单一中心3D/2D腹腔镜前列腺癌根治术的临床研究*

平秦榕，王海峰，颜汝平，陈戬，左毅刚，柯昌兴，丁明霞，詹辉，王伟，王剑松

[昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科（云南省泌尿外科研究所），云南 昆明 650101]

单一中心3D/2D腹腔镜前列腺癌根治术的临床研究*

平秦榕，王海峰，颜汝平，陈戬，左毅刚，柯昌兴，丁明霞，詹辉，王伟，王剑松

[昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科（云南省泌尿外科研究所），云南 昆明 650101]

目的对比3D腹腔镜和2D腹腔镜下前列腺癌根治术（LRP）的临床疗效，总结LRP治疗早期前列腺癌的手术经验。方法回顾性分析2015年11月-2016年4月于该科诊治的前列腺癌患者34例，观察组11例行3D LRP，对照组23例行2D LRP。对比分析两组手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后24 h引流量、留置导尿管时间、住院时间、切缘阳性率、保留勃起功能成功率、术后1个月控尿率等指标及术后并发症情况。结果所有手术均获成功。两组手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后24 h引流量、留置导尿管时间、住院时间、切缘阳性率、保留勃起功能成功率、术后1个月控尿率和术后并发症情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组手术时间为（153.52±30.47）min，保留勃起功能成功率50.0%，术后出现4例尿失禁（36.4%），1例尿漏（9.1%），无切缘阳性和尿道狭窄，术后1个月控尿率为72.7%。对照组手术时间为（164.73±28.65）min，保留勃起功能成功率38.9%，术后出现13例尿失禁（56.5%），4例尿漏（17.4%），1例尿道狭窄（4.3%），2例切缘阳性（8.7%），术后1个月控尿率为60.9%。结论LRP是治疗早期前列腺癌的一种安全、有效、微创的方法。3D LRP和2D LRP的治疗效果相当，但新型的3D腹腔镜系统在立体空间感和精细化操作方面更具有优势，值得临床推广应用。

前列腺癌；3D腹腔镜；2D腹腔镜；前列腺癌根治术

前列腺癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内，前列腺癌的发病率位居男性所有恶性肿瘤的第二位[1]。腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostectomy，LRP）具有创伤小、恢复快和术中视野清晰等特点，是目前国内应用较为广泛的一种手术方式。本文回顾性分析了2015年11月-2016年4月诊治的34例前列腺癌患者的临床资料。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2015年11月-2016年4月于我科诊治的前列腺癌患者34例。其中，门诊体检发现前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）升高4例，住院术前检查PSA升高27例，经尿道前列腺电切术（transuerthral resection of prostate，TURP）后病理确诊3例。观察组11例行3D LRP，对照组23例行2D LRP。病例纳入标准：具有明确的手术适应证，无相关手术禁忌证，患者预期寿命≥10年；术前均已确诊，其中经直肠前列腺穿刺活检确诊28例，TURP术后病理确诊6例；行前列腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT排除精囊浸润及淋巴转移，X线胸片及全身骨扫描未见远处转移。排除标准：合并心、肺、肝和肾等重要脏器功能障碍，难以耐受手术；未控制的高血压、糖尿病、出血性疾病；患者预期寿命不足10年；骨转移或远处转移。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 手术方法

