舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术应用于1 060例食管癌患者对颈部术后吻合口并发症的预防效果观察

方卫红，管福顺，赵献军，侯建国，石力伟，连永丰，武亚磊

(林州市肿瘤医院胸外科，河南 林州 456550)

舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术应用于1 060例食管癌患者对颈部术后吻合口并发症的预防效果观察

方卫红，管福顺，赵献军，侯建国，石力伟，连永丰，武亚磊

(林州市肿瘤医院胸外科，河南 林州 456550)

目的 观察舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术应用于食管癌患者对预防颈部术后吻合口并发症的作用，并总结经验。方法 应用王氏舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术行颈部吻合治疗食管癌患者 1 060 例，并观察患者术后吻合并发症的发生情况。结果 全组患者均顺利完成手术，术后住院30 d内死亡6例，占0.6%；吻合口瘘9例，占0.8%；吻合口狭窄13例，占1.2%；无明显吻合口反流征象。结论 舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术应用于食管癌患者操作简便，能明显减少颈部吻合口并发症的发生，有效改善患者术后生活质量。

食管癌；外科手术；颈部吻合术；食管切除术；生活质量

食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤之一，发病率及死亡率居世界第1位，以食管鳞癌为主[1]。目前外科手术仍然是治疗食管癌首选且最为有效的方法，一直以来，胸外科医师都在不断探索、追求手术的最优术式，以期减少严重并发症，提高术后生存率和生活质量，因此手术方法的选择，引起了外科医师的关切。我科自2007年7月至2015年7月，采用王国清教授发明的舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术式[2-3]，随机治疗不同部位的食管癌患者1 060例，均进行食管胃颈部吻合，术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口反流等并发症明显降低，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组2007年7月至2015年7月采用舌状浆肌瓣覆盖—食管胃黏膜吻合术应用于颈部吻合治疗食管癌患者1 060例，其中男781例，女279例，男女之比2.81；年龄33～86岁；食管癌位于颈段11例，胸上段187例，胸中段709例，胸下段106例，食管双原癌33例，多原癌6例，食管、贲门双原癌8例。术后病理诊断：鳞癌1 023例，腺癌9例，腺鳞癌12例，癌肉瘤4例，小细胞未分化癌8例，不典型类癌2例，基底细胞样鳞癌2例。食管癌TNM分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期162例，Ⅲ期851例，Ⅳ期6例，Ⅳ期患者均合并左锁骨上或左颈部淋巴结转移，同时行左侧颈部淋巴结清扫术。本组手术采用左颈、右胸、腹三切口12例，左颈、腹两切口4例，余均采用左颈、左胸两切口。术前放疗(40～50 Gy/4周)26例，全量放疗(60～70 Gy/6～7周)后复发13例。合并不同程度肝硬化15例，不同程度糖尿病38例。

1.2 手术方法 本组手术1 060例，全部行食管胃颈部吻合，除合并颈部淋巴结清扫外，一般颈部切口均为沿左侧胸锁乳突肌内缘，长约5～6 cm，全部采用舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术。操作要点：食管胃离断闭合后，于胃底部前壁顶端作舌状浆肌层切开，舌状区域高宽各约3～4 cm(胸内吻合高宽各应为4～5 cm)，沿黏膜下层用剪刀剪开划定的舌状区浆肌层，注意保护黏膜下层内的小血管，使其保留在紧贴黏膜层面，仔细止血后，于显露黏膜区的中下1/3处中间部位(尽量选择无血管区)剪开长约2～2.5 cm的切口以备吻合，第1层缝合为食管肌层与胃壁顶部浆肌层缝合3针，于距胃壁黏膜开口等长处剪断食管；第2层行食管后壁全层与胃黏膜开口处上缘缝合，二分法，一般为9针；第3层行食管前壁全层与胃黏膜开口处下缘缝合，仍为二分法，一般为9～11针，缝合严密后，将浆肌瓣向上缝合覆盖于吻合区表面，浆肌瓣顶端缝合1针固定于吻合第1层缝合的平面(食管前壁)，浆肌瓣两边与黏膜区外胃壁浆肌层各缝合3～4针，浆肌瓣复原，吻合完成。

2 结果

1 060例患者均顺利完成手术，术后并发颈部吻合口瘘9例，占0.8%，其中3例为胸上段癌全量放疗后复发，2例合并有重度肝硬化，均为晚期瘘，全部治愈出院，无吻合口瘘死亡病例；术后声哑55例，占 5.2%；乳糜胸3例，占0.3%；肺部感染25例，占2.3%；单纯脓胸2例，占0.2%；心率失常31例，占2.9%；颈、胸部切口感染19例，占1.8%；不明原因低血压2例，占0.2%；术后发生吻合口狭窄13例，占1.2%，其中有3例继发于吻合口瘘；本组术后住院30 d内死亡6例，占0.6%，其中可疑肺动脉栓塞1例、心肌梗塞2例、肺部感染呼吸衰竭3例。

