社区卫生服务财政保障机制的国际经验借鉴

●夏友仁

社区卫生服务财政保障机制的国际经验借鉴

●夏友仁

2015年我国城镇职工、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿，从而使我国拥有全世界覆盖人口最多的医疗保障网络，覆盖了95%以上的人口，但是“看病难、看病贵”和社区卫生服务欠缺等问题一直存在。本文系统分析了英国、美国、日本的社区卫生服务及财政保障机制，提出了完善我国政府卫生支出的政策建议，包括明确政府卫生领域责任定位，继续健全我国卫生财政体制，优化政府卫生支出构成，提高政府卫生支出效率，以及完善政府卫生支出的配套措施。

政府卫生支出 公共卫生 基本医疗 财政保障 财政监督

2015年中央经济工作会议中提出“城市回归基本服务功能”，再一次体现了我国政府对社区卫生服务建设的重视。如何根据国外先进社区卫生服务机构建设经验完善我国社区卫生财政保障机制及目标，对于迫切需要改善的社区卫生服务状况具有重要的现实意义。近年来，随着经济体制改革的不断深化，医疗卫生领域中的矛盾不断显露出来，“看病难，看病贵”一直是亟待解决的社会难题。2009年试行的医疗卫生体制改革，首次把基本医疗卫生制度作为公共产品面向全体公民广泛覆盖，具有划时代的意义。基本医疗卫生制度，是我国社会建设领域提出的第一个“基本制度”。由于我国人口众多，国家财力有限，全面推行医疗卫生体制改革仍然面临诸多问题，因此，借鉴国外先进经验，探讨我国社区卫生服务机构财政保障机制具有重要意义。

一、国际社区卫生服务财政保障机制与模式

（一）英国经验

英国的社区卫生服务属于国家经营管理模式，其社区卫生工作开始于19世纪40年代的全民医疗保健，社区卫生服务机构的组织与功能是世界公认最完善的。英国政府在1964年颁布的《国家卫生保健法》中规定：所有英国居民都能享受免费的国营医院医疗服务。

从组织机构来看，英国的社区卫生服务系统是由经营管理组织、基层卫生保健小组（通常由各种专业人员组成）、社区医院、社区之家、健康中心等一系列相关的社区卫生服务机构构成。这些机构大多拥有良好的医疗设备，以全科医生为主导，由接待人员、理疗师、社区护士等共同为病人服务。

从服务的内容以及提供方式来看，社区卫生服务承担各项初级卫生保健工作，例如慢性非传染病防治，健康教育与咨询指导，一般疾病的初级诊治等。一般来说，可以将英国的社区卫生服务分为两部分：全科医疗与社区护理。全科医疗服务主要由全科医生负责开展，其主要职责为诊断和治疗常见病、多发病，并在业务上指导社区护理工作；社区护理与照顾的内容主要包括家庭保健、老年保健、健康教育和残疾人照顾等。

从筹资机制来看，英国的社区卫生服务经费来自三个方面：一是政府基金，二是国家保健服务收入，三是病人支付部分。政府通过国家预算筹集资金、支付医疗费用等方式承担免费提供医疗服务的责任，社区卫生服务机构基本是由国家投资兴建的，设备的维护与添置也由国家财政负责，全国卫生费用的90%以上由政府财政预算提供，有约11.5%的人参加了PMI（补充私人医疗保险），且大多数为高收入人群（在参加PMI的成年人中，有40%的收入居于前10%，仅有不到5%的收入居于后10%）。

从人才培养模式来看，英国十分重视社区卫生服务机构工作人员的素质，要求全科医生接受5-6年的医学院校教育，3年的毕业后教育，对社区护士和其他人员的专业要求也十分严格。

（二）德国经验

国家计划管理模式是德国社区卫生服务的最主要方式，其主要提供私人服务。在德国，社区卫生服务的提供从中央政府或地方政府转移到第三方部门或者非营利部门，公民的卫生保健通过法定的健康保险体系来提供。德国是世界上最早创建社会健康保险制度的国家，完善的管理措施和较高的人群覆盖率为社区卫生服务工作的开展提供了较强的支撑力。