观察组采用美国VIKING三维腹腔镜系统，术中佩戴无源偏振3D眼镜。对照组采用德国蛇牌腹腔镜系统，两组均采用常规腹腔镜器械。

全麻，30°头低脚高位，常规消毒铺单，留置18F三腔导尿管。取脐下缘处为穿刺点，置入气腹针并建立气腹，维持二氧化碳CO2气腹压14 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar。左右两侧脐下3.0 cm腹直肌外缘分别置入12和10 mm Trocar，左右两侧髂前上棘与脐连线中外1/3处分别置入5 mm Trocar。于脐正中韧带及旁正中韧带处打开盆腹膜，锐性+钝性分离至耻骨后间隙，分离过程中注意结扎止血或采用双极电凝配合止血。切开盆内筋膜，用分离钳及超声刀将两侧肛提肌从前列腺表面分开至前列腺尖部。超声刀切开双侧耻骨前列腺韧带，2-0可吸收线缝扎阴茎背深血管束。于膀胱颈部切开膀胱前壁，暴露导尿管及双侧输尿管开口后，切开膀胱后唇，分离两侧输精管并离断，继续游离两侧精囊，并打开狄氏筋膜间隙，向下分离至前列腺尖部。仔细分离双侧前列腺侧韧带，Hem-o-lock结扎后超声刀将其切断。显露前列腺尖部与尿道结合处，于前列腺尖部处锐性离断尿道，完整切除标本。用2-0可吸收线连续缝合，重建膀胱颈后壁以形成膀胱颈口。用2-0可吸收线将膀胱颈与后尿道连续缝合。留置20F三腔导尿管，膀胱注水15 ml，检查吻合口有无渗漏，必要时加以间断缝合。确认创面无出血后留置盆腔引流管，清点纱布器械无误，关闭气腹，撤出器械，逐层缝合切口。术后标本常规送病检。

术后常规应用抗生素预防尿路感染，定期复查PSA。注意盆腔引流量及尿管引流情况，保持导尿管、盆腔引流管通畅，待引流液基本消失（＜30 ml/d）后可拔除引流管，术后3周左右拔除导尿管。

1.3 观察指标

观察记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、留置导尿管时间和切缘阳性率等手术指标以及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

所有临床数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，两组间计数资料比较采用χ2检验，两组间计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行比较，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

34例手术均由同一术者完成，所有手术均获成功，无1例中转开放手术，术后病理证实所有患者均为前列腺癌。观察组手术时间（153.52±30.47）min短于对照组（164.73±28.65）min，但差异无统计学意义（P＞0.05），两组术中出血量、术后引流时间、术后24 h引流量、留置导尿管时间和住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术相关情况对比 （±s）

表2 两组手术相关情况对比 （±s）

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2.2 并发症及随访情况

两组治疗中均未出现大出血、直肠或膀胱损伤等严重并发症。观察组4例（36.4%）术后尿失禁，对照组13例（56.5%），指导患者行尿道括约肌锻炼。术后1个月随访，观察组控尿率（72.7%）高于对照组（60.9%），差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组出现1例（9.1%）尿漏，对照组4例（17.4%），延长引流时间3～5 d后所有患者均好转。对照组出现1例（4.3%）尿道狭窄，定期予以扩张治疗后排尿通畅。对照组出现2例（8.7%）切缘阳性，术后积极予以辅助内分泌治疗，术后1个月随访，切缘阳性患者未出现生化复发。观察组术前8例有勃起功能，术后4例（50.0%）成功保留勃起功能，对照组术前18例有勃起功能，术后7例（38.9%）成功保留勃起功能，保留勃起功能成功率观察组（50.0%）高于对照组（38.9%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症和随访情况对比 例（%）

3 讨论

近年来，我国前列腺癌的发病率呈现持续增长趋势，70岁以上男性的前列腺癌居男性泌尿生殖系肿瘤发病率第一位，严重影响我国男性健康[2]。根治性前列腺切除术是治疗早期前列腺癌的主要方法，手术方式包括传统的开放性经耻骨后前列腺癌根治术、LRP和新型的机器人辅助LRP。传统的开放性经耻骨后前列腺癌根治术创伤大，患者术后恢复慢，机器人手术是未来微创泌尿的发展方向[3]，但由于设备昂贵、操作要求高、学习周期长和缺乏触觉反馈等原因，目前国内未广泛开展应用。LRP凭借其安全性高、并发症少、创伤性小和术后恢复快等优点，已成为临床治疗早期前列腺癌的主要方式。研究显示[4]，LRP和开放性手术的治疗效果差异无统计学意义，在并发症和生化复发率等方面差异无统计学意义。

对于前列腺癌根治术的病理分期选择范围，目前尚有争议。国外有学者[5]对492例T3的患者实施了LRP，随访发现，T3期患者术后的切缘阳性率明显高于T1和T2患者，术后需辅助内分泌治疗或放疗的病例明显多于T1和T2期组。但尿失禁发生率、总生存率、术后并发症总发生率与T1组、T2组无明显差异。本组研究中所有患者均为T1～T2c期，观察组无切缘阳性患者出现，对照组2例，辅助内分泌治疗，术后1个月随访，未出现生化复发。