术后随访：我科随访规则是术后如果患者需要放、化疗，需再入院治疗，时间定为术后1个月返院，术后不再继续治疗的患者首次复诊时间为术后3个月，术后3 a之内的患者每3个月～半年复查1次，3 a以上的患者每半年～1 a复查1次。本组1 060例术后1个月～8 a不同时间随访有确切记录的患者共912例，占86.0%，其中有254例行胃镜检查，912例全部行X线钡餐造影检查，胃镜检查组除13例吻合口狭窄者外，其中103例患者术后复查残食管及吻合口均未见明显异常，余138例患者见吻合口食管胃交界处有不同程度的充血、轻度糜烂，是轻度反流性炎症所致，但患者无主诉反流症状；X线钡餐造影检查组排除13例吻合口狭窄者，其余899例患者吻合口均扩张良好，钡剂通过流畅，吻合口直径为1.5～2.0 cm。术后获得随访的912例患者除13例出现吻合口狭窄需扩张治疗外，余899例患者均可进普食。912例患者均能平卧位睡觉，无明显反酸、颈部烧灼感等吻合口反流症状。

3 讨论

食管癌是胸外科常规的消化系统恶性肿瘤，严重威胁人们的身体健康，虽然外科手术仍是首选治疗方法，但目前尚无公认的理想手术方式[4]。由于食管的生理解剖特点及淋巴引流的特异性，决定了食管癌淋巴结转移时可出现长距离或跳跃性转移的规律，加之食管癌的多点起源学说，很多专家学者提出了食管次全切除、最大限度清扫淋巴结治疗食管癌的手术理念。早在2001年邵令方等[5]在总结9 380例食管癌治疗经验时就主张食管癌患者均应作食管次全切除颈部吻合术，以减少肿瘤复发；福建省肿瘤医院的佘志廉等[6]和柳硕岩等[7]在研究总结食管癌淋巴结转移规律的同时，提出食管癌应作颈胸腹三切口实现三野淋巴结清扫，以提高5 a生存率；然而，毕竟食管癌次全切除三野淋巴结清扫术创伤大、手术时间长、围术期并发症如喉返神经损伤、吻合口瘘多等因素在国内外未得到广泛认可，甚至部分学者对此提出质疑，认为广泛淋巴结清扫并无必要[8-9]。因此近年来创伤中等的左开胸颈部食管胃吻合术更得以推崇，此术式既可以保证切除足够的食管长度，又能较为彻底的清扫上纵隔淋巴结，减少食管切缘癌残留复发的发生率，且食管胃吻合表浅，操作简便，即使术后发生吻合口瘘也便于观察和处理，不致造成危及患者生命的严重后果。我科近10 a来90%以上的食管癌手术均采用食管次全切除颈部吻合术的术式。

在食管胃吻合方面，有采用手工吻合的，也有吻合器吻合的，但总的来说都是以减轻手术创伤、减少手术并发症、提高患者术后生活质量为最终目标。单从减轻创伤的角度来讲，可能全腔镜辅助手术及机器人手术更能体现出来，然而对于经济不太发达的地区或是技术力量达不到的大多数医院来说，传统的开胸术仍然占据主导地位，无论手术是开胸还是不开胸，是两切口还是三切口，最终都离不开颈部食管胃吻合，如何让患者获得手术最大的收益并提高术后生活质量，关键就在于如何有效预防术后并发症，尤其是能直接影响到手术成败及患者术后生活质量的吻合口并发症[10]，其中最为关注且最为重要的仍然是吻合口瘘和吻合口狭窄，因为吻合口瘘尤其是胸内吻合口瘘能直接威胁患者的生命，吻合口瘘和吻合口狭窄又同样都可影响患者的生活质量，甚至能让患者丧失生活的勇气和信心。据文献[11]报道，胸内吻合口瘘的发生率徘徊在3%～5%，死亡率50%；颈部吻合口瘘虽然致死率很低，但其发生率仍较高，仍然大大延长了患者的住院时间并给患者加重一定的经济负担。颈部采用手工吻合发生吻合口瘘的研究显示，张效公[11]报道为17%～26%、方文涛等[12]报道为22.2%(26/117)、石维平等[13]报道为9.9%(155/1 559)、柯孙葵等[14]报道为9.63%(13/135)、胡崇明等[15]报道为7.1%(237/3 342)；颈部采用吻合器吻合发生吻合口瘘的报道显示，方文涛等[12]报道为11.6%(5/43)、陈传贵等[16]报道为 8.0%(18/227)、陈明耀等[17]报道为3.0%(6/202)、柯孙葵等[14]报道为2.44%(2/82)。本组食管胃颈部吻合1 060例，全部采用舌状浆肌瓣覆盖食管-胃黏膜吻合术行手工吻合，术后发生吻合口瘘9例，占0.8%(9/1 060)，比上述文献报道的手工吻合口瘘发生率降低了10～20倍，比机械吻合口瘘发生率也降低了3～10倍，并且节省了机械吻合所需器械的经济费用。关于颈部吻合口狭窄的文献报道，赫捷[18]总结国内文献报道为11.9%～25.0%、钟胜等[19]报道为16.5%(156/946)、陈克能[20]总结国外文献报道为5%～16%、柯孙葵等[14]报道的手工和吻合器组发生率分别为5.19%(7/135)、6.10%(5/82)，本组1 060例全部采用舌状浆肌瓣覆盖食管-胃黏膜吻合术，术后吻合口狭窄13例，占1.2%，比上述文献报道的发生率降低了10倍左右，明显提高了患者术后生活质量，本组吻合口狭窄13例中有3例是继发于吻合口瘘颈部感染严重者，6例为瘢痕体质患者，另外4例均为颈段癌患者，由于吻合部位太高，残留食管太短，吻合口太接近食管入口处括约肌所致。本组1 060例术后随诊确切的912例患者均能平卧位睡觉，无明显反酸、颈部烧灼感等吻合口反流症状。

