬化的一种临床评估方法。

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(本文编辑王雅洁)

上海市教委基础学科创新基金、上海中医药大学学科建设重点项目(No.A2-P1600317)

1上海中医药大学基础医学院在读硕士研究生(上海 201203)；2.上海中医药大学基础医学院

张志枫，E-mail：rchbt@163.com

信息：赵志跃，张志枫，许家佗.动脉硬化中西医评估方法的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1840-1842.

R541.4 R2-031

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.008

1672-1349(2017)15-1840-03

2016-12-30)