医改避免出现“改革洼地”

文／陈秋霖

按照《2017年政府工作报告》和《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》有关要求，9月30日前，全面推开公立医院综合改革。

当前，我国改革新形势的一个重要特点，就是从“改革”提升到了“全面深化改革”。我国医改也在逐渐走向全面改革。同时，党中央再次强调了我国40年改革开放所取得的重要方法经验——试点改革。今年5月，习近平总书记在主持召开中央全面深化改革领导小组第三十五次会议时强调，抓好试点对改革全局意义重大。要认真谋划深入抓好各项改革试点，坚持解放思想、实事求是，鼓励探索、大胆实践，敢想敢干、敢闯敢试，多出可复制可推广的经验做法，带动面上改革。

试点改革是重要任务，更是重要的改革方法，目的是探索改革路径和实践形式，为推广改革方法提供参考和做法。但试点改革有很多学问：是从内容的角度对部分内容试点改革，还是从区域的角度在局部地区试点改革，这是重要的选择问题。

从内容试点的角度来说，如果是序贯改革，可以依次开展，解决一个问题后再解决另一个问题，那么内容试点改革比较容易成功；如果是系统性改革，即改革的多项内容相互影响，甚至互为因果，采取内容试点的方法只进行部分领域的改革，很可能未改革领域会将改革效应对冲掉。从区域试点的角度来说，试点地区改革中利益的调整是否帕累托改进和改革要素是否可流动，对于改革能否成功影响很大。对于帕累托改进改革，试点的成功率相对较高，如果要素的流动性较弱，则其复制性也较强；反之则其复制性可能较差。对于非帕累托改进改革，在要素流动性强的情况下，可能会出现利益受损的改革要素用脚投票，产生“改革洼地”现象，使试点成效受损，导致对改革成效和方向的误判。

当前，很多改革都是非帕累托改进的，随着市场的开放，要素的流动性也在加强，因此地区试点往往会出现“改革洼地”现象。比如一些试点地区，医改后使得部分医药企业和医生受损，就出现了利益受损的医药企业和医生撤出和离开当地市场，使得先行试点改革的地区反而成为优质资源流失的“改革洼地”。因此，如果是地区改革，而且改革要素流动性很强，一定要注意避免这种现象的发生。

试点改革还要注意区域试点推广的政治经济学。对于产出周期较短、结果考核较易的改革，其考核内容也相对单一，各地竞争的结果是竞相效仿，方向路径趋同，结果也趋同，如经济领域的很多改革。但如果改革的产出周期长，一般只能考核过程，考核内容也较多元，则各地相互竞争的结果往往不是相互学习，而是求异去同，即使试点成功，也不易推广，因为模仿会让亮过的亮点不亮了。医改等民生领域的很多改革便是如此。这也是医改试点中的很多经验不易推广的原因之一。

因此，为了避免改革对冲效应和“改革洼地”现象，就需要全面推进系统医改。在此过程中，公立医院综合改革是核心环节，其关键和难点是人的改革，即人才培养和人事薪酬改革。对于人的改革，要考虑个体的价值，更要考虑系统的后果。比如推动医师多点执业，甚至允许不需要经原单位同意，对医生个体价值发挥是有利的，但这是否干涉了医院人事管理权，是否和医院法人治理相冲突，是否会影响原单位对医生培养投入的动力，以致影响医疗队伍整体素质呢？

总之，如何防止试点改革中出现“对冲效应”和“改革洼地”现象，避免因为“对冲效应”和“改革洼地”现象导致误判改革成效和方向，中央全面深化改革领导小组给出了答案，即要及时评估、及时推广，按照医疗卫生发展规律的内部逻辑全面推进系统改革。