LRP有经腹膜外和经腹腔两条入路。据文献报道[6]，腹膜外路径，可有效避免对肠道功能的干扰；术后并发出血或尿漏容易观察，且尿液不会进入腹腔引发腹膜炎。本组治疗中3D腹腔镜和2D腹腔镜均均采用经腹腔路径，原因在于：经腹入路手术操作空间更大，解剖标志更为清晰，有利于降低手术难度，提高手术的安全性。

本组研究中，观察组和对照组的手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后24 h引流量、留置导尿管时间、住院时间、术后并发症、切缘阳性率和术后1个月控尿率等指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。表明3D腹腔镜和2D腹腔镜下行前列腺癌根治术对早期前列腺癌的临床治疗效果相当。但笔者认为，随着3D腹腔镜技术的日益成熟和术者经验的积累，3D腹腔镜有望表现出更短的手术时间和更低的术后并发症发生率。本组研究中各项指标的差异不具有统计学意义，可能和样本量小有较大关系。

本组研究结果显示：3D腹腔镜保留了传统2D腹腔镜手术的疗效和优势，相对2D LRP，3D LRP具有立体感强、解剖层次分明、便于精准快速的缝合打结等优点[7]。SMITH等[8]随机选取了20位无腹腔镜手术经验的医师轮流在2D和3D视野下完成10次腹腔镜手术的4项基本操作，结果发现3D腹腔镜系统可明显减少操作的失误率，20位医师在3D腹腔镜系统下完成4项操作的平均时间明显低于在2D腹腔镜系统下的时间，认为3D腹腔系统更有利于初学者快速掌握微创手术技巧。有文献指出[9-10]，相对2D腹腔镜，3D视野下可以更清楚地感知组织间的纵深关系，分辨组织的解剖层次，便于神经血管的精细分离及淋巴结的清扫，明显提高了手术的安全性。本科室在开展3D LRP初期，发现其存在以下问题：初学者佩戴无源偏振3D眼镜后常有恶心、头晕和视野模糊等反应；由于3D腹腔镜产生的立体效果，易对手术视野的深度产生误判。

LRP最易出现的两个术后并发症是尿失禁和勃起功能障碍[11]。HAMADA等[12]提出：术中应尽量降低对括约肌的损伤，注意保护尿道括约肌周围韧带，保留膀胱颈部环状肌层结构和尽可能长的尿道，仔细吻合膀胱尿道，有利于早期恢复控尿功能。PAPAREL 等[13]用MRI对64例行前列腺癌根治术患者术前和术后的膜部尿道长度进行了测量，结果显示，手术前后膜部尿道的长度以及膜部尿道的切除比例与患者的术后恢复、尿失禁的发生率密切相关，认为膜部尿道越长，术后控尿越好。本次研究中，观察组尿失禁发生率（36.4%）低于对照组（56.5%），观察组术后1个月控尿率（72.7%）高于对照组（60.9%），但差异均无统计学意义（P＞0.05）。笔者认为，术中应避免采用双极电凝反复止血，否则易导致术后尿失禁，出血明显时，可适当增加气腹压力。此外，离断前列腺尖部尿道时，在保证切缘阴性的前提下，紧贴前列腺尖部锐性离断尿道，可有效降低术后尿失禁的发生率，术后指导患者加强尿道括约肌锻炼，有利于控尿功能的恢复。

