左心耳封堵术的相关并发症

刘博罕 何昆仑 朱航 王广义



·综述·

左心耳封堵术的相关并发症

刘博罕 何昆仑 朱航 王广义

心房颤动； 左心耳封堵术

心房颤动(atrial fibrillation，AF)作为临床上最常见的心律失常之一，其所致的血栓栓塞现象是对AF患者危害最大的并发症，尤其在大于65岁的老年人群中，有15%～20%的缺血性卒中与其相关[1]。口服抗凝药物(oral anticoagulation，OAC)是CHA2DS2-VASc积分≥1分的非瓣膜性AF患者预防缺血性卒中的经典治疗，但在某些特定人群中，有较高的出血风险[2-3]。约90%的非瓣膜性AF患者血栓位于左心耳[1]，因此左心耳封堵术对于预防AF引起的血栓栓塞有积极作用。目前，在临床上开展的左心耳封堵术包括外科左心耳闭塞术、经皮左心耳封堵术、经胸腔镜/经皮心外左心耳套扎术等。但是相关技术在操作中需要积累手术经验，规范操作流程，明确左心耳解剖特点和变异，否则可能引起严重并发症甚至导致死亡。

1 外科左心耳闭塞术相关并发症

外科左心耳闭塞术的主要术式是经胸直视下切除/结扎左心耳。可能的并发症包括左心耳撕裂、局部出血、术后心包炎、缝合口裂开、术后发热以及缝合口血栓和血栓栓塞等。有报道左心房撕裂发生率为0.7%[4]，其他并发症均报道较少。

外科左心耳闭塞术重要的局限性之一是左心耳不完全闭塞率较高。有关经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)的系统综述表明，左心耳不完全闭塞发生率为10%～80%[4]。外科手术成功率最高的术式是直接切除左心耳，而成功率最低的术式是通过缝合或钳夹的方式进行结扎。在一项纳入5个临床试验共计1400例患者的左心耳切除/结扎的荟萃分析中，对于外科左心耳闭塞术未表现出明确获益。在这5个研究中，1个研究显示外科左心耳闭塞术存在获益，3个研究为中性结果，1个研究显示其甚至会增加患者风险[4]。该术式未能显示出临床获益的一个主要原因在于TEE证实了术后左心耳不完全闭塞率较高。Kanderian等[5]另外一项研究中，137例患者在外科左心耳闭塞术后(8±12)个月应用TEE进行评估。其中52例(38%，52/137)患者行外科切除术，85例(62%,85/137)患者行外科结扎术(73例缝合术，12例钳夹术)。而只有55例(40%，55/137)患者的左心耳完全闭塞，并且完全闭塞的左心耳更常见于外科切除术(73%，38/52)，然后才是外科缝合术(23%，17/73)和外科钳夹术(0)(P<0.001)。在不完全闭塞的左心耳中，有12例患者左心耳封堵失败，28例(41%，28/68)患者发现有左心耳血栓形成，但在经外科切除术的患者中未观察到血栓形成。另一项研究纳入了同时行二尖瓣置换术和左心耳结扎术的患者共50例，TEE发现其中18例(36%，18/50)患者的左心耳不完全闭塞，包括9例(50%，9/18)在左心耳内可见超声自发显影或血栓形成，4例(22%，4/18)出现血栓栓塞事件[6]。由于左心耳不完全闭塞的患者仍持续暴露在血栓栓塞事件的风险下，从而可能引起继发血栓形成和相关临床事件发生[7]。所以，推荐外科左心耳闭塞术后不间断抗凝治疗直到由TEE确认左心耳已完全闭塞。

外科左心耳闭塞术后另一个可能的并发症是体液潴留。由于左心耳也是一个内分泌器官，对于心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide，ANP)可能还有脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)的释放具有重要作用[8-9]。既往报道在迷宫手术后患者出现体液潴留，在利尿剂和多巴胺应用后水肿减轻，考虑可能与迷宫手术后左心房创伤较大，左心房功能明显减低，切除双侧心耳后ANP分泌过度减少有关[10]。

