成人眼犬弓蛔虫病特点与眼犬弓蛔虫病的诊治进展

江睿 王文吉 徐格致

·专家笔谈·

成人眼犬弓蛔虫病特点与眼犬弓蛔虫病的诊治进展

江睿 王文吉 徐格致

眼犬弓蛔虫病过去多认为是儿童眼病，但在近年成人病例陆续被报道。本文通过复习文献并结合我们的经验，介绍成人眼犬弓蛔虫病的特征。除与感染宠物接触外，生食肉类食物是成人感染的主要途径。周边、后极肉芽肿与玻璃体炎也是成人的主要眼底表现，但程度较儿童轻。因此对单眼发生的周边或后极肉芽肿，单个或多个视网膜脉络膜炎性病灶，伴有玻璃体炎或玻璃体牵引，无论儿童或成人，眼犬弓蛔虫病都应列入鉴别诊断之列，需进一步做血清，尤其是眼内液抗体的检测。本文同时介绍了眼犬弓蛔虫病近年来的诊治进展，如眼内液抗体的检测，驱虫药与玻璃体手术的应用等，提高了本病的诊断正确率与治疗效果，特别是减少了疾病的复发。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：7-9)

弓蛔虫病；成人；房水，抗体检测；驱虫剂；玻璃体切除术

眼犬弓蛔虫病由视网膜脉络膜的寄生虫感染引起，好发于儿童。多因接触了受感染的犬或猫，或是进食了被它们粪便污染的食物、蔬果等。虫卵被食入后，在小肠发育成幼虫，幼虫穿破肠壁随血液循环进入眼内。在过去，无论国内或国外的报道，均以儿童受染为主，认为这是儿童的眼病[1-5]。近年来成人发病的报道[6-11]有所增加。对此可能认识还不足，这促使我们对成人犬弓蛔虫病作一介绍，了解眼犬弓蛔虫病并不完全限于儿童，成人同样可发病，避免因受传统观念的误导而致误诊或漏诊。本文还一并介绍近年来有关本病认识的进展，如眼内液检查的意义，合并驱虫药及玻璃体手术治疗的价值等。

1 成人眼犬弓蛔虫病

1.1 概述 眼犬弓蛔虫病好发于儿童，特别是来自农村，卫生条件差及有狗、猫接触史的儿童[1-2]。单眼发病。有典型的眼底表现，分为周边部视网膜肉芽肿伴局部玻璃体牵引(牵引条索常将肉芽肿与后极的视盘或黄斑相连接，约占50%)、后极肉芽肿(25%)和类似眼内炎的玻璃体混浊3种类型[3]。根据典型的眼底表现，再结合血清酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)，抗犬弓蛔虫抗体滴度增加是目前诊断本病的重要依据。

成人眼犬弓蛔虫病与儿童一样，也是单眼发病。

虽目前报道的发病年龄最高为70岁以上，但多数为30～50岁[7,9-11]。除年龄外，成人眼犬弓蛔虫病与儿童有何不同呢？感染来源可能不同。接触犬、猫虽也是成人的高危因素，如英国报道的3例中有2例发病前有宠物接触史。不过位于东亚的韩国与日本，有宠物接触者仅占20%，更多的患者是进食了未煮熟的肉类或生食牛肝引起[7,9]。这可能与地区的饮食习惯有关。我国目前虽尚未有这方面的报道，但同处于东亚，且我国部分地区也有生食的习惯，这应引起我们的警觉。因此对成人而言，不能单单依据无宠物接触史而排除眼犬弓蛔虫病感染的可能，进食未煮熟的肉类是成人的重要高危因素。

