导尿管球囊扩张术对神经源性环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍的疗效观察

张百祥 华何柳 王秀玲 刘 娟 王晓洁

（福建医科大学附属龙岩第一医院康复医学科，福建 龙岩 364000）

导尿管球囊扩张术对神经源性环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍的疗效观察

张百祥 华何柳 王秀玲 刘 娟 王晓洁

（福建医科大学附属龙岩第一医院康复医学科，福建 龙岩 364000）

目的 观察导尿管球囊扩张术治疗神经源性环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍的疗效。方法 研究组为35例经吞咽X线荧光透视检查（VFSS）确诊的神经源性环咽肌失弛缓症患者，施行环咽肌球囊扩张术，扩张工具为16号导尿管，辅以吞咽功能训练及吞咽肌低频电刺激。对照组为此前住院未曾进行扩张治疗的31例神经源性环咽肌失弛缓症患者，仅行吞咽训练及电刺激。观察指标为经口进食人数、临床吞咽功能评分、VFSS吞咽障碍程度评分。截取两组治疗前和治疗6周后的评估数据，使用SPSS19.0进行统计学分析。结果 治疗后研究组恢复经口进食人数26例（74.29%），对照组恢复8例（25.81%），P=0.000，差异有统计学意义；临床吞咽功能评分研究组改善明显（P＜0.01），而对照组无改善（P＞0.05）；VFSS吞咽障碍评分结果，治疗后研究组评分全面性提高（口腔期P＜0.01，咽部期P＜0.01，误咽P＜0.01，总分P＜0.01），优于对照组（口腔期P＜0.05，咽部期P＜0.01，误咽P＞0.05，总分P＞0.05）。结论 导尿管球囊扩张术是治疗神经源性环咽肌失弛缓症的良好方法，常规治疗对神经源性环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍效果不佳。

吞咽障碍；环咽肌失弛缓症；球囊扩张术；吞咽X线荧光透视检查

1 资料与方法

1.1 临床资料：研究组为2009年3月至2012年3月入住本科的神经源性吞咽障碍患者35例，对照组为2007年6月至2009年2月入住本科的因神经系统疾病致吞咽困难的住院患者31例（尚未开展球囊扩张术）。两组患者原发病均明确诊断。所有病例都经过吞咽X线荧光透视检查（VFSS）检查确诊为环咽肌失弛缓症。比较两组患者的基本资料，无显著性差异（P＞0.05），见表1。入选标准为患者需神志清楚、生命征平稳，能够配合VFSS检查，MMSE≥12分，家属签订知情同意书。排除标准：严重认知障碍或精神异常者；结构性环咽肌失弛缓症；病情危重或有重要脏器功能衰竭者。

1.2 治疗方法：研究组采用普通导尿管行环咽肌球囊扩张术，同时配合进行吞咽功能训练和吞咽肌低频电刺激治疗。对照组仅进行常规吞咽功能训练和低频电刺激。

1.2.1 导尿管球囊扩张术

1.2.1.1 术前准备：主要是操作工具和定位。操作工具主要有16号乳胶双腔球囊导尿管，注射器，局麻用的卡因等。对于一些困难病例，可以事先行定位和标记：在做吞咽造影的时候，在X线透视下，通过将导尿管球囊注入对比剂来定位环咽肌，这样，施行扩张术时就有了参考点。

1.2.1.2 操作步骤：通常由一名操作者和一名助手配合实施。操作者将导尿管插入食道（可经鼻或经口，根据患者配合和耐受程度）球囊应完全穿过环咽肌，助手用注射器将水注入导尿管球囊，顶住注射器芯杆使球囊保持扩张膨胀状态，然后将导尿管回拉，当球囊到达环咽肌下缘时，会有“挡住”感，此时助手回抽部分水使得球囊能被操作者拉动进入环咽肌，然后，操作者在此位置“定住”导尿管，助手通过增加和减少球囊的水量，使环咽肌得以扩张和回缩。一般是在通过水量的基础上，加注2 mL，此为本次扩张水量，保留1 min，再回抽到通过水量，重复加注和回抽，以此扩张环咽肌，总时间为4 min，即可将导尿管拉出。可以按照以上流程重复操作3～5次，中间一般休息5 min左右。为了预防和减轻局部组织的损伤性水肿，每天扩张治疗完成后，给予雾化吸入一次。