从组织机构和服务内容来看，德国的卫生服务系统有四大支柱：社区医疗服务、急救医疗服务、社区护理与劳动卫生服务。社区医疗服务由私人开业的诊所提供门诊服务；急救医疗服务由急救医疗网提供（以急救中心、急救医院、急诊科等为主体），帮助病人脱离危险期；社区护理主要指家庭护理和社区保健，由政府出资建立社交站，为居民提供支持性服务；劳动卫生服务由在工厂社区联合设立的劳动卫生服务中心提供服务。

从筹资机制来看，德国对卫生保健的投入为需方投入，主要是为居民购买健康保险，由第三方支付卫生服务费用，因而社区居民能够自由选择医生，全科医生吸引患者的重要手段是提高其服务质量，但这也造成其容易忽视费用控制的缺点，进而导致医疗费用的上涨。

从人才培养模式来看，德国的社区医生需要完成6年的高等医学教育学习，通过国家医生考试，接受严格的职业技能培训，并完成规定的课程学习任务，才能具备申请成为社区服务医师的资格。

（三）美国经验

美国建立了以市场为导向的社区卫生保健系统，卫生资源的配置也以市场调节为主，其社区卫生服务以私营为主体。在美国，政府通常把公共服务外包给私人组织，通过签订外包合同购买私人组织提供的公共服务，约有73%的地方卫生管理部门将公共卫生服务外包给私人组织。

美国的卫生服务系统根据组织机构和服务内容分为社区卫生服务和医院服务两大类，家庭医生以个体或集体形式营业，主要负责社区卫生服务，家庭医生为美国居民就医时的首选，需要转院则由家庭医生开具转诊证明。家庭保健和长期护理服务是美国社区卫生服务的主要内容，私营的家庭医生提供家庭保健服务，居民自主选择家庭医生，通过医疗保险支付其医疗服务费用；长期护理服务的对象主要是残疾人和老年病人，他们不需要在医院治疗，由护理产生的费用除了专业护理项目外，都需要由病人自己负担或者通过专门的保险医疗项目支付。

国家预算拨款、健康保险与自费共同构成了美国社区服务的筹资机制。健康保险部分包括了社会保险与商业保险两大类。

从人才培养模式来看，美国90%以上的医学院设有家庭医学系，培养的医生具有基本的社区卫生服务技能，并强制性安排其在社区卫生服务中心实习。要想成为合格的家庭医生，必须经过医师资格考试和3年正规家庭医生医师技能训练。

二、国外模式对我国社区卫生服务财政保障机制的启示

上述发达国家较为先进成熟的社区卫生服务有许多经验与发展战略值得我国学习借鉴，总结起来有：

（一）政府重视

发达国家的政府在相关政策和财政资金上都给予了社区卫生服务工作有力的支持。英国的医疗保障制度是全民免费的，政府财政承担社区卫生服务机构的建设费用，设备购置与维修更新费用，同时负责工作人员的工资；澳大利亚建立了完善的社会健康保险体系保障全民享有公共卫生服务。

（二）“有形的手”和“无形的手”相结合

要有效满足国内群众不断变化与增长的公共卫生服务诉求，降低卫生服务费用，实现社区卫生服务模式的完善、可持续、有效发展，不能仅仅依靠市场或者仅仅依靠政府，需要将市场机制与政府的宏观调控有机地结合起来。在强调政府责任的同时引入市场机制来增加竞争，减弱政府直接参与医疗市场的作用，充分发挥市场的资源配置效率优势，同时，建立独立的评审机构评估社区卫生服务机构，对其进行监督、约束和考核。

（三）重视全科医生的培养

无论是美国、英国还是澳大利亚，对全科医生的专业化程度都有严格的要求，要成为合格的全科医生必须进行长期的医学教育，通过专业的技能考试并经过一定时间的实习，使全科医生的素质得到有效的保证，从而社区卫生服务机构的服务质量也在无形中不断提高，奠定社区首诊制度的基础。

