政府对卫生院的投入是购买还是补偿

政府对乡镇卫生院的投入以前称为补偿，现在则常常被说成购买。不同说法的含义是迥然不同的，购买是市场交易，补偿是履行义务。政府对乡镇卫生院的投入究竟是购买，还是补偿，决定着政府与乡镇卫生院的关系，乡镇卫生院的属性以及所承担的社会责任，对此必须认真辨析。

“购买”之说不准确

购买作为市场交易行为，必须具备3个特点：其一是购买双方是各自独立的经济体；其二是购买的同时伴随着产权转移；其三是购买是双方平等的自愿行为。按照这3个要件衡量可以清楚发现，把政府对乡镇卫生院的投入说成“购买”是不准确的。

首先，乡镇卫生院是政府的资产，不是独立于政府资产之外的经济体；其次，政府投入乡镇卫生院的资产仍属于政府资产，并没有发生产权转移；再次，政府作为所有者向乡镇卫生院下达的各项任务是指令性的，是乡镇卫生院必须承担的，不是市场交易，不存在平等协商。“购买”必须具备3个要件在政府与乡镇卫生院之间均不存在。

不属于购买不意味着卫生服务的建立不需要遵循价值规律，更不是说乡镇卫生院的服务成本不需要得到足额补偿。而是基于这样一个事实：乡镇卫生院服务成本补偿来源不止是政府投入，同时还来源于个人自付，医保统付。政府投入只是成本来源的一部分。2015年，全国乡镇卫生院的总支出为2352亿元，其中政府投入1090亿元，政府补偿仅占公立医疗机构总支出的46.3%。政府补偿又分两种类型，其一是对项目支出的补偿，主要用于基本建设和设备购置，2015年总额为126亿元；其二是对基本支出的补偿，主要用于人员支出、公用支出和基本公共卫生服务支出，2015年总额为966亿元，通常所说的“购买服务经费”仅仅是指对基本支出的补偿。一些地区为了支撑“政府购买服务”之说，花了很大精力测算医疗机构各项服务的单位成本，其实这种测算是没有意义的。乡镇卫生院服务的全成本与政府对乡镇卫生院基本支出的补偿完全没有对应关系，这种“不对应”恰恰是对购买之说的否定。

“内部购买”要领是“内部”

政府对乡镇卫生院投入虽然不属于典型意义的市场购买，却不妨借用内部市场理论采用“内部购买”的形式催生乡镇卫生院自身的危机意识、管理意识，倒逼服务效率的提高。但必须清楚内部购买的要领是“内部”，在操作中必须澄清以下两点：

其一，“内部购买”并没有改变政府的职责。在内部购买过程中，政府作为乡镇卫生院举办主体的身份没有变，确保乡镇卫生院有效运行的责任没有变。内部购买仅限于内部市场，优胜劣汰的竞争机制不能笼统地用于内部市场。在内部市场里“优”可以胜，但在公共服务领域里，对于“劣”不可以简单地一汰了之。政府作为乡镇卫生院的举办主体，必须责无旁贷地实现乡镇卫生院变劣为优，确保其社会职能的履行。内部购买是一种模拟购买，在模拟购买过程中，政府所扮演的角色绝不只是轻松超脱的采购者，更重要的是必须确保乡镇卫生院的正常运行，保障其履行基本卫生服务的职能，这是内部市场与典型市场的根本区别。“模拟购买”不妨假戏真演，但绝不可弄假成真。政府与乡镇卫生院之间的血肉关系决定了两者不可能像市场交易那样在收付两讫后各奔东西。模拟购买时不妨一分为二，回归身份后必须合二为一。

其二，“内部购买”只能是绩效管理的辅助形式。内部购买操作的基本要领是依据乡镇卫生院的服务量确定补偿额度，通过奖优罚劣提高服务绩效。但在具体运行中面临两个很现实的问题：其一是影响乡镇卫生院服务量的因素既有自身管理因素，也有政策因素，此外乡镇卫生院所处的地理位置、交通状况、人口密度、经济文化、社会环境也对服务量产生重要影响。服务量是多种因素共同作用的结果，必须从政策、管理、环境等角度综合考量，才能产生比较客观的评估。如果不针对具体情况进行具体分析，笼统地依据服务量确定奖惩，很容易出现偏差。其二，是如果完全依据服务量兑现补偿，必然要导致部分乡镇卫生院难以运行。无论是什么原因导致的运行困难，政府都不能见死不救。于是在实际管理中就不得不采用各种变通措施网开一面，不能简单地把这种网开一面的措施说成是保护落后，必须实事求是，区别对待。当形形色色的变通措施被采用后，模拟购买就在不知不觉中流于形式，有名无实。模拟购买固然可以激励那些有众多潜在优势的乡镇卫生院提高服务绩效，但对那些因为诸多客观因素所形成劣势的乡镇卫生院，非但不能扶危济困，反而会雪上加霜。内部购买只能是绩效管理的辅助形式，绝非百效灵丹。

“补偿”说法更为科学

政府对乡镇卫生院的投入确切的说法还是应该称作补偿。乡镇卫生院是政府的资产，这项资产的消耗在由医保基金统付和服务对象自付后仍存在缺口，这种缺口本质上是政府资产的缺口，是政府资产在履行医疗福利分配过程中所形成的缺口，最后必然要通过政府补偿兜底。

把政府投入定位为“补偿”，与乡镇卫生院的产权制度一致，与政府对乡镇卫生院的管理方式一致，与投入额度和成本关系一致，是比较合适的定位。

当然，乡镇卫生院的补偿制度现在还很不健全，具体到县级的操作，至少有3个问题需要回答：一是如何核定县域内乡镇卫生院的补偿总额？它需要在价格、成本、需求以及社会发展之间综合平衡。二是补偿总额既定后，如何在县域内各乡镇卫生院之间分配？它既要注重县域内各乡镇卫生院业绩差异，注重激励进取；也要分清县域内各乡镇卫生院的条件差异，兼顾社会公平。三是如何对乡镇卫生院资产资金的运行建立有效的监管？它需要明晰监管主体、监管方式、监管责任，摆正所有权和经营权之间的关系。

确认政府对乡镇卫生院的投入是补偿，不是购买，同时厘清补偿制度中的几个关键问题，是“建机制”的基础工程，必须尽快摆脱含糊，明晰澄清。