2 经胸腔镜/经皮心外左心耳套扎术的相关并发症

Blackshear等[11]首次报道了对15例AF高危患者应用经胸腔镜/经皮心外左心耳套扎术。在15例患者中，14例成功完成手术，1例患者由于出血转行开胸手术。术者对8例患者进行了左心耳圈套结扎术，对另外7例患者进行了左心耳钳夹术。平均随访(42±14)个月，术后3个月2例患者发生致残性卒中和2例死亡(1例在术后34个月行冠状动脉旁路移植术后死亡，1例死于肝衰竭)，术后55个月1例患者发生致死性卒中。

临床上应用的经胸腔镜/经皮心外左心耳套扎术操作系统种类繁多，各有优劣。Salzberg等[12]报道了34例AF患者应用AtriCure钳夹系统(Cincinnati，OH)的有效性和安全性，尽管围术期死亡率为8.8%，但与器械本身并无相关性；在随访时应用CT扫描观察到所有患者左心耳完全闭塞和器械固定牢靠。AtriClip左心耳闭合装置(Atricure Inc，West Chester，OH)的相关研究结果也已发布。一项纳入7家中心共70例拟行胸骨正中切口的选择性心脏手术患者中应用了该装置。手术成功率为95.7%(67/70)，其中严重不良事件(包括术后出血、心包积液、心脏传导阻滞和充血性心力衰竭)发生率为48.6%(34/70)，但是与器械本身无相关性。在3个月随访时，65例患者中1例死亡。61例患者完成了影像学随访，其中60例(98.4%，60/61)患者的左心耳成功闭塞[13]。