（四）形成完善的双向转诊制度，转诊渠道畅通

做好社区卫生服务的“守门人”是家庭医生重要的职责，国外大都严格实行家庭医生首诊制度，居民必须先经过家庭医生转诊才能获得医院的治疗服务，医院患者在经过了急性期后也必须转回社区卫生服务机构进行后续的康复管理。国外的双向转诊制度是完善和有效的。

（五）健全的筹资机制

国外典型国家都建立了比较健全、完善、有效的社区卫生服务筹资机制。筹资渠道具有多元化特征，一般来源于国家财政补助拨款、健康保险和商业保险等，政府通过法律法规保证保险体系的正常运行。我国也需要积极探索推进商业保险，这是补充并完善社区卫生服务筹资渠道的重要方式。

三、我国社区卫生服务财政保障的实现方式

（一）明确政府定位

一直以来，政府都把主要精力放在办医院上，政府是医疗机构的拥有者，是社区卫生服务的生产者，政府财政保障机构的支出，负责医疗机构的可持续运营，政府承担了医疗保障的全部责任。事实上，医疗领域里的社会自治弱化和市场失灵以及政府优势只是政府干预的必要条件，而非充分条件。政府没有义务承担全部的医疗保障责任。社区卫生服务的综合性、公益性、普遍性、可持续性、非营利性等特征决定了政府必须作为社会公共利益的代表，承担社区卫生服务建设者、领导者、财政支持者、组织管理者等多方面的责任。从“命令者”和“指挥者”变为“服务者”和“合作者”，从“全能型”政府转变为有限责任政府，实现以市场为导向开展政府管理活动。

（二）合理确定政府购买社区卫生服务的内容

由于社区卫生服务由公共卫生、基本医疗、非基本医疗、特需服务四部分组成，每部分的功能不同。其中，公共卫生服务是最基础的部分，作为纯公共物品，是人人都应该享有的，政府应承担供给责任，而基本医疗服务作为准公共物品则应由私人承担一部分费用。公共卫生服务与基本医疗卫生服务项目可以根据政府实际的经济实力决定是否完全负担。为了保障社区卫生服务机构的可持续健康发展，各地政府根据当地实际情况满足当地不断发展的公共卫生服务诉求，确定公共卫生服务的范围与类别。一个基本的原则是人人享有基本的公共卫生服务。在此基础上，中央和省级政府可以通过转移支付向县级政府提供专项资金，确保基本公共卫生服务项目的提供；市级政府提供配套资金支持；县级政府根据国家的相关规定制定本地区的社区卫生服务实施细则，对财政专项资金的使用实施监管，对社区卫生服务机构的运营进行监督考核。

（三）引入市场竞争机制

市场失灵往往是政府进行干预的理由，医疗卫生服务市场的趋利性使得必须通过政府的政策约束和监督管理来保证公共卫生服务的公益性质。但是，由于政府政策的制定往往是利益相关部门妥协的结果，政府的干预也可能产生“政府失灵”，部分社区卫生服务机构质量不高、态度恶劣、效率低下。因此，要实现社区卫生服务机构的持续、健康发展，必须引入市场竞争机制。

政府通过有效的制度安排鼓励社区卫生服务多元化的所有制形式，引入不同的竞争者，将竞争机制贯穿社区卫生服务机构发展过程的始终，创造条件培育竞争环境。建立完善的竞争准入机制和退出机制，坚持政府资源配置和市场配置相结合的原则，实现政府领导下的市场化管理。在此，市场化管理可包括服务机构之间的内部市场化、人员进入制度的市场化和人员岗位之间的市场化。

政府应当保证居民的自主选择权利，取消医保定点，让居民自主选择社区卫生服务机构为其提供服务。提供社区卫生服务的机构不仅要保证数量，还要不断提高服务的质量、改善服务态度，以吸引居民作出选择。