1.2 眼底表现 成人因能自己发现，并通过语言表述症状而较早就诊。3种典型眼底表现与儿童无异，但程度上往往较轻。如后极肉芽肿占儿童病变的25%，成人近50%[7]，可能是由于后极病变易致视力改变而较早被发现。后极病变位于黄斑或视盘周围，大小为1/2～4 PD，多数为一个或几个病灶。急性期病变为白色，呈肉芽肿样稍隆起，边界较模糊，周围视网膜水肿，可伴少许出血。后期病变逐渐变平，色素出现且随时间延长而增加，并见玻璃体牵引条索。也有白色、无明显隆起的扁平病灶。急性病变都伴有玻璃体炎症，但从其仍然保留较好的视力(0.4左右)与较清晰的眼底图像，可推断玻璃体炎并不严重，未达到一般眼内炎的程度。周边病变：在视网膜周边部见到白色病灶伴玻璃体混浊或牵引，牵引条索将肉芽肿与后极的视盘或黄斑相连，造成视网膜皱襞或牵引性脱离；或是周边白色雪堤样渗出，类似中间葡萄膜炎。不典型的病变包括视盘炎或视神经视网膜炎，即视盘水肿伴黄斑星形渗出[10，12]。

眼犬弓蛔虫病眼底的另一特征是：幼虫在视网膜内游走，造成炎症部位的迁移。Ahn等[7]将其分为非连续性游走(4.3%)和连续性游走2类(12.9%)。前者是指幼虫向旁游走，使原病变扩大；后者则指远距离游走，如原先在周边的幼虫游走到后极，在后极又产生一新病灶，如恰在黄斑中心凹，可使视力严重受损。Suzuki等[13]用荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)及相干光断层扫描(optical coherence tomography,OCT)记录了幼虫在视网膜内游走的行程。

1.3 影像学表现

1)FFA。早期，病变处弱荧光；后期，病变着色与渗漏。如有视网膜血管炎、视盘炎或黄斑水肿，则有相应的血管渗漏表现。

2)B超。极具诊断价值，除玻璃体混浊外，后极肉芽肿部位有实质隆起，并有玻璃体条索与其相连，以及视网膜脱离等。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)则能更好地显示周边肉芽肿[1]，对诊断有重要意义。

3)OCT。圆形视网膜病灶位于视网膜内层、外层或累及全层[7,13-14]，突出于色素上皮上。病变处视网膜增厚，呈高反射，其后有遮蔽。可有视网膜水肿、囊变及黄斑视网膜脱离。其在视网膜内的位置可与特发性脉络膜新生血管膜鉴别[14]。

2 眼犬弓蛔虫病

2.1 诊断新方法 应与各种可产生局灶性肉芽肿性或非肉芽肿性病变，不论是感染或非感染性的视网膜脉络膜炎症相鉴别。感染性者如结核、梅毒、弓形体视网膜脉络膜炎、真菌性眼内炎及猫抓病等；非感染性者有肉样瘤病、多灶性脉络膜炎、匐行性脉络膜病变等。除依据各自的特有病史及眼底特征进行鉴别诊断外，实验室、影像学检查及眼内液检测也是有力的辅助检查。

血清与眼内液抗体检测：患者感染犬弓蛔虫后，机体产生抗体，用ELISA可在血清中测出。按内脏犬弓蛔虫血清诊断的标准，1∶32属阳性。典型的眼底改变与血清犬弓蛔虫抗体增高是目前诊断眼犬弓蛔虫病的常用方法[15]。不过当眼部感染幼虫数量甚少，血清抗体滴度可能很低甚至阴性。这种情况下，如检测房水或玻璃体液的抗体增高[16-17]说明眼组织对犬弓蛔虫抗原产生了抗体，提示眼内感染由弓蛔虫所致。但如眼内炎症破坏了血-眼屏障，血液中的抗体被动进入眼内而致阳性结果。为纠正这一假象，可利用Goldmann-Witmer 系数法(Goldmann-Witmer coefficient，GWC)，即(房水或玻璃体中犬弓蛔虫特异抗体IgG/血清中IgG特异抗体)/(房水或玻璃体IgG总量/血清IgG总量)的比值。如比值>3，说明是眼组织自身产生抗体而非血液循环而来，因而可进一步认为犬弓蛔虫感染[17]。Despreaux等[11]认为，目前常规使用的ELISA，其敏感度，特别是特异度不高，建议使用Western印迹法。在他的病例中，前房水或玻璃体液采用Western印迹法检测均呈阳性。根据这一结果，给予驱虫剂(albendazole)治疗，部分患者加用局部糖皮质激素(简称激素)，对有玻璃体手术指征的做了玻璃体手术，发现所有病例治疗后炎症均得到控制，视力较术前提高，并且无复发。由此说明，尽管目前诊断眼犬弓蛔虫病主要还是根据临床特征，但对不典型或严重病例，为能确诊并及早治疗，进一步作眼内液抗体检测具有重要的临床意义。