表1 患者一般临床资料

表2 两组治疗前后临床吞咽功能及VFSS评分

1.2.1.3 治疗频率和强度：每周5 d，每天扩张一次。每次球囊扩张水量增加0.5～1 mL。最大扩张水量为12 mL，此后不再增加。

1.2.1.4 治疗终点：恢复经口进食（能进食2种以上性状的食物）或者扩张治疗满6周。

1.2.2 吞咽功能康复训练：每例患者均由专业康复治疗师进行吞咽功能康复训练。根据患者存在的吞咽障碍特点，有针对性地制定训练治疗方案。每天1次，每次30～45 min。

1.2.3 低频电刺激：运用低频电刺激针对性地刺激吞咽肌。美国产Vitalstim治疗仪是吞咽肌刺激的专用仪器。每天1次，每次30 min。评定方法：由专门人员在每个患者治疗前和治疗终点时进行评定。评定临床吞咽功能，进行吞咽X 线荧光透视检查。

1.3 临床吞咽功能评价[3]：采用藤岛一郎的吞咽障碍疗效评价标准。根据摄食功能、营养补给方式、训练情况等，评定为10个层级，1～10分。

1.4 吞咽X线荧光透视检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）：在X线透视下，利用对比剂，模拟吞咽动作和过程，在不同角度下（主要正坐位和侧坐位）动态观察患者吞咽的全过程，重点观察吞咽过程中口腔和咽部动作协调性和顺畅与否，会厌谷和梨状窝有无滞留、残留，有无误吸及程度，环咽肌开放情况等。设备为PHILIPS多功能数字胃肠机。对比剂采用自行改良的对比剂[4]。配比方式：将碘海醇注射液与食物增稠剂按比例调配，制作成流质、糊状食物、固体三种性状的改良对比剂。每次检查情况，采用VFSS吞咽障碍程度评分标准量化评估[5]。

1.5 统计学分析：使用SPSS 19.0进行统计学分析，进行t或卡方检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组恢复经口进食人数比较：研究组35人，恢复经口进食（2种以上性状食物）人数为26例（74.29%），对照组31例，恢复经口进食人数8例（25.81%），两组对比，P=0.000，差异有统计学意义。

2.2 两组临床吞咽功能评估结果（表2）：治疗前：研究组和对照组评分3.74±1.40和3.63±1.34，无统计学差异。治疗后：研究组6.19± 2.17，对照组3.97±1.86，与治疗前对比，分别为P＜0.01和P＞0.05。两组治疗后对比，P=0.000。以上对比表明，治疗后研究组临床吞咽功能有显著好转，而对照组好转则不明显。

2.3 两组VFSS吞咽障碍程度评分结果（表2）：治疗前后对比：研究组全面性改善，口腔期评分（P＜0.01）、咽部期评分（P＜0.01）、误咽评分（P＜0.01）、总分（P＜0.01）均比治疗前显著提高；对照组仅在口腔期（P＜0.05）和咽部期（P＜0.01）比治疗前有改善，但是在误咽程度（P＞0.05）和总分（P＞0.05）方面并无改善。两组之间对比：两组在治疗前评分（P＞0.05），均无统计学差异；治疗后，两组在口腔期改善方面P＞0.05，无显著性差异，但在咽部期（P＜0.05）、误咽（P＜0.01）、总分（P＜0.01）三方面的改善程度都有显著性意义。

3 讨 论

环咽肌的功能正常与否对于经口进食有重要的意义。如果环咽肌发生失弛缓，当食团随咽的蠕动波到达时，环咽肌不能舒张让食团顺利通过，则会部分或全部将食物阻滞在食管上口，随之即会进入喉前庭和气管，引起误咽，导致肺炎等并发症，甚至发生窒息。