（四）推进市场准入制度建设

公平竞争是现代市场经济中实现资源配置的必要条件。社会组织是对公共部门的有益补充，当政府失灵状况出现时，社会组织能够起到补充的作用。在当今社会，政府的作用往往会受到各方面的制约，政府在生产提供公共产品方面存在反应不灵敏、成本过高等不足。由于竞争机制的存在，社会组织生产公共产品的质量得到了很大的提高，也更加能够满足社会多元化的需求。为此，应当在社区卫生服务市场准入方面放松规制，让私营社区卫生服务机构提供社区卫生服务。市场准入制度是政府有关部门根据市场主体进入市场的相关准则和法规，通过登记、发放许可证、执照等方式实现政府对市场的有效管理。

（五）建立长效激励机制

在政府购买社区卫生服务前提下，社区卫生服务机构的公益化改革使得机构没有了经济指标的刺激，只有建立一套完整、持续有效的激励机制，才能确保社区卫生服务的可持续发展。根据我国实际，可以建立社区卫生服务系统的内部和外部激励机制。

内部激励是针对内部员工采取的激励措施，可以通过人事制度和分配制度调动员工的积极性和主动性。在分配制度的基础上，可引入绩效考评机制，从“质”和“量”两方面考核社区工作人员的工作，刺激工作人员提高职业技能，改善服务质量。

外部激励是政府卫生管理部门对社区卫生服务机构服务环境的激励。卫生行政部门通过制定实施相应的激励性政策，例如表彰先进个人、先进集体，给予优秀工作人员培训进修的机会，创办社区卫生服务机构联合刊物等方式刺激社区卫生服务机构积极开展社区卫生服务工作。

（六）完善财政监督体系

政府监管能力的高低直接关系到购买服务工作的成败。因此，应该加强政府购买社区卫生服务综合能力的协调管理，通过制定出有效的机构服务建设标准、操作标准、质量控制标准等一系列规章制度加强对机构的监督管理，逐步形成以结果为导向的监管体系。

首先，应当树立正确的监管理念，即“公开、可问责”。所谓公开，是指政府要公开其监管规则、监管程序和监管过程；所谓“可问责”，是指政府的监管机构接受人民群众的监督，形成人民群众有效问责政府监管机构的制度。政府的卫生监管部门通过公开、可问责的监管系统实现职能的重要转变。

其次，应提高监管人员的素质。医疗卫生服务行业具有高度的复杂性和高度专业化分工，监管人员的能力建设有助于监管机构更好地履行其监管职责。在实际操作过程中，政府部门可以成立由各方面专家组成的具有一定专业水平的、稳定的监管团队，定期对社区卫生服务机构提供的服务进行考评监督。

最后，应建立合理的绩效评估体系，构建良好的监管框架。要明确绩效考核的目标定位。财政部门与医疗保险部门对于考核目标需要达成最基础共识：以大力发展社区卫生服务为初衷，促进公共卫生服务职能的发展与社区卫生服务机构的壮大。规范并细化操作流程以保证考核的客观性与有效性。同时，在制定绩效考核标准的过程中确保利益相关者的共同参与，切实做到充分听取吸纳各方面的意见。根据绩效评估反映的信息，对社区卫生服务项目不同的实施阶段以及工作人员的个人绩效作出评价、奖优罚劣，以调动社区卫生服务机构的积极性。对不能完成社区卫生服务工作任务、不能满足居民需求的机构予以淘汰替换，保证社区卫生服务机构的整体服务质量和服务水平。■

（作者单位：中国社会科学院研究生院）

1.成刚、钱振华.2012.卫生体系效率评价的概念框架与测量方法——兼论应用数据包络分析的方法学问题[J].我国卫生政策研究，3。

2.李晓燕.2012.新医改背景下农村卫生服务效率问题研究——以四川省为例[J].西北农林科技大学学报（社会科学版），1。

3.李治.2012.财政对医疗卫生事业投入的研究综述[J].财经政法资讯，5。

4.薛新东.2012.我国医疗卫生体系的生产效率及其决定因素——基于2003-2009年省级面板数据的实证研究[J].山西财经大学学报，3。