LARIAT装置(SentreHEART，Redwood City，CA)作为目前经心外途径进行左心耳套扎研究最多的装置之一，现在已在欧洲市场通过欧洲合格评定(Conformiteé Européenne，CE)认证，该装置的可行性和安全性研究结果已在小型研究中得到证实[14-15]，但是缺乏随机对照临床试验进一步验证。与其他左心耳套扎装置类似，LARIAT装置的临床广泛应用同样也面临着围术期并发症的挑战，包括出血、需要开胸手术的心脏穿孔、死亡。尽管目前在美国已完成约4000例有关LARIAT装置的手术，但样本最大的安全性报告表明只有来自8家中心的154例患者出现了不良事件[16]。最近，一项基于美国食品药品监督管理局(FDA) MAUDE(Manufacturer and User Facility Device Experience)数据库的临床综述质疑了LARIAT装置在左心耳套扎方面的应用，文中回顾了309例患者的临床使用经验，手术成功率为90.3%，包括1例院内死亡事件，7例因手术本身相关情况需要紧急行心脏外科手术[17]。因此，促使了FDA对该装置的临床使用提出了安全性警告。然而，此篇综述也遭到了其他研究者的质疑，称MAUDE数据库缺乏统一标准，因而限制了有关并发症的准确评估[18]。随后，有关LARIAT装置有效性和安全性的多中心研究结果公布。Price等[16]的多中心、回顾性研究连续纳入8家中心应用LARIAT装置行左心耳套扎的患者共154例。共145例完成了装置释放，术后TEE显示133例(91.7%，133/145)左心耳完全闭合，11例(7.6%，11/145)仍有<5 mm的残余漏，1例(0.7%，1/145)有≥5 mm的残余漏。总共63例进行了TEE随访，其中50例(79.4%，50/63)左心耳完全闭合，9例(14.3%，9/63)存在残余漏<5 mm，4例(6.3%，4/63)存在残余漏≥5 mm。住院期间总共15例(10.3%，15/145)出现了至少一项围术期主要并发症，包括死亡、心肌梗死、卒中、大出血或紧急心脏外科手术；14例(9.7%，14/145)出现了需要输血治疗的大出血；3例(2.1%,3/145)需要紧急心脏外科手术，包括2例因右心室穿孔而继发心脏压塞行外科手术，1例因左心耳穿孔行外科修补术；1例在术后19 d因呼吸衰竭、败血症和继发医源性肺炎而院内死亡；16例(11.0%,16/145)出现了大量心包积液，其中4例同时出现了胸腔积液。所有出现心包积液的患者中考虑4例(25.0%,4/16)继发于左心耳穿孔/撕裂，4例(25.0%,4/16)由心外入径所致，其余患者原因不明。总共134例(87.0%,134/154)在出院后进行了平均112 d的临床随访，3例(2.2%，3/134)出现了院外死亡[包括1例(0.7%，1/134)非心血管源性，2例(1.4%，2/134)心血管源性]，2例(1.4%，2/134)发生卒中 [包括1例(0.7%，1/134)死亡]，3例(2.2%，3/134)出现了心包积液，3例(2.2%，3/134)出现了远期胸腔积液，3例(2.2%，3/134)左房内近左心耳残余部分发现血栓形成，出院时该3例(2.2%，3/134)患者分别行阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗、阿司匹林单药治疗以及未行抗血小板或抗凝药物治疗，经OAC成功治疗后均未发生不良事件。Lakkireddy等[19]的多中心注册研究中，连续纳入18家中心共712例应用LARIAT装置行左心耳套扎的患者，其中682例(95.8%，682/712)成功释放了LARIAT装置;669例(98.1%，669/682)左心耳完全闭合，只有12例(1.8%，12/682)存在微量残余漏(<2 mm)。随访中480例(69%，480/682)患者完成TEE检查，其中31例(6.5%，31/480)存在2～5 mm残余漏，1例(0.2%，1/480)在3个月随访时残余漏>5 mm，在6个月随访时残余漏已减小至<2 mm。术后即刻存在微量残余漏的12例患者中，在随访中观察到6例左心耳已完全闭合，3例尚存在1～3 mm残余漏，3例未行TEE检查。随访中，TEE发现了12例(2.5%，12/480)患者在左心耳残余部分仍有血栓形成，再次启动OAC治疗≥6周后血栓均被溶解。围术期内，只有1例(0.1%，1/712)因心脏穿孔和外科修补术后发生多器官功能衰竭出现围术期相关死亡事件，10例(1.4%，10/712)因心脏穿孔而行外科开胸手术；另外14例(2.0%，14/712)虽然也出现了心脏穿孔但经心包置管和抽液等保守治疗得到好转。2例(0.3%，2/712)患者损伤上腹部，1例(0.1%，1/712)损伤冠状动脉，1例(0.1%，1/712)损伤内乳动脉，1例(0.1%，1/712)出现了心房心室瘘。共34例(4.78%，34/712)患者出现远期并发症，包括需要非甾类抗炎药、秋水仙素或麻醉药治疗>2周的严重心包炎、心包积液和胸腔积液。

心包积液是应用LARIAT装置时最常出现的并发症之一。对于LARIAT装置独有的是，心包积液的产生可能是经心外入径时造成右心室穿孔或应激，也可能是将磁头导丝深入至左心耳时，或者是在左心耳上操作LARIAT圈套器时，亦或是在拉紧圈套器时造成左心耳壁撕裂。由于在手术开始时就可以在心包内放置鞘管，以防LARIAT装置操作时导致严重心包积液，一旦发生可直接从鞘管内抽出心包积血。当然，如果患者在手术开始时临床情况不稳定，可能需要对心包出血处进行紧急外科手术干预。此外，术后怀疑进行性增多的心包积液可能需要进行心包引流。Lakkireddy等[19]研究结果表明，当行心外入径穿刺时用长微穿刺针替换大孔Pajunk穿刺针(PAJUNK®USA Medical Systems)时，微穿刺针法急性并发症(包括需要外科开胸手术的心脏穿孔、无需外科开胸手术的心脏穿孔和需要输血的患者)总发生率显著低于大孔穿刺针法(2.2%比10.1%，P<0.0001)，差异有统计学意义。