环咽肌控制性中枢[6]及支配神经病变或传导通路损伤[7]均可能发生环咽肌功能障碍，舒张困难，导致神经源性环咽肌失弛缓症。脑卒中最为常见，脑外伤次之，另有少部分见于其他颅内神经系统病变。

为了更好地观察比较吞咽障碍治疗的效果，在本研究中所采用的临床评估是藤岛一郎的吞咽障碍疗效评价标准，因其可以简便、直观进行分级，而且是一种量化评估，有利于量化比较，跟其他临床评估量表相比，该量表简便、实用、干扰因素较少。为了更加准确地反映吞咽功能整体状况，同时比较全面地对比球囊扩张术的治疗效果，我们的研究综合了临床量表和器械检查的结果。吞咽X线荧光透视检查（Videofloroscopic Swallowing Study，VFSS）也称为吞咽造影，是评估口咽期吞咽功能障碍的金标准[8]，也是环咽肌失弛缓症的确诊依据。对于吞咽造影检查，我们同样采用量化评估，并且从吞咽的不同阶段比较其功能状态。

本研究显示，恢复2种性状以上食物经口进食的患者人数比例，研究组达到74.29%，对照组仅25.81%。表明对于存在神经源性环咽肌失迟缓症的吞咽障碍患者，球囊扩张术效果显著，能够有效解除因环咽肌失迟缓带来的对吞咽功能的影响。同时表明，单纯用常规吞咽康复方法治疗神经源性环咽肌失迟缓症并不能得到好的效果。从两组的临床吞咽功能评分以及吞咽造影评分来看，研究组在VFSS各个时期都改善明显，最终表现在临床吞咽功能上好转显著，二者是相一致的，而对照组只在VFSS口腔期和咽部期有改善，而误咽程度和总分并无改善，最终在临床吞咽功能上亦无提高。结果表明，导尿管球囊扩张术能够显著改善环咽肌失迟缓患者的吞咽障碍，原因在于通过扩张有效改善环咽肌功能，解除了食道上口的阻滞；常规吞咽康复治疗不能有效解除环咽肌失迟缓问题，但对于改善口腔期和咽部期的障碍是有一定效果的。另外，两组治疗后口腔期的改善没有差异，说明球囊扩张术对改善口腔期障碍并无特殊作用，其作用只是针对环咽肌功能。

本研究表明，球囊扩张术可以显著改善神经源性环咽肌失弛缓症患者的吞咽功能，主要是减轻误咽，改善咽部功能，而且，常规康复治疗无法替代其针对性的作用。

针对环咽肌失弛缓症的治疗，国内外不少学者都在探索。吕培德等[9]报道施行环咽肌切断术治疗环咽肌失迟缓症2例，取得较好的疗效。有作者[10]报道运用肉毒毒素环咽肌局部注射可以松弛环咽肌。球囊扩张术作为较新的一项技术，在国外已被运用于环咽肌失迟缓的治疗[11]，而采用导尿管作为扩张工具进行环咽肌扩张，则由广州中山三院窦祖林等[2]率先使用。

我们在实践中体会到，导尿管球囊扩张术不仅治疗效果良好，而且取材便捷，操作简便，安全可靠，不会造成重大创伤和解剖结构的改变，与环咽肌切开术相比，具有很大的优越性。同时，也不会因为手术而中断患者的常规康复训练，这对于往往障碍较多的神经系统患者来说，是一种很好的方法。

此前报道的球囊扩张术[2]，主要是利用水囊多次通过环咽肌，在反复牵拉中使环咽肌得以扩张，此为“牵拉式”扩张。我们对此进行了改进，让球囊“停留”在环咽肌内，通过增加和减少注水量的方式使环咽肌扩张和休息，此为“定点式”扩张。我们的体会是，“定点式”扩张较“牵拉式”扩张效果更好，主要是因为球囊停留在环咽肌内定点扩张，可以减少导尿管一直牵拉给患者带来的不良刺激，同时，“牵拉式”比较容易很快滑出环咽肌，每次扩张时间可能不够充分，而“定点式”扩张可以较好地把握扩张时间。当然，“定点式”扩张“定点式”扩张对操作者的经验和手感要求更高。

综上所述，导尿管球囊扩张术对于解除神经源性环咽肌失迟缓症近期疗效确切，安全简便。我们将进一步跟踪随访，观察其远期疗效。

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[2] 窦祖林,万桂芳,王小红,等.导尿管球囊扩张治疗环咽肌失弛缓症2例报告[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(3):166-170.