术后勃起功能的恢复主要依赖于术中神经血管束的保留和患者年龄[14]。KAYE等[15]提出筋膜内前列腺癌根治术，即在前列腺包膜与筋膜之间进行分离，将前列腺周围筋膜完全保留，可有效保留神经血管束，降低术后勃起功能障碍的发生率，但该方法在肿瘤控制方面存在劣势。对于是否保留神经血管束，梁朝朝等[14]认为，在保证切缘阴性、避免肿瘤残留的前提下，应该综合考虑肿瘤的临床分期、Gleason评分、患者年龄、术前勃起功能评价、患者及其家属意愿等因素。本组研究中，观察组术前8例有勃起功能，术后4例成功保留勃起功能，对照组术前18例有勃起功能，术后7例成功保留勃起功能，观察组保留勃起功能成功率（50.0%）高于对照组（38.9%），但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。笔者的体会是：缝扎阴茎背深静脉复合体时，进针深度要适宜，8字缝扎，打结须牢靠，避免损伤神经血管，提高勃起功能保留成功率。

本组研究中有3例前列腺癌患者为TURP后病理检查发现，行LRP中发现有不同程度的组织水肿、粘连，给手术增加了一定的难度。有学者指出[16]，TURP术后应间隔3个月再行根治性前列腺切除术。本组研究中观察组出现1例尿漏，对照组4例，可能由于吻合技术原因所致。术中应注意膀胱黏膜与尿道黏膜的对接良好，并无张力缝合，尽量降低术后吻合口尿漏的发生率。有文献报道[17]，术后予以适度牵引导尿管，次日解除牵引，有利于膀胱尿道吻合口的对接及压迫止血，降低术后并发尿漏和出血的发生率。2D腹腔镜术中持针的角度以及缝合时进出针的角度掌控难度较大，如操作不当，可能导致术后尿漏。而3D腹腔镜可以更清楚地把握和判断持针方向以及进出针角度，有利于更好地完成膀胱颈和后尿道的吻合，降低术后尿漏的发生率。

综上所述，LRP是治疗早期前列腺癌的一种安全、有效、微创的方法。3D LRP和2D LRP的治疗效果相当，但新型的3D腹腔镜系统在深度知觉、空间定位感、精细化操作方面更具有优势，值得临床推广应用。

[1] CENTER M M, JEMAL A, LORTET-TIEULENT J, et al. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates[J]. Eur Urol, 2012, 61(6): 1079-1092.

[2] 韩苏军, 张思维, 陈万青, 等. 中国前列腺癌发病现状和流行趋势分析[J]. 临床肿瘤学杂志, 2013, 18(4): 330-334.

[3] SOHN W, LEE H J, AHLERING T E. Robotic surgery: review of prostate and bladder cancer[J]. Cancer J, 2013, 19(2): 133-139.

[4] 江上军, 汪朔. 腹腔镜与开放前列腺癌根治术的疗效对比分析[J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(2): 133-136.

[5] GÖZEN A S, AKIN Y, ATES M, et al. Impact of laparoscopic radical prostatectomy on clinical T3 prostate cancer: experience of a single centre with long-term follow-up[J]. BJU Int, 2015, 116(1): 102-108.

[6] AKAND M, ERDOGRU T, AVCI E, et al. Transperitoneal versus extraperitoneal robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: A prospective single surgeon randomized comparative study[J]. Int J Urol, 2015, 22(10): 916-921.

[7] SIMPFENDÖRFER T, BAUMHAUER M, MÜLLER M, et al. Augmented reality visualization during laparoscopic radical prostatectomy[J]. J Endourol, 2011, 25(12): 1841-1845.

[8] SMITH R, DAY A, ROCKALL T, et al. Advanced stereoscopic projection technology signifi cantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills[J]. Surg Endosc, 2012, 26(6): 1522-1527.

[9] TANG F J, QI L, JIANG H C, et al. Comparison of the clinical effectiveness of 3D and 2D imaging systems for laparoscopic radical cystectomy with pelvic lymph node dissection[J]. J Int Med Res, 2016, 44(3): 613-619.

[10] BOVE P, IACOVELLI V, CELESTINO F, et al. 3D vs 2D laparoscopic radical prostatectomy in organ-confined prostate cancer: comparison of operative data and pentafecta rates: a single cohort study[J]. BMC Urol, 2015, 15: 12.

[11] STRANNE J, LODDING P. Inguinal hernia after radical retropubic prostatectomy: risk factors and prevention[J]. Nat Rev Urol, 2011, 8(5): 267-273.