常见远期并发症是远期心包积液和严重心包炎，而充分彻底引流是防止亚急性和远期心包积液的重要手段。根据既往外科手术和介入手术的经验，在围术期应用秋水仙素可明显减少心包腔内和胸腔内炎症反应，减少继发心包积液和胸腔积液的产生[20]。在Lakkireddy等[19]的研究中也证实了这一点，心包炎和远期胸腔积液和心包积液常继发于心外入径和左心耳套扎的患者中，712例患者中共有380例(53.3%，380/712)在围术期应用了秋水仙素，共有34例(4.5%，34/712)患者出现远期并发症；而秋水仙素应用组远期并发症的累积发生率(1.58%比8.4%，6/380 比28/332；P<0.01)显著低于未应用组，差异有统计学意义。

术后残余漏也是应用LARIAT装置时最常见的并发症之一，残余漏高发的可能原因包括患者选择或术者经验的问题。尽管LARIAT装置发生术后残余漏的临床结局尚不明确，并且Watchman置入后同样常出现残余漏，但是并未表现出与血栓栓塞事件的相关性[21]。如在心腔内或左心耳残余部分发现有血栓形成，可再次进行OAC治疗直至血栓溶解，而且部分残余漏也可通过经皮介入途径完成治疗[22-23]，但是此方法的安全性和有效性尚未得到证实。

既往研究报道显示，应用LARIAT装置发生并发症的可能性更高，从而有关此装置在左心耳封堵术中的安全性问题引起格外关注[16-17,24]。随着该技术的应用经验不断积累，LARIAT的有效性和安全性得到显著提高[25]。值得注意的是，诸如经皮心内左心耳封堵系统一样，其他新器械和技术在刚开始应用时也并非完美，在减少围术期并发症的过程中必然要遵循学习曲线的客观规律[26-27]。

3 经皮左心耳封堵术的相关并发症

3.1 PLAATO系统

目前，经过临床试验已评价了3种用于人体经皮心内左心耳封堵术的器械，包括PLAATO系统(ev3 Endovascular，Plymouth，MN)、Watchman系统(Boston Scientific，Plymouth，MN)和Amplatzer cardiac plug(ACP)系统(St. Jude，Golden Valley，MN)。虽然PLATTO系统因为围术期并发症和不良事件发生率相对较高的原因不再用于左心耳封堵术，但其作为在2002年报道的第一个临床应用的经皮左心耳封堵系统，有关的临床数据仍为现在器械的临床应用提供有价值的信息[28]。早期的非随机多中心注册研究表明，在111例服用华法林有禁忌证的非瓣膜性AF患者中应用PLATTO系统，置入成功率为97%，但是出现了9例围术期并发症，包括心包积液和穿刺处损伤。在术后6个月的随访中，观察到7例主要不良事件发生，包括卒中、心源性或神经源性死亡、心肌梗死和与手术相关的心脏外科手术[29]。Block等[30]报道了一项纳入了64例患者的5年研究结果。5年内，发生了7例死亡，5例主要卒中和3例次要卒中，1例需要外科手术干预的心脏压塞，1例可疑脑出血和1例心肌梗死。欧洲PLATTO研究[31]结果表明，180例患有非风湿性AF且有华法林禁忌的患者中围术期共发生2例(1.1%)死亡；6例(3.3%)心脏压塞，其中2例需要外科引流；1例器械栓塞，取出后未遗留其他并发症。经导管心内左心耳封堵术较其他方法的优势在于减少了侵入性，但这并不意味着该方法本身不存在任何风险和并发症。虽然早期手术成功率已经很高，并且随着术者经验的积累和相关器械的改进，在某些中心的研究结果中已未见围术期主要不良事件的报道[32]，但是该术式仍然要求术者完成陡峭的学习曲线和具有在左心房或左心耳内轻柔的操作手法。

