欧洲心脏病学会2017版急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南更新之我见

洪涛

欧洲心脏病学会2017版急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南更新之我见

洪涛

急性ST段抬高型心肌梗死；欧洲心脏病学会；指南

2017年8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）公布了最新版《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》（以下简称2017版指南）较2012版指南相比，诊疗建议发生多处变化[1]，但是有些建议不一定适合我国临床实际，在临床实践中还要依据自身实际情况制定合理决策。针对2017版指南的一些主要建议提出几点具体想法，以供参考。

1 STEMI急诊经皮冠状动脉介入治疗（ PCI ）时行完全血运重建的建议级别从Ⅲ级提高至Ⅱa级

2012版指南不建议急诊PCI时常规处理非梗死相关血管[2]。而其后完成的PRAMI[3]、CvLPRIT[4]、DANAMI-3-PRIMULTI[5]、Compare-Acute[6]研究显示，无论是根据冠状动脉造影还是血流储备分数（FFR）结果，在急诊PCI时处理有意义的非梗死相关血管，均可降低复合终点事件（主要是再次血运重建）发生率。2017版指南根据这些结果将STEMI患者急诊PCI时施行完全血运重建的建议从Ⅲ级提升为Ⅱa级。除了对患者心血管预后有改善作用外，对缩短住院时间、减少穿刺次数从而降低穿刺相关并发症的发生率均是获益的。但是，这些试验结果也显示，急诊PCI时达到完全血运重建并未降低死亡率。在我国，目前大部分PCI是择期手术，很多医疗中心急诊PCI经验有限。中国医师协会决定在中国心血管疾病介入诊疗培训项目中开设县级介入诊疗培训强化班，未来一段时间具备条件的县级医院将逐渐开展急诊PCI工作，但县级医院及其医护人员的工作条件、临床经验、处理复杂问题及应急能力，不能与已成熟开展急诊PCI工作的区域医疗中心同日而语，更无法与欧洲医疗中心相比较。况且，我国心血管病患者一般就诊较晚，而PCI距发病时间越长，心肌梗死面积越大，心功能降低可能性越大，PCI术中发生各种意外的风险也相应增加。因此，强烈建议基层医疗单位在STEMI患者行急诊PCI时，要量力而行，以成功处理梗死相关血管为第一要务，无须急于在急诊PCI时达到完全血运重建。同时，希望相关卫生行政部门、专业学会、行业协会、介入治疗质控中心在进行介入治疗工作评估时，慎重考虑将急诊PCI时是否达到完全血运重建作为质量评估、评优达标的标准。

2 血栓抽吸的建议级别从Ⅱa级降低为Ⅲ级

血栓抽吸治疗曾经是急诊PCI的重要手段[7]，2012版指南推荐级别为Ⅱa级。但是，临床试验却未能得出理想的结果反而增加了卒中风险。2017版指南根据TOTAL[8]、TASTE[9]试验结果，将常规血栓抽吸的建议级别降为Ⅲ级。在临床实践中，介入医师常常体会到对于血栓负荷重的病变，血栓抽吸是有一定效果的。怎么看待这种临床实践体会与临床试验结果之间的差异呢？笔者认为，临床试验纳入的研究对象是所有符合入选条件的STEMI患者，而真正血栓负荷重、常规处理效果不佳的患者并不多。因此，2017版指南建议应该理解为不必对所有STEMI患者行急诊PCI时常规实施血栓抽吸，而不能理解为任何情况下都不宜进行血栓抽吸。按照2017版指南规范处理后血管内仍有较多血栓负荷，血流恢复并不理想的患者，还是要考虑将血栓抽吸作为补救方式。

3 比伐芦定的建议级别从Ⅰ级降为Ⅱa级

比伐芦定作为凝血酶抑制剂，可以抑制循环中以及血栓形成部位的凝血酶，在PCI中使用，可以降低出血风险。2012版指南建议可以将比伐芦定作为常规抗凝剂代替肝素应用于急诊PCI。新近发表的MATRIX研究[10]显示，与普通肝素相比，比伐芦定并未降低复合终点事件（包括死亡、心肌梗死和卒中）的发生率，比伐芦定组全因死亡率、心血管死亡率、出血事件发生率低于肝素组，但支架内血栓形成的发生率较高，即使术后延长比伐芦定使用时间也未得到进一步改善。根据这一结果，2017版指南将比伐芦定的建议级别从Ⅰ级降低为Ⅱa级，但对于发生肝素诱导血小板减少性紫癜患者，仍维持Ⅰ级推荐。综合考虑临床应用经验、药物价格和临床试验结果，笔者认为，现阶段肝素仍是急诊PCI抗凝的主力。但对于高龄、近期出血史、出血性卒中史、血小板水平偏低等出血高风险患者，考虑使用比伐芦定还是有意义的。

