带状疱疹后神经痛的危险因素及防治的研究进展

李彤彤，王雅莉，赵艳霞（．天津中医药大学，天津3000；．天津市中医药研究院附属医院，天津3003）

带状疱疹后神经痛的危险因素及防治的研究进展

李彤彤1，王雅莉1，赵艳霞2
（1．天津中医药大学，天津300110；2．天津市中医药研究院附属医院，天津300131）

带状疱疹后神经痛（PHN）是一种临床常见的慢性神经病理性疼痛综合征，疼痛可达数周甚至数年，难以治愈，对患者造成巨大身心负担。近年来，国内外学者对带状疱疹后神经痛的危险因素、预防和最新治疗做了大量研究，现就此方面最新研究进展加以综述。

带状疱疹后神经痛；危险因素；预防；治疗

带状疱疹后神经痛（Postherpeticneuralgia,PHN）是一种临床常见疾病。PHN在国际慢性疼痛综合征分类协会中定义为急性期后持续疼痛超过3个月，而我国一般指疱疹愈合后疼痛持续超过1个月[1]。台湾学者[2]通过流行病学调查指出，带状疱疹（HZ）患者中约有8．6%发展为PHN。更有国外学者[3]指出HZ一旦转化为PHN，治疗难度将会加大，只有不到一半患者能减轻50%的疼痛。目前相关文献提出了多种PHN的危险因素及防治方法，本文将对此方面研究进展加以综述。

1 带状疱疹后神经痛危险因素

1.1 年龄 年龄与PHN发生有明显相关性。台湾学者[2]通过流行病学调查指出年龄＞60岁为PHN独立危险因素，此外许卫平等[4]通过对148例HZ患者进行临床统计指出：患者年龄越大，PHN发病率越高，PHN与患者年龄呈正相关。带状疱疹是一种细胞介导的免疫反应，随着年龄增长，早期获得的对水痘带状疱疹病毒的T细胞免疫记忆逐渐减弱，免疫力低下时，潜伏于神经节的疱疹病毒引发免疫反应，老年患者身体各方面机能下降，因此患PHN概率增加。

1.2 急性期带状疱疹疼痛程度和体表温度 研究学者采用不同疼痛评分量表，对带状疱疹急性期疼痛程度进行评分，得出患者急性期疼痛越严重，患PHN概率越大[3，5]。更有王韵[6]指出急性期疼痛越严重，PHN疼痛时间也将超过6个月。急性期疼痛越严重，神经损伤越严重，PHN发生可能性也随之增大。Park等[7]研究表明，急性期皮损体表温度越高，炎症反应越重，越易发展为PHN。另有学者[5]测量病变侧皮损温度T1与对侧相同部位正常皮肤温度T2，得出结论，当T1－T2＞0．5℃时，即为PHN危险因素。

1.3 焦虑、抑郁 杨梅等[8]运用汉密顿抑郁状态量表和汉密顿焦虑状态量表，对临床HZ患者进行调查统计证实：焦虑抑郁状态和PHN发生有一定关系或者相互影响。PHN患者抑郁程度随病程时间延长而加重。Schmader等[9]在美国进行的流行病学统计分析指出：焦虑、抑郁是PHN危险因素。Schlereth 等[10]通过对36例PHN患者进行调查得出：PHN发生与焦虑、抑郁呈正相关。

1.4 疱疹位置 许卫平等[4]对不同发病部位PHN患者进行数据分析，认为头面与胸背部PHN发生率高于腰腹部和四肢，头面部与胸背部，腰腹部与四肢的发生率差异无统计学意义，更提出颜面部尤其是眼部HZ更易患PHN。Johson[11]也曾提出PHN以躯干部最常见。

1.5 性别 有国外学者提出女性较之男性更易患PHN，原因可能是女性更易诉说疼痛和疼痛严重程度[7]，所以性别因素有待进一步研究。

1.6 伴发疾病 目前对于HZ患者伴发糖尿病、肿瘤、高血压、长期使用免疫抑制剂所导致的免疫力低下是否更易患PHN研究较多。杨梅等[8]通过临床试验证实HZ伴发肿瘤、糖尿病、免疫力低下的患者PHN发病率较无伴发病者更高。王韵[6]也通过临床统计提出HZ合并糖尿病、高血压患PHN概率是无合并症的2．98倍。