3.2 Watchman系统

一项纳入66例非风湿性AF患者的研究显示，共58例患者完成了45 d的随访，其中54例(93%，54/58)患者经Watchman系统成功封堵了左心耳。最早置入的第一代系统发生2例器械栓塞，但随后对器械的改良使得此类并发症不再出现；2例发生短暂性脑缺血发作(transient ischemicattack，TIA)；2例发生与器械无关的死亡事件，尸检证实在9个月时封堵系统表面已完全内皮化[33]。PROTECT AF研究[27]是一项前瞻性、多中心、随机非劣性临床试验，比较应用Watchman系统的经皮左心耳封堵术(器械置入组)和慢性调整剂量的华法林(对照组)治疗非瓣膜性AF患者的有效性和安全性。主要安全终点事件包括严重出血或手术相关并发症(器械栓塞、严重心包积液、手术相关卒中)。研究结果显示，器械置入组发生主要安全事件比在对照组中更常见(7.4/100年人比4.4/100年人；RR1.69，95%CI1.01～3.19)，主要包括22例(4.8%)心包积液、4例(0.9%)空气栓塞和3例(0.6%)器械栓塞。而对照组大出血和出血性卒中发生率较器械置入组高(大出血：4.1% 比3.5%；出血性卒中：2.5% 比0.2%)。为进一步探讨PROTECT AF研究中发现的安全性问题与学习曲线的相关性，设计了一项注册研究以明确有关Watchman系统的远期安全性和有效性。Reddy等[34]研究结果中，不仅涵盖了PROTECT AF研究(542例)，而且还包括“Continued Access Protocol”(CAP)注册研究(460例)，两个研究在横向对比后发现术后7 d的手术或器械相关安全事件发生率显著降低，分别为7.7%和3.7%(P=0.007)，并且对比了PROTECT AF研究的前半部分和后半部分以及CAP注册研究，安全事件发生率也显著降低，分别为10.0%、5.5%和3.7%(P=0.006)。术后7 d CAP注册研究严重心包积液发生率(2.2%比5.0%，P=0.019)、手术相关卒中发生率(0.9%比0%，P=0.039)显著低于PROTECT AF研究。随机试验PREVAIL研究[35]也同样证实了PROTECT AF研究的结果。综上所述，随着术者经验的不断积累，应用Watchman左心耳封堵系统的安全性将得到显著提高。

3.3 ACP系统

最早用于左心耳封堵术的Amplatzer系统是Amplatzer间隔封堵器。一项研究对16例应用Amplatzer系统的AF患者进行了评价，除1例患者因器械栓塞而需外科手术干预外，其余患者表现良好，无任何并发症或左心耳源性的血栓栓塞事件。在平均4个月的随访中，所有患者的超声心动图结果均提示器械位置稳定、左心耳完全闭合和未见血栓形成[36]。作为Amplatzer家族中的一员，ACP系统是专门为左心耳封堵设计而成。一项回顾性注册研究公布了应用ACP系统的经验，并且评价了AF患者中ACP系统置入术的可行性和术后24 h的安全性。纳入的143例患者中137例拟行左心耳封堵术，其中132例(96.3%，132/137)成功完成手术。3例出现了缺血性卒中，2例出现了器械栓塞(均通过经皮方式取出)，5例临床上出现了严重心包积液[37]。Lam等[38]公布了亚太地区最早应用ACP系统的经验，20例患者中19例(95%)成功封堵左心耳，并发症包括导管相关血栓、冠状动脉空气栓塞和TEE介导的食管损伤。De Backer等[39]研究共纳入了42例AF患者，其中41例(97.6%)成功完成了手术。围术期主要并发症包括1例术后即刻胃肠道大出血，次要并发症包括1例穿刺点相关的小出血和1例经保守治疗的少量心包积液。