4 溶栓问题

虽然“再灌注治疗是STEMI治疗的关键，发病3 h后急诊PCI效果优于溶栓” 的理论已经被普遍接受，但是我国STEMI患者接受再灌注治疗的总体比例仍然较低，接受急诊PCI不足30%，溶栓治疗的比例仅为1/4（而且90%选择的是证据不充分的尿激酶）[11]。考虑到大量患者来自基层医疗单位而同时县级医院开展急诊PCI的非常少，积极推进及时、规范的溶栓治疗仍有必要。

2017版指南未将年龄列入溶栓禁忌证，建议优先选用纤维蛋白特异性溶栓药（替奈普酶、阿替普酶或瑞替普酶），并将确诊STEMI到给予溶栓药的时间间隔从30 min缩短至10 min。这一要求在我国医疗中心基本无法达到。众所周知，溶栓治疗伴随着一定程度的出血风险，用药前就疾病诊断、溶栓必要性、溶栓风险、费用、预后等事宜与患者及家属进行充分的沟通并签署知情同意书是必不可少的环节。尤其在基层医疗单位，等候患者亲属到场、反复交待同样的问题而浪费大量时间，而这一现实问题又不是医师所能左右的。对于医疗单位和医师来说，当然有必要尽量缩短治疗时间，可以采用急诊室溶栓、转运中溶栓、科室常备溶栓药物等措施。但是，针对“就诊10 min内开始溶栓治疗”这一说法，在更新我国STEMI治疗指南、临床路径、诊疗标准/规范以及进行医疗质量检查、评估时，一定要结合我国尤其是基层医疗单位的实际情况，谨慎考虑。在关于溶栓药剂量的建议中，2017版指南推荐对于75岁及以上高龄患者，替奈普酶剂量应减半。

5 降脂强度与目标

2017版指南建议应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.8 mmol/L以下，对于基础LDL-C在1.8～3.5 mmol/L患者应将其降低50%以上（可见对于基础值1.8 mmol/L患者目标值已低于0.9 mmol/L），在已达到他汀类药物最大耐受剂量的情况下，如果LDL-C ＞1.8 mmol/L且患者仍处于高危状态，应加用其他降脂药物。这打破了阿托伐他汀40 mg、每日1次即为“强化他汀”治疗的概念，同时也秉承了LDL-C具有“目标值”这一观点，在LDL-C“未达标”时应加用其他药物进一步降低LDL-C。可以预见，这一建议将引起关于降脂强度与目标值的新一轮争论。笔者认为，需寻找更多的证据以明确其是否适用于中国人群。

6 右束支传导阻滞的意义

多年来，临床上只对“胸痛伴新出现的左束支传导阻滞应按急性心肌梗死处理”达成共识，而对右束支传导阻滞却未提及。而临床实际工作中，急性心肌梗死伴右束支传导阻滞同样预示着梗死面积大、预后差。2017版指南对右束支传导阻滞给予了足够重视，提出胸痛伴新出现的右束支传导阻滞也应即刻考虑介入评估。临床医师尤其是急救中心、急诊室、胸痛中心的工作人员应尽快重视这一变化，以免延误患者的治疗。

［1］Ibanez B，James S，Agewall S，et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology （ESC） .Eur Heart J.2017 ［Epub ahead of print］

［2］Steg PG，James SK，Atar D，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J，2012，33（20）：2569-2619.

［3］Wald DS，Morris JK，Wald NJ，et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med，2013，369（12）：1115-1123.

［4］Gershlick AH，Khan JN，Kelly DJ，et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease： the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol，2015，65（10）：963-972.

［5］Engstrøm T，Kelbæk H，Helqvist S，et al，Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease（DANAMI-3—PRIMULTI）： an open-label, randomised controlled trial. Lancet，2015，386（9994）：665-671.

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［7］Burzotta F，De Vita M，Gu YL，et al.Clinical impact of thrombectomy in acute ST-elevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. Eur Heart J，2009，30（18）：2193-2203.

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［9］Fröbert O，Lagerqvist B，Olivecrona GK，et al.Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction.N Engl J Med，2013，369（17）：1587-1597.

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［11］Li J，Li X，Wang Q，et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 （the China PEACERetrospective Acute Myocardial Infarction Study）：a retrospective analysis of hospital data.Lancet，2015，385（9966） ：441-451.

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2017-08-28）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 002

100034 北京，北京大学第一医院心内科

洪涛，Email：dr_hongtao@163.com