氢吗啡酮复合罗哌卡因膝关节腔内注射用于膝关节镜术后镇痛的观察*

周述芝，何鹏，周鸿丽，刘玉林

（1.四川省雅安市人民医院 麻醉科，四川 雅安 625000；2.西南医科大学附属医院 麻醉科，四川 泸州 646000）

氢吗啡酮复合罗哌卡因膝关节腔内注射用于膝关节镜术后镇痛的观察*

周述芝1，何鹏1，周鸿丽2，刘玉林2

（1.四川省雅安市人民医院 麻醉科，四川 雅安 625000；2.西南医科大学附属医院 麻醉科，四川 泸州 646000）

目的观察氢吗啡酮复合罗哌卡因膝关节腔内注射用于膝关节镜手术患者的术后镇痛效果。方法90例行膝关节镜手术患者，随机分为3组：膝关节腔内注射0.375%罗哌卡因20 ml（R组）；氢吗啡酮0.3 mg+0.375%罗哌卡因20 ml（H1组）；氢吗啡酮0.6 mg+0.375%罗哌卡因20 ml（H2组）。观察术后6、12、18和24 h患者静态视觉模拟评分法（VAS）评分，术后镇痛持续时间、术后24 h使用帕瑞昔布的患者例数及次数。结果与R组相比，术后12和18 h，H1组和H2组VAS评分降低，术后镇痛持续时间明显延长，术后24 h使用帕瑞昔布的患者例数及次数明显减少（P＜0.05）；H1组与H2组VAS评分、术后镇痛持续时间、使用帕瑞昔布的患者例数及次数差异无统计学意义（P＞0.05）。结论膝关节镜术后，关节腔内注入0.3 mg氢吗啡酮可明显增强罗哌卡因的镇痛效果，且增加氢吗啡酮剂量不再增强镇痛效果。

氢吗啡酮；罗哌卡因；术后镇痛；关节腔内

膝关节镜手术是微创外科手术的重要组成部分，然而膝关节镜术后患者疼痛较为剧烈且影响关节功能的恢复，及时有效的术后镇痛对术后恢复尤为重要[1]。目前，各种镇痛方法和镇痛药物被用于膝关节术后镇痛，比如全身使用镇痛药物芬太尼和吗啡，单次或连续关节腔内使用局部麻醉药、阿片类药物、盐酸右美托咪定和神经阻滞等[2-3]。然而也有报道连续关节腔内用药不会增强镇痛效果，反而可能增加关节腔内和伤口感染。因此，主张单次使用关节腔内用药[4]。文献报道，盐酸氢吗啡酮已广泛用于硬膜外或静脉术后镇痛[5-6]，但氢吗啡酮用于关节腔内注射未见报道。本研究通过比较不同剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因与罗哌卡因单独用于关节腔内注射对膝关节镜手术患者的术后镇痛效应及不良反应，以寻求安全、简便、有效的镇痛方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究得到西南医科大学附属医院伦理委员会批准，于2014年12月-2015年6月选择在西南医科大学附属医院行膝关节镜手术的患者90例。其中，男47例，女43例，年龄18～65岁，体重50～80 kg，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：对麻醉药过敏，有阿片药物滥用史，关节腔内有感染患者，已进行多次膝关节镜手术患者，多部位手术患者，需中转手术方式改为开放手术。采用随机数字表将患者分为R组、H1组和H2组，每组30例。3组患者的年龄、性别构成情况、体重、手术时间及手术类别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料

1.2 治疗方法

所有患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，穿刺点：L3～4，用药：0.75%布比卡因2 ml和10%葡萄糖注射液1 ml共3 ml。分别于放止血带前10 min由手术医生关节腔内注入0.375%罗哌卡因20 ml（R组）；氢吗啡酮0.3 mg+0.375%罗哌卡因20 ml（H1组）；氢吗啡酮0.6 mg+0.375%罗哌卡因20 ml（H2组），注药后5 min松止血带，患者关节腔内不置引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛效果

记录患者术后6、12、18和24 h的静态视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），评分标准：0分表示无疼痛，评分越高表示疼痛越剧烈，10分表示无法忍受的疼痛，当患者VAS评分≥4分时肌注帕瑞昔布40 mg，记录术后首次需要镇痛药时间及24 h内使用帕瑞昔布的患者例数及次数。

1.3.2 不良反应

恶心、呕吐、低血压（收缩压降低＞基础值的20%）、心动过缓[心率（heart rate，HR）＜50次/min]、低氧血症[脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）＜90%]及嗜睡等。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后各观察时点VAS评分

与R组比较，术后12及18 h时H1组、H2组VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6及24 h时H1组、H2组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与H1组相比，术后各时间点H2组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 3组患者镇痛持续时间及使用帕瑞昔布患者例数比较

与R组比 较，术后H1组、H2组的镇痛持续时间明显延长，24 h内使用帕瑞昔布的患者例数及次数减少，差异有统计意义（P＜0.05）。与H1组比较，H2组镇痛持续 时间及追加帕瑞昔布的患者例数及次数无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 术后不良反应

术后24 h随访3组患者，R组无恶心呕吐发生，H1组与H2组均有1例出现恶心呕吐，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者均未见呼吸抑制、皮肤瘙痒、低血压及低氧血症等不良反应。