1.7 带状疱疹不同分型 HZ临床上可分为普通型、顿挫型、大疱型、出血型和坏疽型。马冬梅[12]通过对HZ患者回顾性研究得出后3种类型与PHN发生成正相关，为PHN独立危险因素，而与前两种类型无关。普通型和顿挫型多见于青壮年，而大疱型、出血性、坏疽型多见于老年人，免疫力低下可能是其根本原因。

1.8 其他因素 Tung等[13]通过15年的随访，得出创伤后脑损伤（Traumatic brain injuries，TBI）患者，尤其是女性，是PHN的一个独立危险因素，TBI病人发展成PHN比普通人群高2.11倍。究其原因在于TBI患者各方面机能下降，细胞介导免疫低下，也有可能与患者中枢神经病变有关。此外，还有国外文献指出幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HP）感染和使用非选择性非甾体类抗炎药导致的消化性溃疡为PHN危险因素[5]。Chen等[14]通过对生化指标监测得出营养不良（维生素C≤45μmol/L，Ca2+≤1.05mmol/L，Zn2+≤0.91 g/L）为PHN危险因素。

2 带状疱疹后神经痛的预防

2.1 抗病毒药物的早期、足量使用 抗病毒治疗对预防PHN有积极作用。早期使用抗病毒药物能有效减少病毒含量与毒性，在病毒未造成神经进一步损伤前抑制病毒复制，从而减少PHN发生的机会。Gan等[15]指出HZ发病72 h内应用抗病毒药物可明显降低PHN发病率，疗程应尽量达到2周或适当延长。而Rabaud等[16]通过临床追踪统计得出结论：抗病毒治疗，甚至早期，并未阻止PHN的发生。

2.2 肾上腺糖皮质激素的应用 有研究结果显示，肾上腺糖皮质激素在HZ急性期推荐应用，可以减轻急性期神经痛的症状[17]。Makharita等[18]对HZ患者进行椎旁注射，将试验组（地塞米松）与对照组（普瑞巴林）进行临床疗效分析，得出在积极治疗6个月后PHN发病率明显低于对照组。有学者[4]对随机分配的2组HZ患者分别采用①病毒唑②病毒唑加用激素治疗5 d，后期随访得出：病毒唑加用激素较单用病毒唑PHN发病率更低。

2.3 带状疱疹疫苗的接种 目前，国际上较公认的预防HZ和PHN的方法为HZ疫苗的接种。Shapiro 等[19]指出活的HZ疫苗可减少HZ 50%的发病率，可减少PHN 2/3的发生。但对免疫功能不全者慎用，对使用抗病毒药物的患者无效。更有国外学者[20]研究表明：HZ疫苗在接种4年内有效，但有效率在接种1年之后递减。Tseng等[21]进一步提出：接种过HZ疫苗的女性PHN发病率（4.2%）较之未接种过的女性发病率（10.4%）经统计学分析后有差别，而男性PHN的发病率与是否接种HZ疫苗则无统计学意义。

2.4 臭氧 臭氧具有很强大的抗炎和镇痛作用，阻断痛觉传导，改善微循环，一定浓度的臭氧可对人体免疫系统进行激活和调节，增强人体免疫力。高丽等[22]提出：老年PHN患者多伴有糖尿病和高血压，对于激素应谨慎应用，臭氧注射则更安全可靠。更有临床医生提出[23]臭氧椎旁神经阻滞术联合疱疹区皮下注射可缓解PHN。

2.5 联合物理治疗 有临床研究表明：宽波段的紫外线B光谱（UVB，ultraviolet B radiation）可能对PHN的预防和治疗有益，因其有很好的抗炎作用，还可降低神经损伤[24]。Kolsˇek[25]研究指出，经皮电神经刺激（Transcutaneouselectricalnerve stimulation, TENS）治疗HZ的效果可与抗病毒药物治疗相媲美，而且能更好的减少和防止PHN的发生。

3 带状疱疹后神经痛的治疗方法

治疗PHN的通常模式为药物治疗，目前临床上：三环类抗抑郁药和抗惊厥药作为一线用药，曲马多和阿片类止痛药为二线用药，局部外用辣椒素可能成为三线用药。非药物疗法主要是神经阻滞、心理治疗和理疗等。近年来，国内外学者对PHN进行了大量研究，找到了新的疗法和预防措施。