[3] 藤岛一郎,大熊ゐり,ほか.假性球麻痹にょゐ咽下障害とリハヒリテ-ショソ[J].神经内科,1997,47(1):32-39.

[4] 张百祥,王秀玲,华何柳,等.改良吞咽造影检查在脑卒中后吞咽障碍中的评估价值[J].中国医药指南,2011,9(36):258-259.

[5] Smithard DG,O′Neill PA,Parks C.Complications and outcome after Stroke,Does Dysphagia Matter [J]. Stroke,1996,27(7):1200.

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[9] 吕培德,张孟丽.环咽肌切断术治疗环咽肌失迟缓症2例[J].实用医药杂志,2010,27(8):712.

[10] Kroupa R,Hep A,Dolina J,et al.Combined treatment of achalasia - botulinum toxin injection followed by pneumatic dilatation: long-term results[J].Dis Esophagus,2010,23(2):100-105.

[11] Masiero S,Briani C,Marchese-Ragona R,et al.Successful treatment of long-standing post-strokedysphagia with botulinum toxin and rehabilitation[J].J Rehabil Med,2006,38(3):201-203.

The Effects of Catheter Balloon Dilatation Therapy on Patients with Dysphagia Caused by Neurogenic Cricopharyngeal Achalasia

ZHANG Bai-xiang, HUA He-liu, WANG Xiu-ling, LIU Juan, WANG Xiao-jie
(Department of Rehabilitation Medicine, The Affiliated Longyan No.1 Hospital of Fujian Medical University, Longyan 364000, China)

ObjectiveTo research the curative effects of catheter balloon dilatation therapy on treating patients with dysphagia caused by neurogenic cricopharyngeal achalasia.MethodsThe treatment group had 35 patients and was treated with catheter balloon dilatation therapy and routine dysphagia rehabilitation training and electrical stimulation. The control group had 31 patients was treated with routine dysphagia rehabilitation training and electrical stimulation. The observation parameters included the number of oral diet people and clinical swallowing function and VFSS (videofluoroscopic swallowing study). All cases were evaluated before and after treatment (6-week) and were analyzed with SPSS 19.0 soft packs.ResultsAfter treatment, 26 of the 35 patients in treatment group recover through the mouth eating (74.29%) and only 8 of the 31 patients in control group could do(25.81%). The difference was statistically significant(P=0.000).In clinical swallowing function ,after treatment, the scores of the treatment group were greatly improvement(P＜0.01), while the control group had not(P＞0.05). After treatment, VFSS scores in the treatment group were increased at all stages (oral phase, pharyngeal phase,aspiration,total score) (P＜0.01 ), while those in the control group were increased only at oral phase and pharyngeal phase (P＜0.05, P＜0.01). Compared the both groups after treatment, VFSS scores in the treatment group at pharyngeal phase, aspiration and total score were significantly higher than those in the control group(P＜0.05, P＜0.01, P＜0.01).ConclusionCatheter balloon dilatation therapy is a good way to relieve neurogenic cricopharyngeal achalasia. Routine therapies are ineffective for this disease.

Dysphagia; Cricopharyngeal achalasia; Balloon dilatation therapy; Videofloroscopic Swallowing Study环咽肌可以因神经源性疾病或局部结构性疾病导致功能障碍，表现为开放不完全或完全不开放，从而导致严重的吞咽功能障碍，甚至不能经口进食。目前对其治疗还处在探索阶段。国内外已有报道采用球囊扩张治疗环咽肌失弛缓症[1,2]，但少见系统研究。我们采用回顾性对照研究的方法，采用普通导尿管对神经源性环咽肌失弛缓症患者进行球囊扩张治疗，与常规吞咽治疗对比，结果总结如下。

R766

B

1671-8194（2016）34-0008-03