左心耳封堵术作为OAC禁忌证或有出血高风险患者的替代治疗方法，已在临床上得到了充分证明。其中，经皮左心耳封堵术因其操作相对简单，围术期并发症相对较少，入路创口较小，术后恢复较快等诸多优势，在临床上受到了格外关注。并且，随着术者经验的不断积累，经皮左心耳封堵术围术期并发症将会不断减少；尽管围术期的管理需要一定病例数量的积累，但随着经皮左心耳封堵术在国内众多中心的广泛开展，这一问题将会迎刃而解。目前，已公布的大规模临床研究证据中，随访时间最长的队列研究也仅为4年，相信随着以后更为长期的临床研究结果的公布，将会进一步证实其有效性和安全性，希望左心耳封堵术可以为我国广大AF患者带来长期获益。

[1] 马长生，霍勇，方唯一. 介入心脏病学. 2版. 北京：人民卫生出版社，2012:789-921.

[2] Glader EL, Sjölander M, Eriksson M,et al. Persistent use of secondary prevention drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke. Stroke, 2010,41(2):397-401.

[3] Landmesser U, Holmes Jr DR. Left atrial appendage closure: a percutaneous transcatheter approach for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J,2012,33(6):698-704.

[4] Dawson AG, Asopa S, Dunning J. Should patients undergoing cardiac surgery with atrial fibrillation have left atrial appendage exclusion? Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010,10(2):306-311.

[5] Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB, et al. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol,2008,52(11):924-929.

[6] Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM, et al. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiograhic study. J Am Coll Cardiol，2000，36(2):468-471.

[7] Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB,et al. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol,2008, 52(11):924-929.

[8] Rodeheffer RJ, Naruse M, Atkinson JB, et al. Molecular forms of atrial natriuretic factor in normal and failing human myocardium. Circulation,1993,88(2):364-371.

[9] Inoue S, Murakami Y, Sano K, et al. Atrium as a source of brain natriuretic polypeptide in patients with atrial fibrillation. J Card Fail,2000,6(2):92-96.

[10] Crystal E, Lamy A, Connolly SJ, et al. Left Atrial Appendage Occlusion Study(LAAOS):a randomized clinical trial of left atrial appendage occlusion during routine coronary artery bypass graft surgery for long-term stroke prevention. Am Heart J, 2003,145(1):174-178.

[11] Blackshear JL, Johnson WD, Odell JA, et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol,2003,42(7):1249-1252.

[12] Salzberg SP, Plass A, Emmert MY, et al. Left atrial appendage clip occlusion: early clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010,139(5):1269-1274.

[13] Ailawadi G, Gerdisch MW, Harvey RL, et al. Exclusion of the left atrial appendage with a novel device: early results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg,2011,142(5):1002-1009.

[14] Bartus K, Han FT, Bednarek J, et al. Percutaneous left atrial appendage suture ligation using the LARIAT device in patients with atrial fibrillation: initialclinical experience. J Am Coll Cardiol, 2013,62(2):108-118.

[15] Gafoor S, Franke J, Bertog S, et al. Left atrial appendage occlusion in octogenarian: short-term and 1-year follow-up. Catheter Cardiovasc Interv,2014,83(5):805-810.

[16] Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. Early safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage suture ligation: results from the U.S. trans- catheter LAA ligation consortium. J Am Coll Cardiol,2014,64(6):565-572.

[17] Chatterjee S, Herrmann HC, Wilensky RL, et al. Safety and procedural success of left atrial appendage exclusion with the Lariat device: a systematic review of published reports and analytic review of the FDA MAUDE database. JAMA Intern Med，2015,175(7):1104-1109.

[18] Nagaraj H, Wilber D, Lakkireddy DR. The lariat for left atrial appendage closure: rehash of known literature or a true analysis? JAMA Inter Med,2015,175(11): 1867-1868.