3.1 微脂囊辣椒素（Liposomalcapsaicin，LC） 长期以来外用辣椒素乳、水、凝胶（0.025%～0.075%）以及高浓度辣椒素贴（8%）被应用于临床治疗PHN，取得了较好疗效，但其应用在临床中受到一定限制，由于其产生的镇痛效果不稳定，皮肤刺激，如红斑、红疹、疼痛等不良反应，使其使用人群受到一定限制。因此国外学者研究出了一种新型疗法[26]，微脂囊辣椒素。微脂囊是近年来迅速发展的一种生化制剂，是一种媒介与载体，各种不易渗透进入皮肤和毛发的成份，可借助它顺利进入皮肤和毛发表面。在临床中治疗PHN有着更好的安全性和耐受性。

3.2 普乐沙福（Plerixafor） 最近研究表明[27]干细胞在神经修复和再生过程中发挥着至关重要作用，静脉注射外源性间充质干细胞已被证明可以成功抑制神经痛的动物模型，但受到伦理、资源稀缺、并发症、免疫排斥等限制，与外源性干细胞移植相比，普乐沙福作为药理内生骨髓干细胞动员药物，可以刺激干细胞从骨髓释放到血液循环，因此，普乐沙福未来可能成为治疗PHN的新型药物，进一步的临床试验有待进行。

3.3 EMA401 这是一种高度选择的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，该药物具有很好的镇痛作用。国外学者[28]进行了有关EMA401治疗PHN的临床研究，通过将EMA401试验组和安慰剂组比较得出，试验组的疼痛评分较前明显下降，且PHN患者对EMA401耐受性良好。

3.4 肉毒杆菌毒素 A（BotulinumtoxintypeA，BoNT-A） BoNT-A多用来治疗肌肉型疾病，近年来，其镇痛作用也广为人知。其镇痛作用可能是抑制降钙素、相关基因肽、谷氨酸和P物质的初级传入，减少疼痛的释放；也有人提出BoNT-A可能会降低香草酸受体1（Transientreceptorpotential vanilloid1，TRPV1）活性，从而减少整合有害刺激，减少疼痛的发生。然而，这些机制并不确定，有待进一步研究。但是Moon等[29]发现在超声引导下用BoNT-A进行神经阻滞可能是一种有效的镇痛模式，尤其在PHN常规治疗效果不好的情况下，但相关后续研究需进一步开展。

3.5 蜂毒 Lee等[30]报道了1例72岁患者在经过抗病毒、镇痛等治疗无效后，采用蜂毒皮下注射（1∶30000稀释），1次/周，连续4周，在10点数值评分量表中，由8分降至2分，且无不良反应，1年后随访仍保持。此方法可能成为治疗PHN的一项新疗法，但仍需进行大样本试验研究。

3.6 外周神经调节 传统针灸治疗PHN具有很好的疗效，且操作简单、不良反应小。Ma等[31]运用了一项特定技术：外周神经调节。将4号针头插入PHN患者皮下痛点，进针位置固定，然后针尖顺时针移动22.5度后旋转，回到初始位置后。再逆时针移动22.5度后旋转（周期45度），1s完成1个周期，持续3min，而后于初始位置留针24h。较之对照组，VAS （VisualAnalogueScore）评分明显下降，差异有统计学意义；QOL（Qualityoflife）评分也明显高于对照组，且其治疗效果能维持在180d。

3.7 其他 Hui等[32]指出在PHN确诊后运用补充替代医学（Complementaryandalternativemedicine，CAM）疗法（指针灸、拔火罐、放血、中药等中医疗法联合1%普鲁卡因麻醉注射的神经治疗）进行3周连续治疗，结果说明：运用CAM疗法可减轻PHN的疼痛，且较之PHN确诊3周后再使用CAM疗法，PHN确诊后立即应用CAM疗法效果更佳，更提出在立即应用CAM疗法后的1～2年随访中，疼痛减轻效果维持9周而未加重。PHN病程长，患者经受身心折磨，除常规躯体治疗外，应对患者实施心理干预，提高生活质量。已对PHN有所了解的病人会更早就诊，应该加强对PHN宣讲力度，使患者得到及时治疗。

4 展望

影响PHN发生的危险因素多且复杂，不管危险因素是否确切，都应防患于未然。目前，PHN发生机理仍有较大分歧，新疗法也存在各自适应人群，临床上应针对患者，选择最有效、安全、经济的方法。随着未来对其发病机制进一步研究，新型的预防措施和疗法也会成为重点研究方向。

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（收稿目期:2016-04-23）

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