表2 术后各观察时点VAS评分 （分，±s）

表2 术后各观察时点VAS评分 （分，±s）

注：†与R组比较，P＜0.05

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表3 3组患者镇痛持续时间及使用帕瑞昔布患者例数比较

3 讨论

既往研究发现，罗哌卡因或布比卡因关节腔注射对膝关节镜患者产生良好的术后镇痛效果[7]。也有研究发现1.0～15.0 mg吗啡关节腔内注射能有效缓解关节腔镜术后疼痛[3，8]。研究也发现，局部麻醉药布比卡因与阿片类药物合用，可产生协同作用，减少各自用药量，从而减少两类药物不良反应的发生[9-10]。

氢吗啡酮为吗啡的衍生物，镇痛作用是吗啡的8～10倍，脂溶性高，与吗啡相比，它较少引起皮肤瘙痒、恶心、呕吐和认知功能障碍等副作用。本研究根据预实验结果及参考文献[5]选择0.3和0.6 mg的氢吗啡酮等效于吗啡1.5～5.0 mg，拟探讨关 节腔注射氢吗啡酮混合罗哌卡因用于膝关节镜手术患者术后镇痛的适宜剂量。结果发现，两种剂量的氢吗啡酮关节腔内注射都可显著增强罗哌卡因用于膝关节镜手术患者术后12和18 h的镇痛效果，延长镇痛时间，减少术后镇痛药物的使用率，分析原因可能为：氢吗啡酮与罗哌卡因的作用方式不同，联合时具有协同增效的效果。关节腔注射罗哌卡因可通过阻断关节滑膜表面神经末梢的伤害性信号转导而产生镇痛作用；而氢吗啡酮可能通过激动外周阿片受体从而产生镇痛效应[11]。而术后6及24 h 3组镇痛效果相当，差异无统计学意义，分析可能与术后6 h腰麻效果还未完全消退，周围痛觉感受器传入信息增多这样的交界状态有关。本研究也表明氢吗啡酮联合罗哌卡因关节腔内注射镇痛作用时间不足24 h，对于手术后18 h不能耐受疼痛的患者需要采取其他一些镇痛方法。H1组与H2组术后6、12、18和24 h VAS评分差异无统计学意义，表明增加氢吗啡酮的剂量不会增强镇痛效果，这与关节腔内使用吗啡的一项研究结果一致[12]。但GUPTA 等[8]研究发现增加关节腔内注射吗啡的剂量可增强镇痛效果，副作用增加不明显。分析实验结果不同的原因与两个研究入选的手术种类不同或关节腔内阿片受体数量不同有关。

本研究仅观察了静态VAS评分，主要考虑到动态VAS评分受患者活动用力程度的影响较大，不容易标准化。另外，与髋关节镜手术不同，膝关节镜手术患者只需良好的控制好静态疼痛。比较术后不良反应发现，H1组与H2组中均有1例发生恶心呕吐，差异无统计学意义，表明氢吗啡酮联合罗哌卡因关节腔内注射不会增加术后不良反应，安全有效。

综上所述，膝关节镜术后，关节腔内注入0.3 mg氢吗啡酮可明显增强罗哌卡因的镇痛效果，且增加氢吗啡酮剂量不再增强镇痛效果。

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（吴静 编辑）

Observation of intra-articular Hydromorphone with Ropivacaine for analgesia after knee arthroscopy*

Shu-zhi Zhou1, Peng He1, Hong-li Zhou2, Yu-lin Liu2
(1.Department of Anesthesiology, Ya’an People’ Hospital, Ya’an, Sichuan 625000, China; 2.Department of Anesthesiology, the Affi liated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan 646000, China)

ObjectiveTo assess the effects of intra-articular Hydromorphone with Ropivacaine for postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery.Methods90 patients undergoing arthroscopic knee surgery were randomly divided into 3 groups. Group R: 0.375% Ropivacaine 20ml; group H1: Hydromorphone 0.3 mg and 0.375 % Ropivacaine 20 ml; group H2: Hydromorphone 0.6 mg and 0.375 % Ropivacaine 20 ml. The visual analogue scale (VAS) at rest were recorded at 6, 12, 18 and 24 h after surgery, Duration of analgesia, number of patients and frequency requiring Parecoxib at 24 h after surgery were observed.ResultsCompared with group R, VAS of group H1 and group H2 were signifi cantly lower at 12 and 18h after the operation, duration of analgesia was much longer, number of patients and frequency requiring Parecoxib was lower in group H1 and H2 (P＜ 0.05); Compared with group H1, No signifi cant differences of VAS, duration of analgesia and number of patients and frequency requiring Parecoxib of group H2.ConclusionsAfter knee arthroscopic surgery, intra-articular 0.3 mg Hydromorphone can signifi cantly improve the effi cacy of Ropivacaine for postoperative analgesia; the effi cacy of Hydromorphone can’t increased with the increase of dosage.

Hydromorphone; Ropivacaine; postoperative analgesia; intra-articular

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.003

1007-1989（2016）12-0012-04

2016-07-29

四川省医学会科研课题计划（No：S15080）

刘玉林，E-mail：2393284485@qq.com；Tel：13649041745

周述芝原工作单位为西南医科大学附属医院