[19] Lakkireddy D, Afzal MR, Lee RJ, et al. Short and long-term outcomes of percutaneous left atrial appendage suture ligation: Results from a US multicenter evaluation. Heart Rhythm,2016,13(5):1030-1036.

[20] Imazio M, Brucato A, Rovere ME, et al. Colchicine prevents early postoperative pericardial and pleural effusions. Am Heart J, 2011,162(3):527-532.

[21] Viles-Gonzalez JF, Kar S, Douglas P, et al. The clinical impact of incomplete left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with atrial fibrillation: a PROTECT AF (percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation)substudy. J Am Coll Cardiol,2012,59(10):923-929.

[22] Mosley WJ 2nd, Smith MR, Price MJ. Percutaneous management of late leak after lariat transcatheter ligation of the left atrial appendage in patients with atrial fibrillation at high risk for stroke. Catheter Cardiovasc Interv,2014,83(4):664-669.

[23] Yeow WL, Matsumoto T, Kar S. Successful closure of residual leak following LARIAT procedure in a patient with high risk of stroke and hemorrhage. Catheter Cardiovasc Interv,2014, 83(4):661-663.

[24] Miller MA, Gangireddy SR, Doshi SK, et al. Multicenter study on acute and long-term safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage closure using an epicardial suture snaring device. Heart Rhythm，2014,11(11):1853-1859.

[25] Rasekh A, Kar S, Nagaraj H, et al. Differences in experience with a new delivery device for LAA ligation among various U.S. centers. J Am Coll Cardiol,2015,65(4):404-405.

[26] Healey JS, Crystal E, Lamy A, et al. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J,2005,150(2):288-293.

[27] Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomized non-inferiority trial. Lancet, 2009, 374 (9689): 534-542.

[28] Sievert H, Lesh MD, Trepels T, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with atrial fibrillation: early clinical experience. Circulation, 2002,105(16):1887-1889.

[29] Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system)to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: results from the international multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol, 2005,46(1):9-14.

[30] Block PC, Burstein S, Casale PN, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion)Study. JACC Cardiovasc Interv, 2009,2(7):594-600.

[31] Bayard YL, Omran H, Neuzil P, et al. PLAATO (percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion)for prevention of cardioembolic stroke in non-anticoagulation eligible atrial fibrillation patients: results from the European PLAATO study. EuroIntervention, 2010,6(2):220-226.

[32] Shetty RK, Chandra GS, Agarwal S, et al. Percutaneous left atrial appendage closure in AF using Amplatzer Cardiac Plug: First single center experience from India. Indian Heart J, 2015,67 Suppl 2:S35-S39.

[33] Sick PB, Schuler G, Hauptmann KE, et al. Initial worldwide experience with the WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2007,49(13):1490-1495.

[34] Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF)clinical trial and the continued access registry. Circulation, 2011,123(4):417-424.

[35] Belgaid DR, Khan Z, Zaidi M,et al. Prospective randomized evaluation of the watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: The PREVAIL trial. Int J Cardiol,2016,219:177-179.

[36] Meier B, Palacios I, Windecker S, et al. Transcatheter left atrial appendage occlusion with Amplatzer devices to obviate anticoagulation in patients with atrial fibrillation. Catheter Cardiovasc Interv,2003,60(3):417-422.

[37] Park JW, Bethencourt A, Sievert H, et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv,2011,77(5):700-706.

[38] Lam YY, Yip GW, Yu CM, et al. Left atrial appendage closure with AMPLATZER cardiac plug for stroke prevention in atrial fibrillation: initial Asia-Pacific experience. Catheter Cardiovasc Interv,2012,79(5):794-800.

[39] De Backer O, Loupis AM, Ihlemann N, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention. Dan Med J,2014,61(8):A4879.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.007

100039 北京，中国人民解放军总医院心血管内科

R541.75

2016-12-07)