公立医院改革的核心灵魂

我国公立医院改革的目标是：维护公益性、调动积极性、保障可持续。要想达到这些改革目标，需要考虑公立医院的相关利益方，即供方、需方、医保和政府这四方。而不同的利益相关方有不同的改革成果需求：对于需方的百姓来讲，是要达到看病不贵也不难；对以公立医院为代表的供方来说，以较低廉的费用提供较优质的服务、医院能高效运行、医务人员受到鼓舞是其改革需求；对于医保部门来说，是医保费用能够承受；对政府的要求，是在政府财政可负担的前提下，满足上述三方的改革需求。

改变公立医院外环境

上述四方的改革需求被满足的根本和关键点是什么？医疗存在着经济学委托代理关系。患者去医院看病，实际上是把自己的消费权力让渡给了医生，医生应该百分之百代表病人治疗效果和利益开展诊疗活动，是医疗行为合理的完全委托代理关系。但是现实情况是，目前医生用较低廉的费用把病治好，会导致其收入降低、医院的运行和发展面临危机。所以，改变现有公立医院的外环境，平衡并正向激励四方的改革需求，是目前医改的核心问题。

当下公立医院外环境存在的主要问题是，对于政府期望的公立医院回归公益性，医院和医生个人收到的是政策的惩罚而不是政策的激励。因此，必须改变医院和医生通过损害患者利益获得自身利益这一外环境，使医改的利益相关方最终形成目标一致的利益共同体，才能实现医改目标。因此，正向激励政策是公立医院改革最迫切的外环境。

如何改变公立医院的外环境？首先要使用经济手段，统筹财政部分资金和医保资金，对医疗费用低、治疗效果好的公立医院、科主任、医生予以额外补偿与激励；其次，政府财政要切实落实补助政策，包括基本建设、大型设备、重点学科建设、离退休费用和政策性亏损的补助，以及公共卫生服务与对口支援、基层帮扶等公共服务的财政补助证词；第三，要加快价格调整步伐，形成系统、科学、适宜的医疗服务价格形成机制和动态调整机制，筛选及确定优先调整项目及调价幅度，逐步理顺医疗服务价格水平及比较关系，规范医疗行为和秩序；最后，医疗机构应当改革人事政策。

化解公立医院“内忧外患”

目前，公立医院的发展存在着诸多问题，可以“内忧外患”来形容。归纳起来，主要包括尚未建立有序诊疗秩序、医院考核和内部分配机制不科学、药品和耗材价格虚高、筹资体系经济风险保护作用弱、社会办医发展面临多重障碍、医务人员出现断层、管理职能分散和医改政策碎片化这7点。虽然“内忧外患”，但通过适当的政策和方法调节，“内忧外患”是可以化解的。

当下，我国的医院就诊呈现明显的“倒三角”形势，三甲医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀。要想解决“倒三角”问题，医联体是很好的方式。除此之外，还应通过发挥价格调整的杠杆作用、拉开医保报销比例、实施有限转诊、医师多点执业、与二级医院建立急性期（手术）后康复病房等一系列措施多管齐下。

当下的医院考核与内部分配制度也存在不科学的地方，比如绩效考核评价多为过程、产出指标，缺少结果指标，不能体现服务价值；医疗服务支付和机构补偿更多的是考虑服务量（诊疗人次、慢病管理人数等），没有与健康结果挂钩（如治愈率、慢病有效控制率等）；医生收入往往简单地与业务量、创收能力挂钩等。正确的解决方法应是建立结果导向考核与内部分配制度，医生收入应与业务工作数量与质量（治疗效果）、难度系数、低费用、满意度等因素正向挂钩，而与不合理医疗费用与过度医疗反向挂钩，也可以在岗位薪酬标准下根据考核结果扣减予以发放。

在互联网时代的今天，医院的信息化建设至关重要。就国内目前的状况来看，各地医疗机构开展信息化建设的时间已有多年，虽然都进行了数据采集，但在数据开发和利用方面还十分欠缺。

大数据的发展过程要从大数据中提取信息，再把信息变成对信息的认知，最终抽象成规律后运用到管理中去。但目前医疗机构采集数据汇总形成信息中心，并最终运用的还很少。因此，医疗机构的信息化建设和应用，应是建立以“公益性和效率”为核心的公立医院医疗服务产出评价体系和管理机制，基于大数据方法与DRGs原理，按照疾病诊断和技术应用设定病种组合指数，测算公立医院平均病种组合指数，形成公立医院医疗服务产出评价的“度量衡”，同时，利用信息化手段分析病种与效率、技术、费用、资源的相关关系，科学评价公立医院服务效率、技术水平、费用控制、资源配置的合理性。

药品和耗材费用昂贵，是目前我国医改的主攻问题。虽然国家出台了取消药品加成、“两票制”等一系列政策，但药品和耗材的价格还存在一些问题：药品收入和加成收入绝对值增长仍较快、年均增长率超10%，用药结构不合理、不规范的现象没有改变，过度用药仍然存在，卫生材料价格居高不下等。

政策不可碎片化

针对这些问题，可以通过多维出击、各个击破的方式来解决，比如过度医疗可通过设立正向激励机制解决；药品价格虚高应从源头上治理，药品外包装印上出厂价；材料价格可实行参考定价，建立与其他国家和地区比价关系；医保药品报销以同一通用名最低价为基价，拉开药品、材料与技术劳务服务项目之间的报销比例等方法。

公立医院目前所面临的种种问题，国家都有相关针对的政策，但要防止政策的碎片化分散医院管理者的“改革注意力”，政策的制定，应当有明确的核心灵魂，通过设定有限而可操作的阶段性目标，围绕落实财政补助政策，建立正向激励机制，抓好结果考核、合理药品价格、靶向减负、人才培养等几个重点，防止出现改革力量分散、政策落地效果很差的结果。