[12] HAMADA A, RAZDAN S, ETAFY M H, et al. Early return of continence in patients undergoing robot-assisted laparoscopic prostatectomy using modified maximal urethral length preservation technique[J]. Journal of Endourology, 2014, 28(8): 930-938.

[13] PAPAREL P, AKIN O, SANDHU JS, et al. Recovery of urinary continence after radical prostatectomy: association with urethral length and urethral fibrosis measured by preoperative and postoperative endorectal magnetic resonance imaging[J]. Eur Urol, 2009, 55(3): 629-637.

[14] 梁朝朝, 周骏, 叶元平, 等. 腹膜外入路腹腔镜下前列腺癌根治术41例[J]. 中华腔镜外科杂志: 电子版, 2012, 5(4): 294-297.

[15] KAYE D R, HYNDMAN M E, SEGAL R L, et al. Urinary outcomes are significantly affected by nerve sparing quality during radical prostatectomy[J]. Urology, 2013, 82(6): 1348-1353.

[16] 马潞林, 邓绍晖. 腹腔镜前列腺癌根治术相关进展[J]. 现代泌尿外科杂志, 2016, 21(1): 1-3.

[17] 马春飞, 高旭, 王海峰, 等. 单术者前30例机器人与前30例普通腹腔镜前列腺癌根治术的比较[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志: 电子版, 2015, 9(1): 5-9.

（吴静 编辑）

3D/2D laparoscopic radical prostatectomy: A single center experiences*

Qin-rong Ping, Hai-feng Wang, Ru-ping Yan, Jian Chen, Yi-gang Zuo, Chang-xing Ke, Ming-xia Ding, Hui Zhan, Wei Wang, Jian-song Wang
(Department of Urology, the Second Hospital affi liated to Kunming Medical University, Yunnan Institute of Urology, Kunming, Yunnan 650101, China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of 2D and 3D laparoscopic radical prostectomy and summarize surgical experience of laparoscopic radical prostectomy of early prostate cancer.MethodsThe clinical data of 34 cases of prostate cancer treated in our institute from November 2015 to April 2016 were collected and analyzed retrospectively. The patients in observation group (11 cases) were treated by 3D laparoscopic radical prostectomy, while those in control group (23 cases) were given 2D laparoscopic radical prostectomy. The operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative drainage time, quantity of drainage fluid within 24 hours postoperatively, indwelling catheter time, hospital time, positive surgical margin rate, potence rate, 30d-urinary continence rate and complications were compared between the two groups.ResultsAll operations were successfully performed. There were no signifi cant differences in operation time, intraoperative bleeding volume, postoperativedrainage time, quantity of drainage fl uid within 24 hours postoperatively, indwelling catheter time, hospital time, positive surgical margin rate, potence rate, 30d-urinary continence rate and complications between the two groups (P＞ 0.05). In observation group, the operation time was (153.52 ± 30.47) min and the potence rate was 50.0 %, 4 cases with uroclepsia (36.4 %), 1 case with urine leakage (9.1 %), no patient had urethral stricture or positive surgical margin, the 30d-urinary continence rate was 72.7 %. In control group, the operation time was (164.73 ± 28.65) min and the potence rate was 38.9 %, 13 cases with uroclepsia (56.5 %), 4 cases with urine leakage (17.4 %), 1 case with urethral stricture (4.3 %), 2 cases with positive surgical margin (8.7 %), 30d-urinary continence rate was 60.9 %.ConclusionLaparoscopic radical prostectomy is a safe, effective and less invasive method for treating early prostate cancer patients. Also 3D laparoscopic radical prostectomy play the similar functional results compared with 2D laparoscopic radical prostectomy, but 3D laparoscopic has the advantage in three dimensions space sense and accurate operation, it is worthy of promoting clinical application.

prostate cancer; 3D laparoscopic; 2D laparoscopic; radical prostectomy

R737.25

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.001

1007-1989（2016）12-0001-05

2016-08-08

国家自然科学基金（No：81460384）；云南省科技惠民计划项目（No：2014RA067）；云南省教育厅科学研究基金重点项目（No：2014Z052）

王剑松，E-mail：jiansongwang@126.com；Tel：13888256716