2.2 治疗进展

1)驱虫治疗。过去一直认为驱虫药的效果未能确定，因而未纳入规范治疗中。炎症急性期以内科治疗为主，常用药物为激素，包括局部用药(滴剂、筋膜下或玻璃体内注射)或全身用药(口服)。激素虽能控制玻璃体及前房炎症，但一些患者尤其是儿童，在减用或停用激素后，炎症复发，不得不重新应用或加大激素剂量。长期使用激素的结果是白内障或青光眼的发生，即使后来做了白内障摘除术、抗青光眼手术，视力也已严重受损。有报道[18-19]显示，驱虫药与激素联用能提高视力，减少复发。Despreaux等[11]则是先用驱虫药，再用激素，也发现炎症无复发。Ahn等[7]认为，虽然驱虫药对控制炎症及提高视力的帮助有限，但能减少炎症复发。他们的病例都经过至少1年以上的随访。因此有关驱虫药的使用可供我们参考。

2)玻璃体手术。玻璃体手术已被广泛用于治疗本病的并发症，如黄斑前膜、牵引性或孔源性视网膜脱离及中度或严重的玻璃体混浊等，并取得一定效果[20]。我们能够理解并充分接受玻璃体手术治疗黄斑前膜、牵引性或孔源性视网膜脱离，毕竟手术是去除玻璃体牵引膜及视网膜前膜，使视网膜松解复位，或是去除黄斑表面障碍物提高视力的唯一方法。但对中度或严重的玻璃体混浊是否需要手术处理，则有疑虑。手术会产生并发症，对儿童患者顾虑更多。所以，是否进行手术需要慎重衡量其利弊。对于中度或重度的玻璃体混浊，尤其呈激素依赖性的儿童患者，还是采取玻璃体手术为好。手术可以获取玻璃体标本，玻璃体液中检测到嗜酸性粒细胞有助于诊断。更重要的是检测抗体。在治疗方面，去除玻璃体内抗原与炎性介导物质，可能有利于控制炎症；去除混浊玻璃体，使视力迅速提高，对儿童将减少剥夺性弱视的发生；玻璃体手术还可减少病变复发，从而减少由于长期使用激素而引发的局部并发症如白内障、青光眼，以及全身不良反应如影响儿童的生长发育。再者，目前小口径(23 G，25 G)玻璃体手术的并发症已降至可接受的范围内。

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(本文编辑 诸静英)

Ocular toxocariasis in adults and recent advance in its diagnosis and management

JIANGRui,WANGWen-ji,XUGe-zhi.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

JIANG Rui, Email:2jiang@163.com

Ordinary ocular toxocariasis is believed to be a pediatric eye disease. Recently toxocariasis in adults has been reported increasingly. This article is a literature review in conjunction with the authors′ experience to introduce the characteristics of ocular toxocariasis in adults. In addition to contact with pets, ingesting uncooked meat is another major source of infection in adults. Peripheral, posterior pole granuloma and vitreitis are still the main manifestations in adults but less severe compared with that in children. Therefore, in unilateral cases with peripheral or posterior pole granuloma, or isolate or multiple chorioretinal lesions, accompanied with vitreitis or vitreous traction, regardless it is in children or in adults, ocular toxocariasis should be put into differential diagnosis and aqueous humor analysis should be performed subsequently to detect antibody. Also recent developments are included in the article in immunological diagnosis of intraocular fluid, anti-helminthic drugs application and vitrectomy. These solutions promote the diagnosis accuracy, better control inflammation and improve visual outcome, especially reduce the recurrence of the disease.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2017,17: 7-9)

Toxocariasis; Adult; Aqueous humor, antibody analysis; Anti-helminthic formula; Vitrectomy

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

江睿(Email:2jiang@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.003

2016-10-24)