本组1 060例手术经验体会：舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术应用于颈部行食管胃吻合，操作简便，吻合表浅直观，一般术者均可熟练掌握，能有效预防吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口反流。本术式预防吻合口瘘的机制主要在于：胃浆肌瓣游离后，食管胃吻合区域均为新鲜创面，食管胃缝合后愈合所需时间短，一般5～7 d即可牢固愈合，另外，浆肌瓣作为保护膜覆盖在吻合区表面，很快完全愈合为一体，起到了加固和屏障的作用，能够很好预防吻合口瘘的发生。预防吻合口狭窄的机制主要在于：吻合时食管与薄薄的单层胃黏膜缝合，创缘很易对合整齐，且明显减少了胃壁多层肌肉在创伤愈合过程中形成瘢痕狭窄的风险，从而有效避免了吻合口狭窄的发生。预防吻合口反流的机制主要在于：吻合区食管突入胃内2～3 cm，且固定于胃底前壁，尤如人造一个后穹隆，胃内稍有压力即可压闭该段食管，同时吻合口处食管管腔闭合，近似正常贲门功能，较难形成吻合口反流。

有人担心舌状肌瓣制作过程费时且较难成功，其实大可不必，该方法操作简便易学，熟练后一般2～3 min即可完成。关键在于助手一定要配合默契，助手用手掌平托纱垫将胃底部展开放平，术者在黏膜层与浆肌层之间的黏膜下层内进行锐性潜行分离，刚开始我们用的是刀挑法，后改良为剪切法，剪刀要锋利，不然易损伤黏膜下层血管，小血管要保留在黏膜侧，游离浆肌瓣成功后，黏膜面要仔细止血，以免在吻合后夹层区域内形成血肿，影响吻合区愈合，导致术后并发症的发生。

通过临床1 060例实践，我们认为舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术用于颈部吻合具有明显的预防吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口反流作用，手术实用性强，效果非常满意，尤其能明显降低吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率，明显提高患者术后生活质量，值得临床推广使用。

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Efficacy of Esophagogastrostomy Covered by Tong-like Sero-muscular Flap of Gastric Wall in the Cervical Anastomotic Complications of 1 060 Cases of Esophageal Cancer

FANG Weihong,GUAN Fushun,ZHAO Xianjun,HOU Jianguo,SHI Liwei,LIAN Yongfeng,WU Yalei

(DepartmentofThoracicSurgery,LinzhouCancerHospital,Linzhou456550,China)

Objective To investigate the efficacy of esophagogastrostomy covered by tong-like sero-muscular flap of gastric wall in the cervical anastomotic complications of esophageal cancer and to collect the experiences.Methods The 1 060 patients with esophageal cancer were operated through cervical anastomosis with esophagogastrostomy covered by tong-like sero-muscular flap of gastric wall,in this process,the cervical anastomotic complications were observed after operation.Results All the operations were successful,6 cases (0.6%) were dead in 30 days after operation,there were 9 cases (0.8%) of cervical anastomotic leaks,13 cases (1.2%) of anastomotic strictures,and no reflux esophagitis was observed after operation.Conclusion The operative procedure is simple and reliable.It can not only obviously prevent cervical anastomotic complications after operation,but also improve the quality of life of the patients after operation obviously.

esophageal cancer; operation; cervical anastomose; esophagectomy; quality of life

方卫红(1967-)，男，副主任医师，主要从事胸外科肿瘤的临床诊治工作。E-mail: 3241336550@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.010

R735.1；R730.56

B

1673-5412(2017)03-0216-04

2016-03-30)