DRG改革需明确顶层设计

国务院近期印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出到2020年改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。当前，有关医保支付方式的改革和试点在各地展开，其中尤其以按疾病诊断相关分组付费（D R G）为业界所关注。D R G收付费，即根据住院病人的临床及资源消耗相似性分成一定数量的疾病组，并以组为单位制定医药费用标准收付费。

6月2日，国家卫生计生委在广东省深圳市启动按疾病诊断相关分组（D RG）收付费改革试点，范围涉及广东深圳的9家医疗机构、新疆维吾尔自治区克拉玛依的4家医疗机构以及福建三明的21家医疗机构；6月29日，陕西榆林宣布D RG支付方式在该市正式运行。沈阳市在控费方面取得了较好的效果，昆明市则因为“D RG太高大上”选择退出。

D R G的发展遇到以下问题：首先是简写名称不统一。有的表述为D R G，有的用D R G s。专家表示，D R G专指该种支付方式，而D R G s则反映归类后病组的数量，因此在简称时以D R G为宜。同时，D R G还存在版本差异。由于我国对D R G缺乏顶层设计和制度安排，在北京有“北京版”；云南禄丰实施简化的“农村版D R G”；国家卫生计生委推行“C-D R G版”。除国外的研究经验和标准外，国内找不到参照对象，往往各搞一套，或直接引用国外标准，引起潜在资源浪费和“水土不服”。

专家指出，D R G核心是把病人分类，关键是分组器的设计和使用，按照病人年龄、疾病类别等标准设置相关诊断组，并以此为依据付费。在国内实施的不同版本D R G，编码、标准等规范不统一，影响各地经验的进一步推广；同时，D R G对信息系统建设的要求较高，前期软硬件资金投入较大。随着基本医保统筹范围扩大，为便于医保管理，从县（市、区）统筹升级到市级、省级统筹，要实行全国统一的规范。这就意味着前期实践地区可能要推倒重来。应加大对各地试点的比较研究，尽早在全国层面明确顶层设计和制度框架，有利于当前观望地区开展试点。

国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室副主任于丽华表示，临床数据尤其是病案首页的规范化是最大的技术瓶颈。监测数据显示，国内疾病诊断名称、医疗服务项目等计数上存在巨大差异。试点工作要制定统一编码规则；从医院间做起，过渡到城市间，再到全省形成统一标准。

此外，当前国内一些地区的改革未涉及患者支付端的改革。“医保管理部门按照D RG向医疗机构付费，医疗机构按项目向患者收费的情况，就难以真正规范医疗行为、减轻患者负担。”国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠说。